Nivelurile ridicate de avorturi spontane spontane și mortalitate perinatală sugari după termen a fost detectat la pacientii cu eutiroidieni niveluri crescute ale anticorpilor serici impotriva peroxidazei tiroidiene (TPO AT). În diverse studii, identificarea de autoanticorpi la TPO la femeile cu eutiroidie asociate cu un risc crescut de avort spontan, care este de două până la trei ori mai mare decât la pacienții fără anticorpi. În plus, de două ori riscul nașterii premature.
La un număr de pacienți, tratamentul cu levothyroxine poate îmbunătăți acești indicatori. Studii prospective au comparat 869 pacienti fara anticorpi la TPO, cu anticorpi pozitivi la TPO, din care jumătate a fost repartizat levotiroxină (doza medie - 50 mg pe zi), iar cealaltă jumătate, în cazul în care a fost efectuat nici un tratament. Incidența avortului spontan a fost de 3,5% la pacienții cu anticorpi pozitivi la TPO atunci când tratamentul a fost prescris; 2,4% la pacienții fără AT la TPO și 13,8% la pacienții cu AT la TPO, dar fără tratament. Nașterile prematură au fost de 7,0%, respectiv 8,2% și respectiv 22,4%.
În același studiu, la un grup de pacienți cu euthyroidism și AT la TPO, hipotiroidismul subclinic sa dezvoltat în timp. La începutul sarcinii, pacienții cu un titru ridicat de AT la TPO au crescut semnificativ nivelul TSH, decât la pacienții cu AT la TPO în cadrul normei. Aproximativ 20% dintre femeile care au AT la TPO, în absența tratamentului au dezvoltat ulterior hipotiroidism subclinic.
La femeile cu eutiroidie și AT pentru TPO, a primit fertilizarea in vitro, a crescut, de asemenea, numărul de avorturi. Într-o meta-analiză a patru studii de observatie (1098 femei in curs de FIV), riscul de avort spontan a fost de doua ori mai mare la femeile cu euthyroid și AT pentru TPO, decât femeile fără anticorpi la TPO (risc relativ [RR] 1,99, 95 % CI 1,42-2,78). Cu toate acestea, în cadrul studiului, terapia de substituție levotiroxina, comparativ cu placebo la 72 de pacienți cu eutiroidie și AT pentru a TPO nu a reduce riscul de avort spontan precoce. Cu toate acestea, aceste rezultate sunt agravate de un risc suplimentar de infertilitate de însoțire la femeile care au primit FIV.
Nu este clar dacă detectarea AT în TPO la femeile gravide cu euthyroidism afectează dezvoltarea comportamentală sau mentală a descendenților lor. În studiile efectuate în Țările de Jos, 4.770 de femei însărcinate au avut sânge extrasă la 13.5 săptămâni de gestație, iar sângele ombilical a fost administrat imediat după naștere la 2121 nou-născuți. Toate probele au fost examinate imediat după livrarea în TTG, T4 liber și AT la TPO. Anticorpii la peroxidază tiroidiană au crescut cu 4,7%. Nivelurile TSH au fost mai mari la femeile cu AT la TPO decât fără ele (3,8 vs. 1,5 mU / L), dar concentrația de TSH din sângele din cordonul ombilical nu sa schimbat între femeile pozitive și cele negative. Nivelurile ridicate de anticorpi la TPO în timpul sarcinii nu au anticipat o schimbare în abilitățile mentale ale puilor atunci când au fost testate după 2,5 ani. Cu toate acestea, copilul unei mame euthyroid cu anticorpi pozitivi la TPO a prezentat un risc crescut de tulburare de deficit de atenție / hiperactivitate (risc relativ 1,77, 95% CI 1,15-2,72). Când rezultatele au fost ajustate pentru nivelul mamei TTH, asocierea a fost redusă, dar a rămas semnificativă (RR 1,56).
Prescrierea tratamentului cu levothyroxină în timpul sarcinii la pacienții euthyroidi cu anticorpi crescuți la TPO sau pur și simplu pentru a observa rămâne neclar. Majoritatea femeilor gravide este puțin probabil să știe rezultatele lor în ceea ce privește anticorpii antitiroidieni, deoarece screening-ul nu este de obicei efectuat. ATA a stabilit că datele au fost insuficiente pentru sau împotriva administrării levothyroxinei la femeile gravide cu euthyroidism și AT la TPO; Cu toate acestea, a fost propusă monitorizarea progresiei hipotiroidismului.
De la numirea terapiei de substituție cu hormoni tiroidieni atent studiat, mulți experți sugerează numește terapie levotiroxina (50 mg pe zi) la pacienții cu anticorpi pozitivi la TPO și eutiroidieni care au un istoric de avorturi spontane, până rezultate suplimentare. Pe de altă parte, mulți experți adesea trata pacienții cu anticorpi la TPO și eutiroidie din cauza lipsei de dovezi de beneficiu.
La femeile gravide cu anticorpi la TPO și eutiroidie nu primesc terapie de substituție cu levotiroxina, TTG trebuie monitorizate în fiecare lună, în prima jumătate a sarcinii și de cel puțin o dată în al treilea trimestru pentru a detecta progresia hipotiroidism. Levothyroxine administrat dacă TTG crește peste valoarea de referință pentru trimestru (2,5 mU / L pentru primul și 3,0 mU / L pentru al doilea si al treilea).
Argumente pentru tratament
Terapia va împiedica apariția hipotiroidismului evident, în special la cei care au valori serice ale TSH peste 10,0-15,0 mU / L și la creșterea nivelului de anti-TPO. Terapia de substituție la persoanele cu TSH ușor crescută este susceptibilă de a îmbunătăți simptomele nespecifice ale hipotiroidismului, cum ar fi constipația, depresia sau oboseala și pot reduce dimensiunea gurii. La unii oameni, tratamentul poate, de asemenea, îmbunătăți contractilitatea cardiacă, nivelurile lipidelor serice și reduce în continuare riscul de a dezvolta ateroscleroză.
Argumente împotriva tratamentului
Vezi împotriva terapiei cu levotiroxină include: costurile (ca și pentru tratament și pentru a monitoriza), o obligație pe tot parcursul vieții administrarea zilnică a medicamentului la persoanele asimptomatice, riscul potențial de supradozaj, evoluția probabilă sau exacerbarea anginei, aritmie cardiacă la persoanele sensibile; în special având în vedere datele sondajului populației arată că 41% dintre pacienții cu vârsta peste 65 de ani în tratamentul nivelului levotiroxinei TSH a fost mai mic decât în mod normal. În ciuda faptului că aceste temeri nu sunt suficiente pentru a compensa posibilele beneficii ale tratamentului la pacienții mai tineri, acesta a propus un prag mai mare de TSH în tratamentul persoanelor în vârstă, deoarece limita superioară a valorilor normale pentru TSH poate fi mai mare în această grupă de vârstă. Dacă pacientul nu primește tratament, se recomandă urmărirea regulată.
Scopul tratamentului este reducerea nivelului TSH în serul de sânge al pacientului în cadrul valorilor normale de control. Deoarece nivelul mediu TTG pentru populația generală este de aproximativ 1,4 mU / l, cu 90% din nivelurile TSH mai puțin de 3,0 mU / l, unii medici sugereaza scor clinic TTG 0,5-2,5 mU / l în tineri și oameni de vârstă mijlocie. Scopul TTG 3.0-5.0 mU / L poate fi potrivit pentru persoanele de peste 70 de ani.
Orice persoană cu niveluri de hipotiroidism și TSH seric subclinice mai mare de 10 mU / l pentru pacienții cu niveluri de TSH 5,1-10,0 mU / L, terapia de substituție levotiroxină trebuie inițiat. Nu se recomandă tratamentul asociat cu tiroxină + triiodotironină. O doză zilnică tipică de levothyroxină este de 50-75 μg. În anticiparea dezvoltării viitoare a disfuncției tiroidiene, unii medici recomanda doza de înlocuire completă. Doza zilnică de 25-75 ug oferite în funcție de vârsta testului, rezultatele concentrației tiroxinei libere și TSH în ser. TSH trebuie monitorizată după 8 săptămâni, iar doza trebuie titrată. Atunci când atins concentrația normală de TSH, trebuie verificat din nou după 6 luni și apoi în fiecare an.
Strategia de modificare a dozei
Beneficiile modificării terapiei de substituție cu levothyroxină pentru a obține o concentrație mai scăzută de TSH ar trebui evaluate cu perspectiva efectelor nedorite ale terapiei agresive care conduc la suprimarea TSH. Există două modalități de a începe tratamentul cu levothyroxină. O abordare este inițierea cu doza minimă necesară pentru menținerea nivelurilor serice ale TSH, de obicei 25-50 μg pe zi. Această strategie previne supradozele și este cea mai potrivită pentru pacienții vârstnici sau pentru pacienții cu boli cardiovasculare concomitente.
Pentru persoanele mai tinere cu tiroidita Hashimoto, care nu dispun de autonomie (de exemplu, un istoric de adenom toxic sau boala Graves, terapia cu iod radioactiv) și care au un răspuns la feedback-ul negativ, strategia este de a incepe un tratament la doze mai mici decât doze terapeutice totale de 1,6 μg / kg / zi. Această strategie elimină necesitatea de a re-ajustarea dozei în cazul deteriorării în continuare a glandei tiroide autoimună. Pe de altă parte, persoanele mai tinere pot fi atribuite la o doză mai mică de înlocuire așa cum a sugerat pentru subiecții mai în vârstă. Titrarea și ajustarea ulterioară a dozei este aceeași ca și în tratamentul hipotiroidism cu semnificație clinică.
Hipotiroidismul subclinic apare la o concentrație serică a TSH la limita superioară a normei, în ciuda nivelului normal de tiroxină liberă. Pentru a începe tratamentul cu levotiroxină, se recomandă tuturor persoanelor cu TTG mai mari de 10 mU / l, chiar dacă nivelul de eliberare a tiroxinei este în limitele normei. Cu toate acestea, terapia la pacienții cu un nivel TSH de 5 până la 10 mU / L rămâne incertă. Cel mai puternic argument pentru terapia de substituție cu levotiroxina este un risc ridicat de hipotiroidism fățișă, potențialului de îmbunătățire a calității vieții și perspectiva ca hipotiroidism subclinic este un factor de risc pentru bolile cardiovasculare. Datele arată că orice risc potențial crescut de boli cardiovasculare poate fi la pacienții cu vârsta sub 70 de ani; persoanele cu vârsta cuprinsă între 70 și 80 de ani nu prezintă un risc suplimentar, iar cei care au împlinit vârsta de 80 de ani pot avea un efect potențial pozitiv. Pentru a evalua eficacitatea terapiei levothyroxine într-un subgrup cu o concentrație TSH mai mică de 10 mU / l, sunt necesare studii de înaltă calitate. În același timp, tratamentul acestui subgrup ar trebui individualizat pe baza prezenței simptomelor, vârstei, preferințelor pacientului și condițiilor de sănătate asociate cu acesta.
Rezumat și recomandări
• Hipotiroidismul subclinic este definit din punct de vedere clinic ca un nivel normal al thyroxinei libere (T4) în ser, cu niveluri crescute de hormon de stimulare a tiroidei (TSH). Hipotiroidismul subclinic are o clinică sau este asimptomatic. Pentru pacienții care nu sunt gravide, nivelul TSH crescut este definit ca nivelul TSH mai mare decât nivelul superior al valorii normale TSH de referință, care este de 4,0-5,0 mU / l în majoritatea laboratoarelor. Pentru femeile gravide, nivelurile ridicate de TSH ar trebui să fie clare, utilizând intervalele de control ale TSH, determinate în trimestrul.
• Un număr semnificativ de pacienți cu hipotiroidism subclinic progresează până la hipotiroidism aparent.
• hipotiroidism subclinic poate fi asociat cu un risc crescut de boli cardiovasculare (de exemplu insuficiență cardiacă, boală cardiacă ischemică), în principal, la nivelul TTG peste 10 mU / l.
• Pentru persoanele cu hipotiroidism subclinic și valori TSH mai mari de 10 mU / L, se recomandă tratamentul cu hormoni tiroidieni. Pentru tinerii cu TTG de 4,5 și 10 mU / L cu simptome de hipotiroidism, este de dorit tratamentul cu levothyroxine. Terapia Levothyroxine poate fi, de asemenea, luate în considerare la barbati mai tineri cu o TTG între 4,5 și 10 mU / L, în care nivelurile crescute de anticorpi la peroxidază (TPO), care prezice dezvoltarea hipotiroidismului deschis sau gușă.
• Pentru persoanele în vârstă (peste 70 de ani) cu hipotiroidism subclinic și TSH între 4,5 și 8 UI nu este oferit un tratament / L, având în vedere combinația discutabilă de atacuri și probabilitatea riscurilor cardiovasculare și osoase asociate supradozajului neintenționată a medicamentului.
• Levotiroxină administrat la femeile cu hipotiroidism subclinic (valori TTG mai mari de 2,5 mU / L), care sunt gravide, sau sunt dorința gravidă disfuncție ovulatorie și infertilitate.
• Levothyroxina sintetică este medicamentul de alegere pentru terapia de substituție a hipotiroidismului. Pentru persoanele în vârstă și persoanele cu BCV, doza inițială de levothyroxină este de obicei de 25-50 mg pe zi. Această strategie va preveni supradozele. Pentru pacienții mai tineri fără antecedente de patologie a glandei tiroide, o altă abordare este de a începe tratamentul ușor sub doza completă (1,6 μg / kg / zi). Scopul tratamentului este reducerea valorilor TSH serice ale pacientului la limita inferioară a intervalului de control standard, luând în considerare vârsta.
• Datorită prevalenței ridicate de hipotiroidism subclinic și problemele sale de risc metabolice asociate, cum ar fi hiperlipidemia, Asociatia Americana Thyroidology ofera screening-ul, testarea nivelurilor serice de TSH, de la 35 de ani și, ulterior, la fiecare 5 ani.
Trimiteți-le prietenilor: