Sunt ginecolog care deține laparoscopie operativă și lucrează în medicina comercială. Am două cerințe obligatorii, pe care le fac pentru metodele operaționale, deoarece nu există niciun produs pe care îl reprezintă pe piața serviciilor medicale - este siguranța și eficiența. Dacă am o mulțime de complicații sau revendicări pentru eficiență, va trebui să părăsesc piața. Acest lucru este de înțeles. Sunt pentru o concurență sănătoasă. Va fi corect.
Istoria încercărilor de tratare chirurgicală a prolapsului genital datează de secole. Au fost propuse multe operațiuni. Care dintre ele să alegeți pentru dvs.? Nu aveți ocazia să-i stăpâniți pe toți sau pe câțiva. Și pacienții dvs. vor fi de acord să urmeze această modalitate dificilă de a alege operația optimă? Mă îndoiesc.
Dezvoltarea unei noi tehnici chirurgicale ar trebui considerată o investiție într-un fond profesional personal. Timpul și oportunitățile dvs. sunt limitate. Este necesar să se facă alegerea corectă. Utilizați toată aceeași experiență străină și propriul dvs. simț comun. Dacă metodologia aleasă se dovedește a fi eficientă, timpul petrecut, banii, forțele și energia individuală vor fi justificate. Și invers ...
Deci, vom vorbi despre pro-extensia laparoscopică (sakrovaginopeksii) ca un standard modern în tratamentul prolapsului genital. În general, standardul - de la standardul englez - un eșantion, un standard, ceva care îndeplinește cerințele, criteriile, cadrul.
Să începem cu cerințele. Pentru a formula în mod corespunzător cerințele pentru operație, trebuie să atingeți puțin biomecanismul prolapsului. Mai întâi de toate, să uităm de cuvântul "omisiune". Forțele gravitaționale nu au nimic de-a face cu asta. Suntem interesați de o forță mult mai puternică - puterea presiunii intra-abdominale. Această presiune poate sări peste jumătate atingând valori mai mari. Acest lucru se datorează unei reduceri puternice a cuplului diafragmei respiratorii și a mușchilor peretelui abdominal anterior în timpul strănutului, râsului sau tusei, cu efort fizic. La urma urmei, cavitatea abdominală este un cilindru închis delimitat deasupra și dedesubt de două diafragme musculare. În cazul în care partea superioară, respiratorie, întregul efort, practic fără rest, scade brusc pe partea inferioară, pelviană. Este forța presiunii intra-abdominale pe care trebuie să o contracarăm prin tratamentul chirurgical al prolapsului genital.
Cum funcționează. (Foto)
Trei niveluri de leziune a structurilor fasciale, ligamentoase și musculare ale pelvisului mic sunt considerate a explica biomecanismul prolapsului.
Primul, cel mai înalt, este aparatul ligamental al uterului. Aceasta include în primul rând, ligamente rotunde și sacrouterine cardinale, care dețin în poziția uterului intraobdaminalnoy în sine și, desigur, colului uterin. Și asta este important. gât în conjuncție cu fascia atașată la acesta. Atunci când eșecul ligamentelor sub influența uterului presiunii intra-abdominale vor fi stoarse spre exterior pentru a forma hysterocele. Vorbim despre prolaps apical - acesta este de la vârful cuvântului - vârful. Muta sus a vaginului prin acțiunea poziției intraobdominalnoy vnutribryushngo presiune pe exterior - gâtului și arcuri (față, spate, lateral) cu formarea deffektov caracteristic numim prolaps apical. Acest lucru este important. Dacă nu există cervix (după extirpare), vom trata enterocelul.
Al doilea nivel, media - este de fapt se fasciei (vezicale și recto), în care, ca și în hamacele odihnă vezica si rect, fata - spate. Îndepărtați această fascie și vom obține prolapsul vezicii prin peretele frontal al vaginului cu formarea de cistocel. Sau prolapsul rectului prin peretele din spate al vaginului cu formarea rectocelei.
După cum știți, există o viclenie cu fascia din față. Ea poate avea ca un defect centrală, iar apoi vom primi cystocele „întindere“ - lipsită de pliere sub formă de prolaps vezicii urinare in peretele vaginal. De asemenea, fasciei poate avea un defecte laterale, adică poate fi pur și simplu rupte departe de locurile lor de atașare (arc tendinos al diafragmei pelvine). În acest caz, peretele vaginal anterior deteriorat va păstra plierii mijloc și aproape nu se schimba lungimea sa, ci pe fiecare parte, dreapta și la stânga, un specialist cu experiență va fi capabil să se facă distincția între defectele laterale - aici avem cystocele „prejudecată“ sau cystocele laterală. Când este privit în oglinzi, peretele frontal, ca un amortizor, va fi într-un plan aproape perpendicular pe axa tubului vaginal. Și ... nimeni nu a promis că aceste defecte nu pot fi combinate între ele în orice măsură, desigur că pot.
Cel de-al treilea nivel, cel inferior, este, de fapt, mușchii diafragmei pelvine. Dar cu ei este dificil să faci ceva chirurgical, așa că să-i lăsăm în pace. Gimnastica dupa o interventie chirurgicala - aceasta este probabil calea de a influenta al treilea nivel.
Complexitatea percepției biomecanismului prolapsului este că retenția organului pelvian în poziția intraobdominală este rezultatul mai multor structuri care au un efect multidirecțional. Este dificil să ne imaginăm toate acestea în 3D, chiar și atunci când analizăm normele. Ce să spun despre patologie, care poate avea un caracter complex combinat. Dar trebuie să înțelegem că nu avem de-a face cu un sistem static, dar dinamic, care, în plus, se poate adapta la rezolvarea diferitelor sarcini fiziologice.
Diagnosticul prolapsului - în primul rând, examinarea pacientului pe scaun. Este necesar să se înțeleagă ce segmente ale vaginului sunt deteriorate într-o măsură mai mare și care într-o măsură mai mică. Acest lucru nu va afecta alegerea operațiunii, dar va contribui la poziționarea corectă a accentelor. Diferențiați diferitele tipuri de cistocele. Inspectarea trebuie efectuată în repaus și în timpul efortului. Poate fi repetată la un pacient de mai multe ori sub iluminare diferită, în momente diferite ale zilei, cu o diferență de câteva săptămâni. Folosind oglinzile sau petalele dezasamblate ale unei oglinzi de unică folosință din plastic obișnuită, trebuie să studiezi segmentul vaginului.
Puteți începe de la peretele din spate. În timp ce țineți oglinda cu peretele frontal împreună cu gâtul, inspectați numai peretele din spate. În repaus și cu efort. Veți înțelege imediat ce rol în formarea prolapsului la acest pacient este jucat de rectocele. Apoi, pentru a deplasa o oglindă dintr-un gât, eliberând astfel un arc din spate și pentru a estima un perete din spate deja într-un complex cu arc de spate și gât. Apoi, ținând peretele din spate al oglinzii pentru a examina starea frontală. Cereți pacientului să tuse. Cel mai interesant - pentru a pune o oglindă în bolta din față, intră colul uterin în vagin la o adâncime suficientă, simulând astfel norma, și să evalueze în acest moment severitatea cystocele. În cazul în care deține colul uterin adânc în vagin te „lasa“ cistocel, deci de-a face cu cea mai mare parte prolaps apical, și nu cu peretele frontal al defectului cum părea inițial. În cazul în care, cu toate acestea, în ciuda poziției cervicale normale rămâne exprimat cistocel, astfel încât în plus față de eliminarea prolaps apicale și să-l facă ceva. Dar despre asta mai jos. Apoi, folosind simultan două oglinzi și ținând pereții din față și din spate, puteți evalua starea vârfului vaginului - cervixul și arcadele. Dacă, în timp ce se tensionează, gâtul ca un piston se deplasează între oglinzi pentru a ignora necesitatea de a elimina prolapsul apical este inacceptabil.
Este clar că în tratamentul prolapsului nu pot exista decizii simple simple, dar abordarea ar trebui să fie cuprinzătoare. Vom reveni la această idee de mai multe ori. Dar despre totul treptat.
Planificând "repararea" structurilor de susținere ale pelvisului mic, pornim de la nivelul de mijloc, adică din fascia. Este necesar să se întărească fascia vezicovaginală în față și recto-vaginală - în spatele acesteia. Fără speranța pentru țesuturile proprii ale pacientului, le vom proteza, instalând fragmente de prolee în proiecția daunelor. Prin plasarea materialului sintetic în țesuturile pacientului, inițiem astfel fibroza suplimentară în zona dorită.
Accesul laparoscopic este optim pentru rezolvarea sarcinii (tehnica de operare va fi discutată mai jos și în detaliu). Folosind spațiile celulare ale pelvisului mic, în care este posibilă realizarea unei disecții practic fără sânge, avem acces la structurile fasciale deteriorate. Existența lor este oarecum arbitrară, dar totuși. Putem pur și simplu loc grătarul în proiecția presupuselor defecte în fascia de-a lungul anterior și posterior peretii vaginali de fixare cusăturilor odelno. Astfel, vom închide porțile herniale pentru cistocele și rectocele. Dar, după cum puteți vedea săgeata albastră îndreptată în sus pe ultima imagine, în plus față de eliminarea cystoplasty-recto-Celje, vom rezolva încă o sarcină nu mai puțin important - suspendăm domul vaginal. Set plase nu sunt doar plasate în țesuturi, precum și, de potrivire unul cu celălalt la gât, ridica mai sus, la promontoriumu și fixată la nivelul unui pachet presacrale. Astfel, în combinație cu prima, se rezolvă a doua sarcină cea mai importantă a acestei operații - eliminarea prolapsului apical. De aceea, acest tip de intervenție chirurgicală este universal pentru diferite tipuri de prolaps genital.
Este important să remarcăm faptul că vectorul tragerii rețelei aproape corespunde cu cel fiziologic. Cervixul este alocat nu numai în sus, ci și dorsal, care este în mod normal realizat datorită ligamentelor sacro-uterine. După aceasta, forța presiunii intra-abdominale nu doar stoarcă vârful vaginului dincolo de fanta sexuală, ci îl apasă pe diafragma pelviană.
Este ușor de înțeles că, dacă ne limităm doar la protezele fasciculului fără agățare - nu putem elimina prolapsul apical. Dar ce se va întâmpla dacă suntem limitați doar prin suspendarea gâtului în promontoriu fără a efectua disecții ale spațiilor de-a lungul pereților vaginului și nu plasând plasele mult mai mici decât colul uterin. Acum sunt practicate astfel de variante "facilitate" ale acestei operații, care nu urmăresc scopul protetic al fasciului vezivovaginal și recto-vaginal. Numai agățat. După un timp, ne putem confrunta cu o recădere, a cărei amploare va depăși în mod semnificativ situația inițială. Și este ușor de explicat.
Prin tragerea cervixului și cupolei vaginului navehh, întindem pereții vaginului, mărind astfel mărimea defectelor fasciale deja existente. Fixând doar gâtul, noi creăm premisele pentru dezvoltarea unui cisto- sau rectocel pe scară largă. Am întâlnit acest fenomen la pacienții care au avut odată ventrofilarea. Prin urmare, gâtul poate fi suspendat numai după protezele parțiale de fascială din față și din spate. Și "trageți" spre vârf aveți nevoie de întregul complex - și colul uterin (partea apicală) și pereții.
De aceea, ne întoarcem la ideea de efecte complexe în timpul prolapsului. Este soluția simultană a problemelor superioare și de nivel mediu ne permite să vorbim despre ce promontofixation este un fel de standard, o soluție optimă din punct de vedere al prolaps biomecanica. Când efectuez această operație, este foarte clar pentru mine de dragul căruia fiecare etapă este executată.
Îți pun întrebarea despre clasificarea prolapsului Arno Vatiezu, pe care îl preferă - ca răspuns la un zâmbet sceptic. ... "Care este scopul?" Există multe modalități diferite de a clasifica această condiție în funcție de gradul de severitate, segmentarea leziunii etc. Cu toate acestea, cred că problemele de clasificare sunt de interes științific mai mult decât practice. Desigur, trebuie să aveți în cap un anumit algoritm pentru evaluarea stării individuale a pacientului, am discutat acest lucru mai detaliat mai sus. Dar alegerea strategiei chirurgicale nu este afectată semnificativ.
- În centrul dezvoltării prolapsul este de obicei un prejudiciu de naștere, care poate fi (probabil este) combinat natura în ceea ce privește structurile de sprijin organelor pelviene
- Un rol important în dezvoltarea acestuia îl are displazia congenitală a țesutului conjunctiv sau schimbările legate de vârstă datorate hipoestrogeniei - ambele sunt de asemenea sistemice
- Prolapsul genital este o condiție dinamică și, în timp, situația tinde să se dezvolte
- Evaluarea gradului de deteriorare a unui segment al vaginului poate fi subiectivă și eronată
Este teza necesității unui impact global convingătoare?
Gradul de prolaps sau forma morfologică a acestui pacient joacă un rol semnificativ?
Nu cred. Operația trebuie să fie universală în raport cu diferite forme ale bolii, iar indicarea acesteia este disconfortul individual al pacientului.
Înainte de a trece la tehnica operațiunii astfel încât să pun o întrebare interesantă: cum este, în cazul în care este universală, testată în timp, bine conceput, low-traumatică, impactul și, în general, este un standard - de ce este răspândit atât de limitat în rândul profesioniștilor? Medicii care efectuează promontofixation laparoscopica încă foarte mic, nu e nici un secret. Care e problema?
În primul rând, este lung. O medie de trei ore. Nu toată lumea are ocazia să ocupe camera de operație atât de mult timp.
În al doilea rând, operațiunea necesită echipament bun și instrumente: minimum a unei imagini transparente pe monitor, cu posibilitatea de foarfece de disecție bipolare și trocar de unică folosință pentru cusut.
În al treilea rând, operația cere chirurgului să aibă un anumit nivel tehnic: posedarea tehnicilor de cusut și disecția retroperitoneală.
În al patrulea rând, chirurgul ar trebui să aibă un grad suficient de motivație (nu un material, deși joacă un rol), adică, el trebuie să fie convins că nu există alternativă, în alegerea optimă în favoarea acestei tranzacții. Și pentru asta trebuie să cunoașteți mecanismele care stau la baza acestei boli.
În al cincilea rând, trebuie să cunoașteți algoritmul pentru efectuarea operației, deoarece este o etapă în mai multe etape și are propriile caracteristici tehnice.
Trimiteți-le prietenilor: