Odată cu dezvoltarea armelor de foc, proporția rănilor vaselor de sânge în raport cu numărul total de răni a crescut treptat. Aproximativ din 1900, când armuri au apărut gloanțe ușoare de calibru mai mic, rănile vaselor au devenit relativ mai mari.
În primul război imperialist, numărul rănilor de vase de sânge a atins o medie de 0,9% din numărul total de răniți. În timpul războiului cu finlandezii albi, cel puțin 54% din rezultatele letale pe câmpul de luptă s-au datorat pierderii de sânge ca rezultat al rănii principalelor vase de sânge.
Potrivit diferitelor surse, atunci când arterele au fost deteriorate în condiții militare, frecvența de șoc a fost de 50-60%, în timp de pace - aproximativ 50%.
Distrugerile traumatice ale ramurilor brachycephalic sunt relativ rare și reprezintă aproximativ 6-7% din numărul total de leziuni arteriale.
Cele mai severe sunt rănile de șrapnel, în care există o deteriorare combinată a arterelor, a venelor și a trunchiului nervos, însoțită de o imagine clinică a șocului traumatic sau hemoragic.
Rănile combinate ale arterei și nervilor reprezintă aproximativ 7% din toate plăgile vaselor.
Anevrismele arteriale traumatice duce la diferite tipuri de complicații în aproximativ 12% din cazuri, iar arterialnovenoznye fistulele - nu mai puțin de 28%, și în special tulburări ale activității cardiace.
Se pare că există motive pentru a împărți daunele vaselor de sânge în trei grupe: 1) leziuni (cele mai adesea rupturi) ale trunchiurilor arteriale și venoase care apar cu traumatisme închise; 2) leziuni cu traumatism deschis (leziuni, fracturi) și 3) cu răni prin împușcare.
Este de asemenea important să se facă distincția între deteriorarea vaselor de sânge, însoțite de un defect în peretele vasului, care este cel mai frecvent observate în răni provocate de gloanțe, și fără vina sa, ceea ce este caracteristic leziunilor cu oțel rece. La ruptura arterei, de exemplu, ca urmare a dislocării articulației genunchiului sau cotului, defectul se produce în mod necesar, deoarece tracțiune pe toate trei artera cochilie datorită puterii lor diferite de rupere mecanică la diferite niveluri.
Când artera este rănită, peretele poate fi stratificat într-o mare măsură de locul accidentului.
Clasificări afecta vasele sanguine periferice și centrale, există multe, dar în scopuri practice, au nevoie de o clasificare destul de simplu de la care ar fi fost evidente măsuri terapeutice și de diagnostic (tab. 16.1).
Este cunoscut faptul că este necesară o forță suficient de mare pentru a deteriora pereții trunchiului principal venos și mai ales arterial, ținând cont de gradul ridicat de elasticitate al acestora. Chiar și atunci când este expus la un factor cum ar fi un glonț (glonț sau fragment), mănunchiul vascular devine adesea departe de canalul de rană în curs de dezvoltare. În cazul deteriorării unui vas de sânge prin orice proiectil rănit (fragment, gloanțe) sau fragmente osoase, sunt posibile următoarele daune.
1. Deteriorarea artera sau vena porțiune de perete pentru a forma o „fereastră“, care începe imediat arterial sau venos sângerare în țesutul înconjurător și către exterior suficient de lumen larg canalul plăgii primar.
2. Daune totale (pauză completă) a arterei sau venei sau ambele. În acest caz, pot exista două opțiuni: a) sângerări masive prelungite de la ambele capete ale vasului, ceea ce duce la pierderi de sânge rapide și severe;
b) Înșurubarea intimă a arterei în lumen, în urma căreia sângerarea se oprește, de exemplu, atunci când membrul este tăiat sever la nivelul articulației umărului. În acest caz, sângerarea poate fi ușoară. Cu o întrerupere completă a unui trunchi venoas mare, inflamațiile intime nu apar în interior, prin urmare sângerările venoase cu leziuni de origine diferită sunt uneori chiar mai periculoase decât sângerarea arterială.
In cazul arterei daune simultane și venele însoțitoare este probabil să apară fistula arteriovenoasă, esența care este faptul că prin cavitatea formată din mesajul lumen de tesut apare artera principala si vene. Aceasta este o complicatie grava, care este plină de schimbări hemodinamice grave datorate canalului de manevră arteriovenoase. Ulterior, cu astfel de răni se formează anevrism fals arteriovenos. Mai multe privind în perspectivă, se poate observa că post-traumatic, în special de origine declanseaza, anevrisme au tendința de a se infecteze. Este ușor să vă imaginați consecințele unei autopsii a unui astfel de flegmon!
artera rana poate ramane nediagnosticate pentru o lungă perioadă de timp, și numai formarea de anevrism fals, care se datorează primirea maselor trombotice în segmentul distal al arterei poate da ocluzie acută, permițând diagnosticul corect (Fig. 16.1).
Apariția fistulelor arteriovenoase nu este neobișnuită. Aceste fistule sunt deosebit de periculoase la nivelul gâtului, de la apariția efectivă a insuficienței cardiace datorată descărcării sângelui arterial în vena cava superioară.
Deteriorările nerecunoscute, de exemplu artera popliteală, conduc în mod inevitabil la gangrena ischemică a piciorului (Figura 16.2). Trebuie subliniat faptul că capacitățile compensatorii ale garanțiilor în cazul deteriorării arterelor principale însoțite de leziuni ale țesuturilor moi sunt reduse semnificativ. Prin urmare, perioada considerată acceptabilă pentru traumatisme arteriale majore - la 5 ore de la momentul rănirii, în caz de leziuni grave poate fi prea mare. De aceea, aceste victime ar trebui să fie asistate cât mai curând posibil.
În timpul Marelui Război Patriotic, deteriorarea vaselor de sânge nu a fost recunoscută în aproximativ x / 3 cazuri. În timp de pace, această cifră nu este mai mică, în ciuda avantajelor evidente ale diagnosticului în comparație cu timpul războiului.
O rană în proiecția unui vas de sânge. Acest fapt trebuie întotdeauna luat în considerare de către medicul care examinează pacientul. Ar trebui luată ca regulă: cu cea mai mică suspiciune de avarie a arterei principale, folosiți toate tehnicile de diagnostic necesare pentru a elimina sau a confirma acest diagnostic.
Sângerare. sângerare externă apare în mod natural numai în leziunile deschise. Poate fi considerat aproape sigur că numai pe baza de sângerare externă, cu excepția cazurilor în care rana pulsând fluxul sanguin arterial, este imposibil de spus dacă există daune artera principală sau nu. Acest lucru se aplică mai ales plăgi împușcate, daune cauzate de explozia minelor antipersonal, este întotdeauna însoțit de un prejudiciu de tesut moale comune masiv.
Determinarea pulsatiei arterei distal la locul plagii. Pulsarea clară păstrată pe artera din spate a piciorului, artera radială demonstrează integritatea arborelui trunchiului proximal locului de leziune. Dar nu întotdeauna!
Atunci când nu există nici o unda de pe periferie există motive să se gândească la încetarea fluxului sanguin în zona afectată, dar nu este întotdeauna. În cazul în care victima este într-o stare de șoc, colaps din cauza pierderii de sânge și a tensiunii arteriale sistolice la 80 mm Hg. Art. și mai puțin artera pulsație nu poate identifica, menținând în același timp integritatea arterei principale. Mai mult, când rană prin împușcare și ale țesuturilor moi integrității anatomice ale arterelor vasospasmul apare în mod necesar, ca urmare a efectului așa-numitului impact lateral, în esență valuri hidrodinamice, care apar în momentul intrării într-un glonț sau un fragment de tesut.
B. L. Henkin pentru rani axilară, brahială, iliac, femural si arterele poplitee in doar 38% dintre pacienți nu a găsit nici puls în celălalt puls a fost fie slăbit sau salvat.
O caracteristică importantă a unui mare prejudiciu trunchi arterial este umflături cauzate de un hematom, dar și mai importantă caracteristică - o umflătură pulsatila, relativ ușor de determinat de ochi (vezi Tabelul 16.2.).
Odată cu formarea fistulei de arteriovioză, este posibil să se determine simptomul "pătrunderii pisicii".
Hematomul pulsatoriu, și mai târziu un anevrism fals, de obicei exprimat destul de clar sub forma unei umflături relativ limitate. În cazul unui anevrism arteriovenos, umflarea este mai mică, cu o fistulă arteriovenoasă poate fi absentă.
În orice caz, nu se poate uita un astfel de mod simplu de a studia modul în care auscultatie în circumferința rana, deși un pic suspicios în legătură cu prejudiciul probabil artera. Systolic suflarea zgomotului atunci când o artera este rănit este foarte tipic. membrele nu pot fi ignorate de culoare a pielii la periferia site-ului rana. Accidentări autostrăzi arteriale majore pot fi însoțite de simptome, cum ar fi parestezii, pareză; în termeni ulteriori se dezvoltă contracția ischemică. Atunci când rănile vasculare din pierderea de sânge timp de pace este cel mai frecvent simptom al vaselor de sânge acute trunchi prejudiciu, în special în răni subclaviculara, iliac, femural si arterele poplitee. Semnele clinice ale pierderii de sânge acute observate în aproape toate cazurile enumerate leziuni vasculare, dar în vase răni situate mai distală, semnele clinice ale pierderii acute de sânge nu este detectată în aproximativ 40% din cazuri.
Semnul absolut al deteriorării arterei principale este gangrena ischemică a extremității - un simptom întârziat și mai puțin reconfortant.
Diagnosticul indisputabil poate fi făcut cu un studiu radiopatic cu vasografie. Trebuie subliniat faptul că vasograma este obligatorie la cea mai mică suspiciune de leziune a arterei principale.
În condițiile unui spital specializat cu scop diagnostic, pot fi aplicate capilaroscopii, metode de contact și termografie la distanță.
În mod paradoxal, totuși, durerea ischemică în cazul deteriorării arterei principale nu este la fel de intensă ca în ocluzia segmentată a arterei printr-un tromb. Este posibil ca acestea să fie mascate într-o anumită măsură de durere în zona de daune. Cu toate acestea, durerea periferică în raport cu zona de rănire, care nu a fost prezentă anterior și care este în mod clar legată de timpul de vătămare, trebuie luată în considerare la examinarea clinică a pacientului.
Studiul sângelui periferic indică o pierdere de sânge. Deplasările hemodinamice în cazul afectării arterelor sunt, de asemenea, legate direct de pierderea sângelui și intoxicația din centrul leziunii primare în primele ore după leziune, mai târziu - din țesuturile ischemice.
Indicatorii biochimici indică o concentrare a ischemiei și a necrozei, dar aceste date nu pot fi atribuite cu greu caracteristicilor patognomonice.
După cum sa observat, arteriografia este obligatorie ca și în cazul unui diagnostic clinic incontestabil de leziuni ale arterelor și dacă este suspectat de astfel de afecțiuni. Examinarea arteriografică poate fi efectuată cu suficientă fiabilitate cu ajutorul oricărui aparat, incluzând un aparat cu raze x și radiografie.
O raze x este luată la înălțimea agentului de contrast, cateterul nu este îndepărtat, dar imagistica așteaptă. În cazul radiografiilor suficient de informative cateter este îndepărtat și este cel mai bine în cazul în care chirurgul ar impune pe artera adventice suprafata de sutura folosind sutura atraumatice. Este permisă oprirea sângerării de la puncția peretelui arterial prin apăsarea acestuia cu o bilă de tifon timp de câteva minute. După oprirea hemoragiei, rana este fie cusută, dacă nu se recepționează nici o dovadă de deteriorare a arterei, sau se lasă deschisă, păstrând turnicheiul plasat anterior.
Arteriogramele sunt cel mai fiabil document de diagnosticare, fapt confirmat nu numai de faptul, nivelul și amploarea daunelor, ci și de evaluarea gradului de coerență a garanțiilor (Figura 16.3).
Utilizarea dopplerografiei în traumatologie include diagnosticul de leziuni vasculare trombotice, leziuni traumatice acute și cronice și control dinamic în timpul tratamentului. Când leziunile masive ale extremităților edeme ale țesuturilor moi implicând porțiunile distale, diagnosticul clinic al leziunilor vasculare este dificil, mai ales la pacienții cu sindrom strivire. Doi dintre acești pacienți nu a existat nici o pulsație palpabilă în artera tibială posterioară și artera dorsală a piciorului, dar cu ultrasunete Doppler au fost capabili de a determina anterograd fluxul sanguin in ambele artere, indicând faptul că menținerea permeabilității vasculare. Parametrii curbei au fost semnificativ modificați ca urmare a comprimării arterelor cu țesuturi edematoase și fragmente osoase, dar a fost observată o dinamică pozitivă clară în timpul tratamentului. Un pacient cu o fractură deschisă a osului tibiei și sindromul de zdrobire, în studiul arterei dorsala a piciorului detectat fluxul sanguin retrograd din cauza completa pauza anterioară artera tibială și sânge care intră în anastomozele arteriale ale piciorului. Mai târziu, ca urmare a unui proces purulente și a ischemiei arteriale, a apărut necroza țesuturilor piciorului, ducând la amputare.
De mare importanță este ultrasunetele Doppler și leziunile arteriale cronice pentru alegerea tacticii de intervenție operativă și prognosticul cursului postoperator. În aceste cazuri, datele privind starea arterelor individuale sunt completate cu succes de indici intregi de aprovizionare cu sânge a segmentului de extremitate, obtinuti cu ajutorul rheografiei, termografiei si a altor metode.
Traumatologie și ortopedie
Sub ediția de membru corespunzător. RAMS
Yu G. Shaposhnikova
Articole similare
-
Răni și răniri ale vaselor de sânge mari - chirurgie militară
-
Deteriorarea simptomelor, cauzelor și tratamentului vaselor sanguine
Trimiteți-le prietenilor: