În ultimele două decenii a existat o tendință spre creșterea numărului de femei gravide cu supape de proteză cardiacă. In obstetricieni, interniști, cardiologi au probleme cu menținerea unei astfel de pacienți, datorită caracteristicilor fiziologice ale sarcinii (o tendință la hipercoagulabilitate), posibilitatea de a dezvolta sângerări uterine în timpul nașterii, corectarea dificultăților de anticoagulare pe fondul unei cezariană. La pacienții cu valve cardiace prostetice sunt la risc de complicații tromboembolice, endocardita bacteriană, tulburări ale funcției protetice datorită formării fistule în jurul implantului din cauza insuficientei sutură sau tromboza unei valve protetice. Conform statisticilor mondiale, mortalitatea maternă la femeile cu valve artificiale cardiace este de 2,9%.
În literatura de specialitate cu privire la problema sarcinii cu valve cardiace artificiale, se accentuează necesitatea planificării sarcinii, o explicație detaliată a alternativelor de sarcină femeie si partenerul ei, precum și să îi furnizeze informații cu privire la beneficiile și riscurile fiecare dintre protocoalele de tratament anticoagulant atat pentru mama si fat.
Riscul de sarcină cu valve cardiace artificiale depinde de tipul de proteză și poziția, precum și prezența comorbidităților. Astfel, sarcina cu proteza valvei aortice este un risc mai mic decât trombogen mitral protetice, tricuspide sau valvă pulmonară sau proteză multivalve. Trombogenicității inițială a protezei depinde de tipul acesteia. Proteze de tip Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals are o trombogenitate scăzută, în timp ce protezele Starr-Edwards sunt foarte trombogene. Riscul de complicații în timpul sarcinii, de asemenea, crește cu antecedente de tromboembolism anterior, fibrilație atrială, stenoza mitrală, hipercoagulabilitate. Până în prezent, multe întrebări rămân controversate. Nu există un consens privind cel mai preferat tip de supapă atunci când este necesar să se instaleze la femeile care planifică o sarcină. Bioprotezele au un risc trombogen scăzut, dar degenerează rapid. Ventilele mecanice sunt durabile, dar necesită terapie anticoagulantă pe toată durata vieții și prezintă un risc crescut de complicații trombotice și hemoragice. Problema selecției valvei ar trebui să fie stabilită individual în fiecare caz în parte.
În prezent, pentru terapia anticoagulantă cu supape artificiale cardiace, warfarină și alți antagoniști ai vitaminei K, se utilizează heparine (heparine nefracționate și cu greutate moleculară mică). Utilizarea warfarinei oferă o anticoagulare fiabilă, dar duce deseori la complicații ale fătului (cum ar fi embriopatia, avortul spontan la începutul vieții și nașterea prematură). Riscul total al embriopatiei cu cumarină este de aproximativ 5-10% la pacienții care iau warfarină la 5-12 săptămâni de gestație. Este indicată posibila legătură între frecvența embriotatiei și doza medicamentului. Deci, doza de warfarină mai mare de 5 mg pe zi duce la apariția embriopatiei în aproape 50% din cazuri. Controlul sistemului de coagulare a sângelui în timpul administrării warfarinei este controlat de INR (nivelul țintă 2,0-3,5, în funcție de poziția protezei supapei).
Heparina nu prezintă risc pentru făt, dar nu este la fel de eficace în ceea ce privește anticoagularea. Incidența complicațiilor tromboembolice cu heparină în timpul întregii sarcini este de 33% (față de 3,9% în cazul utilizării warfarinei). Dar există complicații grave ale utilizării heparinei de la mama - sângerare, osteoporoza, trombocitopenie indusa de heparina, complicații tromboembolice, care limitează utilizarea sa în practică obstetrică. Efectuarea unei femei însărcinate pe heparină nefracționată este problematică, deoarece este dificilă monitorizarea constantă a APTTV și menținerea nivelului său constant. Utilizarea heparinelor cu masă moleculară mică în astfel de cazuri rămâne o problemă controversată - utilizarea acestora în timpul sarcinii cu supape de proteză cardiacă este încă insuficient studiată.
Există mai multe rapoarte de sarcina prin valve cardiace artificiale: alternativa sarcinii warfarină este anularea warfarina înainte de concepție cu înlocuirea pentru greutate moleculară nefracționate sau scăzută heparină la 13 săptămâni, în scopul de a reduce embriopaty risc. Apoi, din nou, warfarina sunt administrate inainte de 34 de săptămâni de sarcină, urmată de transferul pacientului la heparină cu greutate moleculară mică sau nefracționate înainte de livrare. Înlocuirea este de asemenea posibilă warfarină, heparină nefracționată este de la 5 până la 12 săptămâni, urmată de reluarea warfarină la 35 de săptămâni. Cu 36 de săptămâni, până când are loc livrarea inlocuind din nou warfarina la heparină. Există un protocol pentru a efectua HGMM doza terapeutica pe toata durata sarcinii, sub controlul anti-Xa (recomandat maximizarea valorii recomandate de fabricant anti Xa 4 ore după injectare subcutanată). În cele din urmă, este posibilă menținerea întregii sarcini pe heparină nefracționată, menținând nivelul APTTV la un nivel de 1,5-2 ori mai mare decât valorile normale (în mod normal 24-34 secunde). Pe parcursul a 8 ore înainte de heparină secțiunea cezariană a anula reluarea după naștere o zi împreună cu warfarină până la INR 2.0. Apoi, heparina este anulată.
Atunci când o situație de obstetrică care necesită livrarea de urgență la pacienții care primesc warfarină, pentru a reduce pierderea de sânge necesită utilizarea de plasmă proaspătă congelată, deoarece efectul administrării vitaminei K se realizează numai în termen de 24 de ore. Decide cu privire la metoda de tratament anticoagulant în timpul sarcinii ar trebui să includă evaluarea riscului de tromboembolism, inclusiv tipul și poziția supapei, tulburări tromboembolice în istorie, ca alegerea terapiei ar trebui să afecteze, de asemenea, preferințele pacientului.
În literatură există descrieri ale travaliului la pacienții cu supape de proteză. La GAZU RKB MZ RT din 1981, sa efectuat administrarea la 13 pacienți cu supape de proteză cardiacă. Cu toate acestea, în literatura de specialitate disponibilă, nu am întâlnit o descriere a livrării repetate la un pacient cu o supapă de prostată protetică. Având în vedere relevanța și cunoașterea slabă a acestei probleme, oferim o observație clinică proprie.
Cursul de sarcină: primul și al treilea trimestru fără caracteristici. În al doilea trimestru de ultrasunete, a existat o încălcare a fluxului sanguin fetoplacentar al gradului IA. Tratamentul a fost efectuat pentru a îmbunătăți fluxul sanguin fetoplacentar într-un spital de zi. La Echocs: proteza AK funcționează în mod normal. Dimensiunile cavităților inimii se află în limite normale. Extinderea aortei ascendente. Regurgitare moderată mitrală și tricuspidă. Valva arterei pulmonare fără semne de insuficiență.
Având în vedere patologia extragenitală, sa decis să se completeze sarcina prin operarea unei operații cezariene într-o manieră planificată.
Pacientul este eliberat în ziua 13 după naștere într-o stare satisfăcătoare sub supravegherea unui cardiolog. Controlul recomandat al PTI și INR în prima săptămână de 3 ori, în a doua săptămână de 2 ori, în a treia săptămână o dată, în următoarele săptămâni o dată în 2 săptămâni. În perioada târzie postpartum, nu s-au observat complicații din partea mamei și a copilului. În momentul de față, fată este de 4 ani, în creștere și în curs de dezvoltare în mod normal. De la colegii în dezvoltare nu rămâne în urmă.
Cursul acestei sarcini: sarcina a apărut neplanificată la o doză de 5 mg warfarină. pe zi. După dezvăluirea faptului de sarcină, doza de warfarină a fost redusă la 3,125 mg. (obiectiv INR 2,5-3,5) pentru a reduce efectul teratogen al medicamentului asupra fătului. În al doilea trimestru ecografia a relevat o încălcare a fluxului sanguin fetoplacentare IA Art. au fost tratate pentru a îmbunătăți fluxul sanguin fetoplacentare. La o perioadă de 33 de săptămâni de sarcină cu ultrasunete, s-au găsit markeri de anomalie cromozomială - ventriculomegalie, scurtarea oaselor tubulare (ZVUR asimetric). Antecedentele familiale sunt împovărate - cel de-al doilea soț al pacientului are hipocondroplasie, un tip autosomal dominant de moștenire cu un risc de descendență de 50%. Gravidă a refuzat propunerea cordocenteza ei.
Cu o zi înainte de livrare efectuat cu ultrasunete fetale a relevat: marimea capului fetal de 37-38 săptămâni, 35-36 săptămâni, de stomac, oase tubulare 31 -32 săptămâni ventriculilor laterali - 7 mm. greutate fetală 2620 g. Un singur cablu de rețea de sârmă ghimpată în jurul gâtului fetal. Miometriala cicatrice 3,4-3,8 mm proiectate.
În timpul tratamentului cu Echo CS nu a existat o anomalie în funcția protezei valvei aortice. Sa observat o expansiune moderată a aortei ascendente.
Tratament: doza de warfarină este redusă la 2,5 mg. pe zi. 9 zile înainte de livrare gravide traduse de heparină 5000 unități de trei ori pe zi, apoi doza de heparină a fost crescută la 5000 UI de 4 ori pe zi, sub aPTT de control după fiecare injectare. 8 ore înainte de livrarea de heparina anulat.
La vârsta gestațională de 38 de săptămâni, sa efectuat o operație cezariană planificată, o femeie viu de 2450 de grame a crescut de 47 cm cu 8-9 puncte pe scara Apgar. Durata operației este de 40 de minute. Pierderea de sânge de 500 ml. Complicațiile nu au fost. Pentru prevenirea endocarditei bacteriene intraoperator și în perioada postoperatorie, este prescrisă terapia antibacteriană. Copilul a fost examinat de un neonatolog, diagnosticul fiind făcut: hipotrofie intrauterină de gradul I. Nu a fost identificată nicio altă patologie.
Pacientul a fost externat in ziua postoperatorie 9 cu un copil într-o stare satisfăcătoare, sub supravegherea unui cardiolog pentru a corecta doza de tratament anticoagulant sub controlul sistemului de coagulare a sângelui.
Conform literaturii de specialitate, nu se recomandă apariția și prelungirea sarcinii la femeile cu o inimă artificială. Interesul observației clinice constă în faptul că pacientul cu supapa protetică a inimii este eliberat din nou cu un rezultat favorabil cu o terapie anticoagulantă adecvată.
Spuneți-ne despre eroarea din acest text:
Trimiteți-le prietenilor: