Tratamentul conservator. Tratamentul conservator pentru hiperparatiroidism are două aspecte. Cu hipercalcemie severă și simptomatică, nivelul calciului trebuie redus (măsurile sunt descrise mai jos în secțiunea generală dedicată tratamentului conservator pentru hipercalcemia de orice origine). La majoritatea pacienților cu hiperparatiroidism, hipercalcemia este asimptomatică și, de obicei, nu este dificil să o elimini. Deja, hidratarea simplă ar trebui să fie suficientă pentru scăderea concentrației de calciu sub 11,5 mg / 100 ml (115 mg / l). Anterior, au existat unele dezacorduri cu privire la oportunitatea tratamentului cronic pentru hipercalcemia cauzată de hiperparatiroidismul, aportul de fosfat oral. Deși la majoritatea pacienților fosfatul reduce concentrația de calciu, acest lucru este însoțit de o creștere a nivelului de ipH în sânge. Dacă nivelul ridicat de PTH în aceste cazuri determină dacă există vreun leziuni ale organelor este neclar. Încercările sistematice de evaluare a efectelor tratamentului conservator specific în hipercalcemie nu au fost întreprinse.
De obicei, medicul ridică problema necesității unei intervenții chirurgicale la un anumit pacient. Dacă această problemă este rezolvată negativ, pacientul este pur și simplu observat fără a aplica un tratament specific, dar verifică periodic starea sistemului osos și a rinichilor pentru a vă asigura că nu există daune ascunse. Atunci când există semne sau simptome concomitente, poate fi recomandată o intervenție chirurgicală.
In unele centre au studiat cursul natural al bolii, cu toate acestea, a fost efectuat studii clinice mari randomizate prospective in clinica. Am urmarit mai multe sute de pacienti pentru a decide dacă să recurgă la o intervenție chirurgicală și periculoase să fie limitată la simpla observare. preocupări majore au fost asociate cu o scadere progresiva a densitatii osoase, care este deosebit de important pentru femeile care au fost deja varsta hiperparatiroidismul si pierderea de masa osoasa dependente de estrogen. Pericolul este ca astfel de pacienți, chiar și în absența simptomelor de exces PTH poate determina un anumit grad de osteopenie, accelerarea apariției osteoporozei simptomatice. În acest sens, nimic nu se poate concluziona, în plus, că la unii pacienți care au metode non-invazive ale densității osoase a fost masurata, nu a existat nici o dovada de pierdere semnificativă osoasă. Cu toate acestea, alți pacienți au prezentat o pierdere progresivă a acesteia. Spargerea capabilitate disponibile metode neinvazive pentru determinarea densitatii osoase este de 1-2%, iar în cazul în care osteopenia progresiv devine semnificativ (de exemplu, pierderea de 10% din masa scheletale), majoritatea medicilor recomanda o intervenție chirurgicală pentru a preveni pierderea in continuare osoase. Astfel de decizii sunt destul de arbitrare, deoarece pierderea masei osoase, în special la vârstnici, nu pot fi asociate cu hiperparatiroidism și recuperarea euparatireoza la un pacient care nu se poate opri. Nu există nici o garanție că paratiroidectomiei opri progresia osteopenie, dar nu există nici o încredere în faptul că, cu excepția pacienților vârstnici, conservarea hiperparatiroidism nu crește riscul de accelerare a patologiei osoase.
Nu există indicatori care să contribuie la prezicerea progresului osteopeniei sau la menținerea stabilității masei osoase. Prin urmare, dacă pacientul refuză intervenția chirurgicală imediată, este necesar să se determine în mod sistematic greutatea țesutului osos la intervale de 6-12 luni. Funcția rinichilor în absența pietrelor și a infecției persistă de regulă.
Hiperplazia pune întrebări și mai dificile înainte de tratamentul chirurgical. Dacă se confirmă diagnosticul de hiperplazie, este necesar să se examineze toate glandele paratiroidiene. De regulă, se recomandă îndepărtarea completă a celor trei glande și rezecția parțială a celei de-a patra. O atenție deosebită trebuie acordată menținerii unei cantități suficiente de sânge a glandei rămase. Unii chirurgi transplantează o parte din țesutul îndepărtat și sfărâmat în mușchii antebratului, pentru a exclude consecințele malnutriției târzii a țesutului paratiroidian rămas în regiunea gâtului. Dacă este detectat un cancer al glandei paratiroide, trebuie efectuată o rezecție largă a țesuturilor. Este necesar să se păstreze cu grijă integritatea capsulei, astfel încât să nu provoace diseminarea locală a tumorii.
În absența patologiei în glande situate în locul obișnuit, este necesară continuarea examinării țesuturilor cervicale. Cazuri documentate privind existența a cinci sau șase glande paratiroide, precum și localizarea neobișnuită a adenoamelor. Au fost propuse diferite metode de localizare preoperatorie a țesutului paratiroidian anormal. utilizat anterior o angiografie selectiva intra-arterial sau cateterizare tiroidian selectiva a plexului venos și zonele înconjurătoare cu testul radioimunologic nivelelor de PTH în probele de sânge obținute. Adesea, aceste metode au avut succes, dar se întâmplă mai rar decât în cazurile în care un chirurg experimentat este deja la prima operație ar putea detecta modificări ale țesutului și, prin urmare, nu justifică severitatea și complicațiile procedurilor relevante. Apoi, au fost propuse tehnici non-invazive, in special ecografie, tomografie computerizată gât și mediastin, scanare diferențială cu introducerea simultană a technețiu radioactiv și taliu și angiografia digitală intraarterială. Toate aceste metode, cu posibila excepție de ultrasunete, ar trebui să fie utilizate numai atunci când prima examinare a glandelor paratiroide este nereușită.
Potrivit rapoartelor, ultrasunete poate detecta țesutul paratiroidian modificat în 60-70% din cazuri, dar este cel mai eficient atunci când procesul de boala este localizată în apropierea glandei tiroide, și este mai puțin fiabile în localizarea sa în mediastinul anterior. Această tehnică poate ajuta chirurgul chiar și în prima operație, direcționând bisturiul spre partea laterală a gâtului unde este localizată glanda modificată. Tomografia computerizată este la fel de eficientă și superioară ultrasunetelor aplicate schimbărilor mediastinului anterior. Cu toate acestea, în acest caz, sunt posibile rezultate fals pozitive. Înainte de a re-examinare a glandelor paratiroide CT uneori combinate cu biopsie ac și radioimunotestare de PTH în țesut fluid aspirat. imagini obținute folosind tiroidă scădere technețiu din imagine si tiroida si glandele paratiroide, obținute folosind taliu radioactiv, a făcut posibilă localizarea procesului de aproximativ 50% dintre pacienții care au fost la reoperation.
Ar trebui făcute mai multe generalizări. Deja în timpul primei operații poate detecta și elimina o singură glandei paratiroide modificată, iar succesul depinde de experienta chirurgului (mai mult de 90% în mâinile unui chirurg specialist). Metodele de localizare preoperatorie trebuie utilizate numai în cazurile de defectare a primei operații. Cu indicații de operare repetate la ecografie, tomografie computerizata de scanare, și taliu, technețiu este cazul, se pare că se combină cu degetul angiografia selectivă în centre clinice specializate în aceste tehnici. Într-unul din aceste centre au o experiență de îndepărtare a adenoamelor mediastinale angiografice, și a raportat o vindecare pe termen lung prin embolizare selectivă sau încetini introducerea unui exces de agent de contrast, în final arterelor care alimentează paratiroidă tumorii. Aceste abordări, combinate cu determinarea continuă a nivelului de AMP ciclic în urină ca marker proceduri pot completa metodele de feedback de succes pentru tratarea pacientilor in care prima operațiune na avut succes.
După o operație reușită, nivelul seric al calciului scade deja în primele 24 de ore. De obicei, în 2-3 zile, până când restul glandelor paratiroide își restabilește activitatea, acesta se află la limita inferioară a normei. În prezența osterei chistice sau a afectării glandelor paratiroide normale în timpul intervenției chirurgicale, hipocalcemia postoperatorie severă este posibilă.
De regulă, pacienții cu funcție renală bună și tractului gastro-intestinal, în care nu există nici un simptom de boală osoasă, și un deficit semnificativ de minerale osoase, aproape nu se simt efectele hipocalcemie postoperatorie. Gradul acesteia din urmă depinde de natura operațiunii. Dacă ați făcut o biopsie a glandelor, hipocalcemie poate fi mai lung și pot provoca simptome tranzitorii. Simptomele de hipocalcemie sunt mult mai probabil să apară după o intervenție chirurgicală repetată atunci când o primă operație nereușită poate fi îndepărtată și țesutul paratiroidian sănătos atunci când încearcă să găsească lipsă palparea adenom și / sau biopsia glandei normală rămasă realizată suficient de dur. La pacienții cu absorbție hiperparatiroidism calciului în intestine este întărită, deoarece din cauza excesului de hormon paratiroidian au niveluri ridicate de 1,25 (OH) 2 D. După o operație de succes, manifestată hipocalcemie, pacienții pot fi transferate la o dieta bogata in suplimente de calciu și de calciu le atribuie. În ciuda prezenței hipocalcemie ușoară, majoritatea pacienților nu necesită tratament parenteral și nu fac plângeri serioase. Dacă nivelul de calciu scade sub 8 mg / 100 ml (80 mg / l), în special cu privire la conținutul de fosfat mai mare ar trebui să se gândească la posibilitatea de hipoparatiroidismul mai grele. Avem nevoie pentru a verifica nivelul de magneziu, ca hipomagneziemie încalcă secreția PTH și determină o hipoparatiroidismul relativă. Atunci când simptomele de hipocalcemie, cum ar fi tulburarea de anxietate generalizata si simptome pozitive si Chvostek Tissaurd pe fondul concentrației stabile de calciu mai mică de 8 mg / 100 ml (80 mg / l), este oportun să se recurgă la administrarea parenterală de cantități mici de calciu. Pentru terapia parenterală utilizând soluții de clorură de calciu sau gluconat într-o concentrație de 1 mg / ml 5% dextroză în apă. Viteza și durata terapiei intravenoase determinata de severitatea simptomelor si modificari ale nivelului de calciu seric. Pentru a elimina simptomele de obicei, rata suficient de perfuzare de 0,5-2 mg / kg în 1 oră sau 30-100 ml / h o soluție care conține 1 mg / ml. Tratamentul parenteral este necesar, de regulă, doar câteva zile. Daca simptomele cresc sau dacă nevoia pentru administrare parenterală de calciu este depozitată mai mult de 2-3 zile, este necesar să se înceapă tratamentul de substituție cu vitamina D și / sau de calciu atribui oral la o doză de 2-4 grame pe zi (a se vedea., Dedicat tratamentului secțiunii hipocalcemie). O mai bună utilizare a calcitriolului (în doze de 0,5-1 g pe zi), deoarece aceasta va începe și va înceta să funcționeze decât vitamina D (cm. mai jos). creșterea acută a nivelului de calciu din sânge la pacienții care au primit vitamina D timp de câteva luni, indică funcția de normalizare a glandelor paratiroide.
Cursul postoperator poate fi complicat de deficitul de magneziu. Ultima încalcă secreției de PTH și, prin urmare, hipomagnezemia trebuie eliminate, de fiecare dată când este detectată. În cazul utilizării orale, clorura de magneziu este eficientă, dar acest compus nu este peste tot. Prin urmare, terapia parenterală este de obicei utilizată. În lichidul extracelular prezent doar o parte din cantitatea totală de magneziu conținută în organism, dar ultimul eșec manifestă hipomagneziemie. Deoarece, în concentrații mai mici de 4 meq / l magneziu, nu are nici un efect inhibitor asupra funcțiilor sistemului nervos central și periferic (nivel normal de magneziu este de 1,5-2 meq / l), administrarea acestuia parenteral poate fi realizată rapid. In cazurile de doze severe hipomagnezemia magneziu total poate ajunge la 1-2 meq / kg greutate corporală, dar suficient de frecvent pentru doar 25-30 mval. Magneziul administrat fie intravenos, timp de 8-12 ore, sau intramuscular, în doze divizate (sulfat de magneziu USP).
Litiu terapie. Litiu, utilizat în doze uzuale pentru o perioadă lungă de timp pentru a trata cu ciclotomie și alte afecțiuni mintale, cauzează hipercalcemie la aproximativ 10% dintre pacienți. Aparent, acest efect este mediat de glandele paratiroide. În unele cazuri, nivelul PTH a fost îmbunătățit; rapoartele privind conținutul de metaboliți ai vitaminei D și AMP ciclic în urină lipsesc. Hipercalcemia apare ca urmare a terapiei prelungite cu litiu continuu. Ea dispare la anulare și apare odată cu reluarea aportului de litiu, totuși, la examinarea pacienților, se găsește adenomul glandei paratiroidiene. În publicațiile disponibile, imaginea histologică a glandelor paratiroide neafectate nu este descrisă.
Hipercalcemie hipocalciurică familială. Familie hipercalcemie gipokaltsiuricheskaya (CHS, hipercalcemie benigne familiale) este moștenită ca o trăsătură autozomal dominantă. Aceasta boala este important să se știe, pentru că pacienții dezvăluie de multe ori hipercalcemie asimptomatice, iar o intervenție chirurgicală la nivelul glandelor paratiroide la ele, în orice caz, nu apare deoarece aceasta nu conduce la un leac. Prin urmare, este necesar să se facă distincția între acești pacienți și persoanele cu hiperparatiroidism primar.
Majoritatea pacienților sunt identificați în timpul screening-ului familial după ce un membru al familiei este diagnosticat. Din păcate, primul pacient este adesea supus unei operații care nu duce la eliminarea hipercalcemiei. În operație, este detectată hiperplazia moderată a tuturor glandelor paratiroide. In nici unul din cazuri, după o intervenție chirurgicală hipercalcemia nu a fost eliminată, cu excepția cazului în care pacientul nu eliminat în mod eronat toate glandei paratiroide, consigning-l la hipoparatiroidism, care este rezultatul nedorit. reabsorbia ridicat de calciu în rinichi și hipersecreție recurență rapidă a hormonului paratiroidian (dacă au rămas, deși orice țesut al glandelor paratiroide) apar pe un fond de deplasare a relațiilor dintre concentrațiile de calciu sau o încălcare a mecanismelor senzoriale în membranele celulare ale epiteliului glandelor paratiroide și tubii renali extracelular și intracelular. Natura acestei tulburări și metodele de terapie pe termen lung a pacienților rămân neclar. Având în vedere absența simptomelor, în nici un caz nu trebuie să vă recomandați intervenția chirurgicală; De asemenea, nu trebuie utilizat pentru a reduce nivelurile de calciu în moduri conservative.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: