Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie, RAMS
MMA-le. IM Sechenov
„Îmbătrânire urogenitala“, „sindromul estrogendefitsitny urogenital“, „atrofie urogenitală“ sau „legate de varsta in tractul urogenital“ - toți acești termeni frecvent utilizați în descrierea simptomelor complexului din tractul genital inferior care apar la menopauza.
Originea embrionară a tuturor structurilor tractului urogenital și prezența receptorilor pentru hormoni steroizi, și cel mai important - pentru estrogeni, precum și a stabilit rolul de deficit de estrogen în dezvoltarea tuturor manifestărilor clinice ale tulburărilor urogenitale ne permite să oferim următoarea definiție.
tulburări urogenitale în menopauză - un simptom al complicațiilor secundare legate de procesele atrofice și degenerative în țesuturi dependente de estrogeni si structurile treimea inferioara a tractului genitourinar: vezică, uretră, vagin, ligamentele pelvine si muschii podelei pelvine.
Dezvoltarea simultană a proceselor atrofice asociate cu deficienta de estrogen progresiva in muschi, mucoasa, plex vasculară a vaginului, vezicii urinare si uretrei, iar mușchii și ligamentele pelvis, provoacă combinație mai puțin frecventă a simptomelor de vaginita atrofica si tsistouretrita la majoritatea pacienților.
Pentru a caracteriza simptomele chisturetritei atrofice, folosim termenii adoptați în urologia domestică și denotă simptomele senzoriale cum ar fi:
Pollakuria - nevoia de a urina mai des în timpul zilei (mai mult de 4-5 episoade de urinare pe zi), cu o cantitate mică de urină la fiecare urinare.
Tsistalgii - urinare frecventă, dureroasă, însoțită de o senzație de arsură pe tot parcursul zilei, de multe ori a simțit dureri la nivelul vezicii urinare si taiere in uretra in timpul urinarii (această senzație poate să dispară la comutarea atenției).
Nocturia - necesitatea crescută de a urina noaptea (mai mult de un episod de urinare pe noapte).
Termenul „nicturie“ este folosit pentru a se referi la oricare dintre treziri in timpul somnului, care are loc după urinare, inclusiv legate de varsta in modelele de somn circadian. Nocturia la femeile cu afecțiuni urogenitale este o afecțiune asociată cu deficit de estrogen. Simptomele tsistouretrita atrofică pot să apară în mod izolat sau în combinație cu dezvoltarea ca incontinenta adevărat și mixată asociați adevărat stres incontinenta prescriptive (imperativ) apare si incontinenta imperioasa sau de nevoia de a reține urina.
Dezvoltarea simptomelor de polakiurie, nicturie si tsistalgii la femeile aflate la menopauza este dependentă de deficit de estrogen asociate cu modificări atrofice în uroteliu plexului vascular uretră, și, eventual, inervație lor.
Având în vedere atrofia pronunțată a uroteliu, dezvoltarea de „atingere“ sau „enervant“ simptome de hipersensibilitate atribuite uretral atrofică mucoasei, triunghi lieto pentru a lovi chiar cantități minime de urină. determinând manifestarea acestor simptome.
În cazul în care rolul de deficit de estrogen în dezvoltarea vaginita atrofica și tsistouretrita stabilite prin numeroase studii, multe dezacorduri și incertitudini rămân în determinarea cauzei și alegerea tratamentului optim pentru tulburări urinare deja dezvoltate, in special incontinenta, urgenta si incontinenta urinara mixte.
Retenția urinei, atât în stare de repaus cât și sub tensiune, se realizează, după cum se crede, prin interacțiunea a 3 mecanisme:
1. Rezistență în repaus la mecanismul multifactorial de închidere al vezicii urinare și uretrei.
În reținerea urinei, funcția aparatului de închidere al vezicii urinare, care este formată din fibrele musculare netede ale detrusorului, care trece direct în musculatura uretrei posterioare, este de mare importanță. Probabil, în regiunea segmentului posterior al gâtului vezicii urinare se formează o îngroșare care poartă denumirea convențională "Sfincter trigonalis". Atunci când vezica este umplută, ligamentul reflexelor plexului venos reflexiv, mărind astfel volumul său și închizând deschiderea interioară a uretrei. Conform datelor moderne, acest proces este de asemenea dependent de estrogen.
2. Stabilitatea suportului anatomic uretral. constând din planșeului pelvin și diafragma urogenitală, menținând o poziție fixă sigură și conservare a vezicii urinare imobilitate compus vesicourethral.
3. Inervarea adecvată a tuturor componentelor enumerate.
4. Amplitudinea stresului fizic.
• starea completă a uroteliului și prezența mucusului în lumenul uretrei;
• elasticitatea colagenului, care face parte din țesutul conjunctiv al uretrei;
• tonul conservat al mușchiului neted al peretelui uretral;
• vascularizarea completă a uretrei (în special - plexurile venoase submucoase de umplere).
Toate structurile descrise sunt dependente de estrogen și sunt supuse dezvoltării proceselor atrofice în cazul unei deficiențe de estrogen legate de vârstă.
Cu toate acestea, este clar că deficitul de estrogen poate juca un rol la un anumit punct, atunci efectele sale sunt agravate de ireversibile schimbarile metabolice legate de vârstă în țesuturi, care limitează efectul terapiei de substituție hormonală (HRT), ceea ce indică necesitatea de inițiere în timp util.
Pentru incontinența reală a urinei cu tensiune la femeile aflate în postmenopauză, simptomele unei vezicii urinare hiperactive se pot alătura sau se dezvoltă.
Funcția detrusor hiperactiv (TPD) se caracterizează prin contracții involuntare ale detrusorului în timpul fazei de umplere a vezicii urinare, care poate fi spontană sau provocată (cu umplerea rapidă, schimbarea posturii, tuse, mersul pe jos, sărituri, etc.), în timp ce încercările de pacienți suprima aceste reduceri. GDF este împărțită în instabilitate detrusor și hiperreflexie detrusor.
Detoxifierea instabilității este o condiție în care, involuntar sau ca răspuns la un stimul, detrusorul scade în timpul fazei de umplere a vezicii urinare, în care pacientul încearcă să prevină scurgerea urinei. Starea este diagnosticată numai cu examinare urodynamică, caracterizată printr-o creștere bruscă a presiunii detrusorului cu mai mult de 15 ml coloană de apă.
"Instabilitatea idiopatică a detrusorului" este un termen utilizat pe scară largă de medicii din întreaga lume. Este adesea folosit în combinație cu instabilitatea detrusorului - acești termeni sunt interschimbabili.
Detrusor hiperreflexie - activitate excesivă asociată cu tulburări neurologice de diferite origini (ateroscleroza, boli cerebrovasculare, boala Alzheimer, boala Parkinson, o formă severă de diabet zaharat, etc.). Termenul este competent numai în cazurile în care există dovezi obiective ale patologiei neurologice, combinate cu hiperactivitatea detrusorului, confirmat la studiul urodinamică.
contracții involuntare ale vezicii urinare sunt uneori asimptomatice, dar, de obicei, apar urinare, nevoia urgenta de a urina, și să sistăm de urgență urinare. Urgenta urgenta este o dorinta puternica de a urina, iar incontinenta urinara urgenta este urinare involuntara combinata cu urgenta urgenta. Condițiile clinice asociate cu aceste simptome sunt definite de termenii "nevoia motorului (motorului) de a urina" și "incontinența urinară urgentă a motorului". Acestea pot să apară în primul rând sau în combinație cu alte condiții, cum ar fi obstrucția benignă a prostatei. „Indemn senzoriale de a urina,“ sau „atinge incontinenta urinara de urgenta“ - termenii folosiți în cazul în care prezența simptomelor nu este asociată cu contracții involuntare ale detrusorului în timpul umplerii cystometry cu vezica urinara.
Diferența dintre instabilitatea detrusorului și hiperreflexia detrusorului este aceea că ultima condiție este în mod clar asociată cu patologia neurologică.
Pe lângă polakiurie și manifestări clinice nicturie de vezica urinara hiperactiva caracterizata prin urgenta indemn (urgenta) si retine incontinenta cu imperioasa (sau incontinența de urgență), care este, probabil datorită proceselor atrofice uroteliu, modificări degenerative musculare ale vezicii urinare și sprijinite de acestea.
Combinația dintre simptomele tulburărilor urogenitale la 78% dintre femeile aflate în menopauză a reprezentat baza pentru alocarea a trei grade de severitate a tulburărilor urogenitale.
Mild se caracterizeaza prin simptome de vaginita atrofică și „atinge“ simptomele tsistouretrita atrofică fără controlul voiding: uscăciune, prurit, senzație în vagin, secreții neplăcute, polakiuria, nicturia, tsistalgii ardere.
Severitatea medie a tulburărilor urogenitale - o combinație a simptomelor tsistouretrita cronice vaginita atrofica si incontinenta urinara de stres.
Tulburări urogenitale severe - simptome de vaginita atrofica si tsistouretrita combinate cu stres urinar episoade de incontinenta si non-retinere la sursa de urină. Astfel, criteriul severității tulburărilor urogenitale este prezența simptomelor de incontinență urinară.
Rezumând datele din literatura de specialitate și rezultatele cercetărilor proprii, mecanismele de acțiune ale estrogenilor asupra structurilor tractului urogenital pot fi reprezentate după cum urmează:
1. Proliferarea epiteliului vaginal, a crescut sinteza glicogenului, recuperarea populației lactobacililor în biotopul vaginal și recuperarea pH-ului de acid al conținutului vaginal.
2. Îmbunătățirea alimentării cu sânge a peretelui vaginal, restabilirea transudației și a elasticității acesteia, ceea ce duce la dispariția uscăciunii, la creșterea activității sexuale.
3. Îmbunătățirea aportului de sânge la toate straturile uretrei, restabilirea tonusului său muscular, calitatea structurilor de colagen, proliferarea uroteliului, creșterea cantității de mucus. Efectul indirect al estrogenilor se manifestă printr-o creștere a presiunii intraureterale și o scădere a simptomelor de incontinență urinară adevărată sub stres.
4. Normalizarea activității contractile detrusor prin îmbunătățirea trofice și a receptorilor adrenergici de dezvoltare, ceea ce crește capacitatea vezicii de a răspunde la stimularea adrenergică endogenă.
5. Îmbunătățirea circulației sângelui, activitatea trofice si contractila a muschilor planseului pelvin si structurile de colagen, care fac parte din pelvisului aparatului ligamentare, de asemenea, ajuta la mentinerea urina si previne prolapsul peretilor vaginali si dezvoltarea cystocele.
6. Estrogenii afectează activitatea limfocitelor T, care poate fi unul dintre factorii care împiedică dezvoltarea unei infecții urologice ascendente.
HRT de tulburări urogenitale poate fi realizată cu preparate cu acțiune sistemică și locală. Prin HRT sistemică includ toate medicamentele care conțin estradiol, valerat de estradiol sau estrogeni conjugați, androgeni. La HRT local includ medicamente care conțin estriol - estrogen, care are activitate selectivă împotriva tractului urogenital. Alegerea sistemului sau terapie cu hormoni local pentru tratamentul tulburărilor urogenitale este strict individuală și depinde de vârsta pacientului, durata plângerilor post-menopauză, nevoia pentru prevenirea sau tratamentul schimbării sistemice: a climateric sindrom, dislipoproteinemiile si osteoporoza, precum și severitatea tulburărilor urogenitale.
O formă ușoară de tulburări urogenitale
Odată cu apariția simptomelor tulburărilor urogenitale, preparatele de estriol (supozitoare, cremă) se aplică zilnic sau de 3 ori pe săptămână, în funcție de severitatea simptomelor clinice.
Atunci când sunt utilizate efectele combinate ale tsistouretrita atrofica sau vaginita atrofica cu sindromul climacteric, dyslipoproteinaemia și / sau scăderea densității osoase medicamente adaptate individual pentru HRT sistemic.
Preparatele estriol locale de 2-3 ori pe săptămână, se poate adăuga, dacă este necesar terapiei sistemice în absența unei reduceri suficiente a simptomelor de vaginita si tsistouretrita atrofică (de la 5 la Barlow 1-2 puncte pe scara) pentru terapia sistemică.
Eficacitatea tratamentului tulburărilor urogenitale cu grad ușoară este mai mare de 70%.
Seriozitatea medie
Atunci când simptomele combinate ale tulburărilor urogenitale moderate tulburări sistemice (cardiovasculare, osteoporoza, sindromul climacteric) se realizează de destinație combinat medicamente selectate individual pentru efect sistemic si terapia locala de droguri de 2-3 ori pe saptamana.
În absența unor indicații pentru terapia sistemică, prezența unor contraindicații absolute la ea sau vârsta femeii la momentul primului contact terapia estriol locală se desfășoară de peste 65 de ani, pe bază de zi cu zi, precum și cu o scădere a intensității simptomelor - de 2-3 ori pe saptamana.
Având în vedere faptul că principalul criteriu de tulburări urogenitale de gravitate este prezenta unui incontinenta adevarat sau incontinenta non-retinere la sursa, terapia combinată este de dorit să se efectueze (locală și sistemică) cel puțin 6 luni pentru normalizarea parametrilor urodinamice.
Există un studiu în curs privind eficacitatea combinației HRT și agoniști a-adrenergici (Midodrine doza selectată în mod individual de 2, 5 mg de 1-2 ori pe zi). Datele preliminare permit evaluarea eficienței ridicate a unei astfel de combinații cu incontinența urinară adevărată sub stres.
Eficacitatea terapiei de severitate moderată a afecțiunilor urogenitale cu incontinență urinară reală dezvoltată sub stres nu depășește 55-70%. Pierderile de urină devin mai puțin de 3 - 4 ori, dar rămân cu o mare efort fizic, de exces de vezică. Credem că acest lucru se datorează duratei mai lungi a postmenopauzei și schimbărilor ineradicabile în structurile de colagen implicate în crearea suportului uretral.
Severitate severă
În cazul indicațiilor existente pentru terapia de substituție sistemică se desfășoară combinație de terapie medicamente adaptate individual pentru terapia de substituție hormonală sistemică în combinație cu administrarea locală de medicamente estriol si unul dintre medicamentele de efecte aditive, care acționează selectiv asupra colinergici și receptorii adrenergici situate în peretele muscular al vezicii urinare și diferite structuri ale urogenital tractului.
Datorită faptului că 20% dintre pacienți au prezentat simptome clinice si urodinamice de vezică urinară hiperactivă, am folosit pentru tratarea acestui grup de pacienti si HRT combinatie antagonist competitiv al receptorilor muscarinici tolterodina (Detruzitola) - 2 mg de 2 ori pe zi (individual). Tolterodina este un antagonist competitiv al receptorilor colinergici muscarinici, sunt localizate în glandele salivare ale vezicii urinare și.
Studii recente au arătat că, spre deosebire de alte medicamente (în principal oksibutidina) care au activitate antimuscarinică, tolterodina selectiv pentru receptorii vezicii urinare, comparativ cu receptorii ale glandelor salivare, ceea ce determină o mai bună tolerabilitate și acceptabilitatea acesteia în comparație cu oksibutidinom, mai ales atunci când în mod individual selectarea unei doze. Conform studiului nostru, utilizarea tolterodina ajuta la stabilizarea vezicii și dispariția semnelor de vezică urinară hiperactivă după 1 lună de tratament la 82% dintre pacienți, cu toate acestea, combinate cu terapia HRT este mai eficient, la fel ca în 3-6 luni de la începutul său, în același timp, simptomele oprit atrofică și vaginită.
Terapia asociată trebuie efectuată timp de 6 luni sau mai mult. după care întrebarea privind tipul de terapie este decisă individual pentru fiecare pacient.
Eficacitatea terapiei pentru un grup de pacienți cu un grad sever de tulburări nu depășește 35%. Noi credem că eficacitatea scăzută a terapiei la acest grup de pacienți se datorează menopauza mai mult de 10 ani, schimbări ireversibile în sprijinul uretrale structura colagenului, precum și tulburările eventual existente legate de vârstă ale sistemului nervos central.
HRT în afecțiunile urogenitale trebuie prescrisă pentru o perioadă lungă de timp. Eficacitatea tratamentului tulburărilor urogenitale este mai mare cu cât a început mai devreme.
Detruzitol (denumire comercială)
(Pharmacia Upjohn)
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: