VI KULAKOV, V.P. SMNETNIK, N.D. FANCHENKO, L.A. MARCHENKO, G.E. CHERNUKH, N.I. LUPII
Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie si Perinatologie (dir.- Acad. RAMS VI Kulakov), RAMS, Moscova În ciuda numărului mare de studii fundamentale în ceea ce privește problemele de gistiopatogeneza endometrioza, clinicienii încă mai trebuie să aleagă metoda adecvată de tratament a acestei stări patologice prost înțeleasă de reproducere sistem.
În prezent, toate țările dezvoltate au adoptat trei etape de tratament patogenic al endometriozei genitale externe cu utilizarea consecventă a tehnicilor chirurgicale și medicale [2]. Majoritatea pacientilor mentinut sensibilitate heterotopii endometrioide influentelor hormonale, deci inhibarea cea mai promițătoare a activității sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian și inducerea unor modificări atrofice în țesuturile heterotopii endometrioide. Un efect similar poate da diferiți agenți hormonali, începând cu cel mai studiat atât cu privire la mecanismul de acțiune și modalitățile terapeutice putative (medicamente combinate estrogen-progestin gestagene danoval) la noul grup de preparate - agonist al hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) [ 1].
Selectarea grupului de medicamente este determinat de avantajele lor, deosebit de eficace împotriva endometrioza ca tratament cu manifestări subiective sau obiective, precum și în ceea ce privește aparitia recidivelor medie, tolerabilitatea și absența efectelor secundare [4].
Utilizarea agoniștilor GnRH poate fi considerată o nouă eră în tratamentul endometriozei. GnRH - decapeptidă secretat de hipotalamus într-un mod pulsatoriu, ajunge la punctul de mijloc pe vasele portal hipofizar, se leagă la receptorii specifici gonadotrofina stimulează sinteza și eliberarea de gonadotropine, care, la rândul său, contribuie la steroidogeneza ovariană [6].
După cum se știe, selectarea pulsatil GnRH sprijină producția de gonadotropine, administrarea cronică a GnRH în sensibilitate redusă a celulelor receptorilor GnRH hipofizari anterioare, determinând o reducere a eliberării de gonadotropină urmat hypoestrogenism. Hypoestrogenism condiție reversibilă (pseudomenopausal) se realizează fie prin administrarea continuă de GnRH timp de 2-6 săptămâni, sau administrarea formulărilor pentru depozitare [3].
În forma sa naturală, GnRH este hidrolizat rapid și excretat prin rinichi. În legătură cu aceasta, s-au sintetizat agoniști GnRH, ceea ce a crescut eficacitatea clinică a preparatului de 40-200 ori comparativ cu decapeptida naturală.
Cel mai probabil, mecanismul de acțiune al agoniștilor GnRH asupra funcției ovariene este de a suprima secreția de gonadotrofine, slăbind astfel steroidogeneză în ovare și apariția „gonadectomy reversibil“. De asemenea, este posibil ca efectul inhibitor direct al agoniste asupra ovarelor și a reduce sensibilitatea lor la gonadotropine. Având în vedere mecanismul de acțiune al medicamentului, devine clar că suprimarea funcției ovariene este reversibilă. În consecință, debutul sarcinii este posibil imediat după terminarea tratamentului [4].
Fig.1. Nivelurile de LH și FSH în terapia cu depozit de zoladexom.
Scopul studiului a fost evaluarea eficacității și siguranța utilizării Zoladex depot, precum și clarificarea reacției sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian la administrarea medicamentului la pacientii cu endometrioza genitale externe.
Materiale și metode de investigare
Zona de depresie Zoladex conținând 3,6 mg goserelin a fost utilizată la 15 pacienți cu vârsta de reproducere (vârsta medie 29,5 ± 0,63 ani) cu endometrioză genitală externă. Toți pacienții examinați au avut un ciclu menstrual regulat (durată medie 29,4 ± 0,2 zile). La majoritatea pacienților, menstruația era normală, durata medie a acestora era de 6,5 ± 0,1 zile și doar 3 (20%) pacienți aveau menoragie. 13 pacienți (89,69%) au avut infertilitate primară sau secundară.
Toți pacienții au prezentat plângeri specifice privind endometrioza dismenoreei, dispareuniei și durerii pelvine fie în a doua jumătate a ciclului, fie pe parcursul întregului ciclu.
Simptomele pelvine subiective au fost evaluate pe o scară de 3 puncte, în funcție de gravitatea lor. Suma scorurilor fiecărui simptom a fost indicele total al simptomelor pelvine subiective. Indicele mediu al simptomelor pelvine subiective la pacienții examinați de noi este de 4,9 ± 0,1 puncte. O scală de 3 puncte a fost de asemenea utilizată pentru a evalua starea obiectivă a organelor pelvine, care a luat în considerare boala, mobilitatea și prezența sigiliilor în organele pelvine. Indicele total al simptomelor pelvine obiective a fost de 3,5 ± 0,05 puncte.
Pentru a clarifica diagnosticul, toți pacienții au fost supuși laparoscopiei diagnostice. Prevalența endometrioza si adeziunile evaluate pe clasificarea americană Fertility Society revizuite pe baza de numărare și determinarea mărimii implanturilor endometriale și a incidenței de adeziuni, exprimat în puncte.
La studiu au fost incluși patru pacienți cu endometrioză de grad I (26,7%) și 11 pacienți (73,3%) cu endometrioză de gradul II care nu aveau indicații pentru tratamentul chirurgical. Diagnosticul endometriozei în toate cazurile a fost confirmat prin examinarea histologică a biopsiilor țesutului peritoneal sau a ovarelor cu heterotopie endometrioidă.
Zoladex depot într-un aplicator steril a fost injectat sub piele a peretelui abdominal anterior din ziua a 2-4a a ciclului la un interval de 4 săptămâni timp de 6 luni. Au fost efectuate în total 90 de injecții depuse de medicament.
Înainte de începerea tratamentului, la fiecare 4 săptămâni, simptomele au fost înregistrate pe fundalul tratamentului, sa efectuat un examen vaginal pentru o evaluare subiectivă și obiectivă a eficacității terapiei și a efectelor secundare ale medicamentului.
Pentru 24 de săptămâni, cu un interval de 4 săptămâni, sa efectuat o examinare hormonală pentru a determina conținutul de LH, FSH, E2 în plasma sanguină.
Pentru a obiectifica eficacitatea tratamentului cu Zoladex imediat după terminarea tratamentului (în săptămâna 24 a studiului), sa efectuat o laparoscopie de control cu o biopsie a focarului de endometrioză.
Conform datelor noastre, după 4 săptămâni de la inițierea tratamentului cu Zoladex (.. 1, adică după injectare), la 60% dintre pacienți au apărut amenoreea, 20% dintre pacienți au rămas menstrelor normale de ritm; La 20% dintre pacienți, a doua menstruație a apărut cu 7 zile mai devreme decât era de așteptat.
După 8 săptămâni de tratament (adică după 2 injecții de zoladex), toți pacienții au prezentat amenoree. În nici un caz nu a existat o nevoie și o creștere a dozei medicamentului. Aproximativ jumătate dintre pacienți (53,3%) cu terapie cu Zoladex au avut prima sau ultima menstruație normală. Cu toate acestea, aproape jumatate dintre pacienti au avut una sau altă încălcare - de la 20% în prima lună de tratament au fost notate sub forma metroragie aciclici sângerare din tractul genital și la 26,7% - în formă de menoragie intense și perioade menstruale prelungite, care, cu toate acestea , nu a necesitat anularea tratamentului.
Pe fondul terapiei cu Zoladex, toți pacienții au redus semnificativ simptomele bolii. După 8 săptămâni de tratament, dismenoreea a dispărut la toți pacienții. Simptomele dispareuniei la sfârșitul cursului tratamentului au fost complet eliminate la 86,7% dintre pacienți, în altele gravitatea lor a devenit slabă. Manifestările clinice cele mai constante ale endometriozei au fost durerea pelvină, care a persistat în aproape jumătate dintre pacienții cu terapie sub formă de disconfort minor sau greutate în abdomenul inferior. În general, severitatea simptomelor pelvine subiective la sfârșitul tratamentului cu Zoladex-Depot a scăzut de aproximativ 5 ori, iar simptomele pelvine obiective - de aproximativ 4 ori.
Pe fundalul terapiei cu Zoladex, majoritatea pacienților prezentau simptome asociate cu hipoestrogenie și caracteristice ale pseudomenopauzei (vezi tabelul).
Aproape toți pacienții observate bufeuri și transpirații, aproximativ 1/3 din pacienți au apărut iritabilitate si depresie, dureri de cap frecvente, și a fost observată uscăciune vaginală. În nici un caz nu am identificat reacții locale la administrarea medicamentului. Alte reacții adverse - creștere în greutate, tensiune arterială ridicată sau simptome de intarziere androgenization fluide - nu au fost observate, indicând faptul că avantajul de agonist GnRH înainte și progestins antigonadotropiny (danoval). Trebuie subliniat faptul că nici un pacient nu a raportat reacții adverse grave sau reacții neobișnuite după 90 de injecții de zoladex.
Pentru a obiectifica efectul terapiei, 14 pacienți au suferit laparoscopie repetată la 4 săptămâni după a doua injecție a medicamentului.
Efectul pozitiv al terapiei, definit ca o scădere a indicelui de scor în funcție de scala AFS (numărul de puncte de implantare) cu 50% sau mai mult față de cel inițial, a fost observat la 78,6% dintre pacienți. Un efect insuficient (scăderea indicelui de scor mai mic de 50%) a fost observat la 21,4% dintre pacienți. Indicele mediu al prevalenței endometriozei (peritoneală și ovariană) a scăzut de aproximativ 3 ori. Examinarea histologică a probelor de biopsie peritoneală cu suspiciune de heterotopie endometriotică a fost efectuată la toți pacienții cu laparoscopie repetată. La 12 (85,7%) pacienți, endometrioza a fost absentă, în 14,3% datele histologice au indicat heterotopii endometrioide cu modificări pronunțate involutive. Având în vedere capacitatea endometriozei de a metaplazia, cu cea mai mică suspiciune de heterotopii endometrioide, le-am făcut să coaguleze.
Fig.2. Nivelul E2 în tratamentul depozitului de zoladexom.
Efecte hipoestrogenice pe fundalul terapiei cu Zoladex-Depot
După ultima injecție de zoladex, menstruația a fost recuperată în medie 71,5 ± 3,2 zile (perioadă minimă de 60 de zile, maximum - 83 zile). Având în vedere efectul prelungit al medicamentului (4 săptămâni), se poate spune că menstruația a reluat în medie 41,5 ± 2,1 zile după terminarea tratamentului.
injecții lunare Zoladex timp de 6 luni sunt eficiente, sigure și bine tolerate în vederea tratamentului medical pentru endometrioza, impotriva care scad considerabil sau dispar simptomele clinice ale bolii, reducerea numărului și dimensiunii leziunilor de endometrioză. Utilizarea combinată a agoniștilor GnRH și heterotopii coagulare endometrioide pentru optimizarea rezultatelor tratamentului în termeni de recurență a bolii.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: