Tratamentul endovascular al accidentului vascular cerebral ischemic: istoria dezvoltării și prima experiență
Institutul de Dezvoltare Profesională a FMBA din Rusia. 125371, Federația Rusă, Moscova, Volokolamskoe sh. d. 91;
V.V.Veresaev Spitalul Clinic de Stat. 127644, Federația rusă, Moscova, ul. Lobnenskaia, d. 10;
*[email protected]
Accident vascular cerebral este până în prezent a doua cauza cea mai frecventa de deces in lume, doar ușor în spatele boli cardiace coronariene. În plus, accidentul vascular cerebral este una dintre principalele cauze ale dizabilității populației. În fiecare an, în Rusia a înregistrat mai mult de 450 de mii. Strokes, cu accident vascular cerebral ischemic (IS) este de cel puțin 75-80% din toate cazurile. În 80% din cazuri, cauza este cerebrală infarct ocluzie trombotică acută arterelor intracraniene, ceea ce face ca recuperarea permeabilitatii a arterei responsabile de infarct si reperfuzia a afectat în mod cerebral site-ul tesutului tratament patogenetic. Recuperarea perfuziei cerebrale cât mai devreme posibil de la debutul plumb capabil zona infarctului redusă datorită regiunii de supraviețuire așa-numita „penumbră ischemică“ și, în consecință, ameliorarea rezultatelor clinice.
Terapia sistemică trombolitică (TLT) cu activatorul de plasminogen tisular recombinant pentru tratamentul AI a fost utilizată de mai mult de 20 de ani, dar are o serie de limitări grave. În primul rând, "fereastra terapeutică" pentru tromboliza în medie este de 4,5 ore de la debutul accidentului vascular cerebral. În al doilea rând, eficacitatea TLT nu atinge 50%, în special cu tromboza arterelor mari sau în caz de tromboză masivă, care nu poate fi considerată satisfăcătoare. În al treilea rând, pe fondul trombolizei, există o amenințare mare de dezvoltare a transformării hemoragice în focalizarea leziunii și complicațiile sistemice hemoragice. De ceva timp, utilizarea trombolizelor super-selective părea promițătoare, dar metoda nu a corespuns așteptărilor.
Recanalizarea endovasculară mecanică este continuarea logică a dezvoltării abordării patogenetice în tratamentul AI acut. Este o intervenție controlată și controlată. În mâinile cu experiență, tratamentul endovascular poate oferi reperfuzie în 90% din cazuri mult mai rapid decât tromboliza, reducând în același timp probabilitatea complicațiilor și extinderea ferestrei terapeutice. În ultimii 15 ani, în acest scop, au fost dezvoltate, testate și, în unele cazuri, respinse diferite dispozitive pentru tratamentul endovascular.
Primele încercări de tratament endovascular. Tromboliza selectivă
Primele dispozitive pentru recanalizare mecanică
Prezentarea generală a bazei de date actuale pentru tratamentul endovascular al AI
Abordarea modernă a tratamentului endovascular al AI
O abordare modernă a tratamentului AI include o serie de prevederi fundamentale.
1. "Timpul este creierul".
Reperfuzia maximă timpurie este principalul factor care afectează rezultatul bolii. Evident, majoritatea timpului se pierd în stadiul de tratament al pacientului sau al rudelor acestuia pentru ajutor medical. munca educativă și terapeutică cu pacienții așa-numitul grad ridicat de risc, de urgență personalul de coaching, reducerea întârzierilor în pre-spital, timp in spital minimizarea diagnosticului și începerea procedurii, cât mai repede start posibil terapiei trombolitice (deja în studiu CT după excluderea hemoragie intracraniană) și îmbunătățirea tehnicilor operative sunt baza succesului.
2. Diagnosticarea în timp util, inclusiv neuroimagistica adecvată.
Fără o calitate adecvată a angiografiei CT și CT, tratamentul patogenetic modern al AI este imposibil. Selecția pacienților pe baza angiografiei CT a fost factorul cheie care a oferit o superioritate semnificativă a tratamentului endovascular față de tromboliza sistemică, ceea ce a îmbunătățit semnificativ rezultatele terapiei. Evaluarea cea mai rapidă și calitativă a leziunii ischemice, natura și nivelul de distrugere, precum și accesul vascular este o condiție necesară pentru o decizie privind punerea în aplicare a trombekstraktsii eficiente.
3. Utilizarea dispozitivelor moderne.
Indicatorii eficienței și siguranței dispozitivelor diferitelor generații sunt fundamental diferite. Având în vedere că în majoritatea studiilor care arată superioritatea tratamentului endovascular, a fost utilizat un stent-retriever, utilizarea acestor dispozitive ar trebui să fie cât mai răspândită posibil.
4. Tratament combinat.
Având în vedere aceste studii, până în prezent, tromboliza sistemică este necesară pentru toți pacienții cărora li se indică, indiferent de posibilitatea tratamentului endovascular. În ciuda faptului că restabilirea fluxului sanguin în tromboliza sistemice este văzut în doar un număr mic de pacienți la momentul angiografie, cât mai mult posibil cu debut precoce de reperfuzie este critică în tratamentul AI. Cu toate acestea, întrebarea cu privire la oportunitatea unei astfel de combinații rămâne de stabilit.
Metode de tratament endovascular al AI
Componenta inițială a tratamentului endovascular al AI este de a asigura accesul la vas. Până în prezent, accesul standard este accesul transfemoral al celor 8 Fr folosind catetere ghidoare ocluzale cu balon sau introductori. Nevoia de a alege un instrument cu diametru mare nu este dictată de profilul dispozitivelor moderne, ci de necesitatea de a inversa fluxul cerebral de sânge într-o serie de etape de manipulare. Calculele arată că aceasta poate fi efectiv efectuată numai cu ajutorul unor catetere cu diametrul suficient.
Un punct important este imagistica neuroimagistică adecvată, care vă permite să selectați din prealabil cateterul necesar pentru cateterizarea arterei țintă, ceea ce economisește timp și face procedura mai eficientă.
După cateterizarea angiografia arterei carotide interne se efectuează pentru a rafina anatomia și nivelul de distrugere, și conductorul hidrofil specializat efectuat recanalizării oclus. După finalizarea cu succes a acestei etape, se selectează metoda optimă pentru extracția trombilor.
În prezent, două metode principale sunt utilizate pentru extracția trombilor: trombamburul cateterului și retragerea trombilor cu ajutorul unui dispozitiv de recuperare.
trombaspiratsiya Cateter poate fi realizată manual, cu o seringă, folosind un vid, și prin intermediul unui sistem de hardware dedicat. Este important să se încerce să se evite fragmentarea trombului, ca embolie distală ramuri face imposibilă restabilirea perfuziei tisulare în aceste regiuni. Dacă este imposibil de trombi aspirație poate fi o încercare de a menține vid său de retragere cu ajutorul unei seringi cu vid. Având în vedere fixarea nesigură a trombilor pe cateter și posibilitatea de fragmentare a dezvoltării emboli, o condiție prealabilă este inversare a fluxului sanguin cerebral folosind aspirarea simultană a cateterului de ghidare. Metoda este caracterizată de un cost relativ scăzut și de cerințe înalte de calificare a operatorului. În general, această metodă arată o eficiență mai scăzută decât utilizarea stenturilor retrovizoare.
Separat se remarcă sistemul specializat de aspirație PENUMBRA cu catetere de profil înalt, care permit captarea, aspirația și tracțiunea eficientă a volumului semnificativ al trombilor.
Implantarea stentului în zona de ocluzie este folosită extrem de rar, de regulă, ca metodă de "salvare" cu ineficiența tuturor celorlalte tehnici de extracție a trombilor. Această metodă de tratament necesită administrarea de agenți antiplachetari (în general, inhibitori ai receptorilor plachetare IIb / IIIa) și nu poate fi considerată ca o metodă de alegere în tratamentul AI.
Problema suportului anestezic nu a fost încă rezolvată pe deplin. Experiența existentă permite susținerea strategiei de sedare cu medicamente controlate, cu posibila utilizare a dispozitivelor de blocare a capului necesare pentru a obține o calitate optimă a angiografiei digitale de scădere. Anestezia generală este considerată o opțiune mai puțin favorabilă, deși acceptabilă.
Exemple angiografice ale tratamentului endovascular cu succes al AI
sunt prezentate în Fig. 5-10.
Probleme nerezolvate ale tratamentului endovascular al AI
1. Nevoia de TLT adjuvant.
În prezent, există o cantitate limitată de date care indică faptul că nu este necesară tromboliza sistemică în grupul de tratament endovascular, având în vedere eficiența ridicată a dispozitivelor moderne, însă această problemă necesită investigații suplimentare.
2. Strokes în piscina circulației din spate.
Datele acestor studii permit doar prudentă asumarea posibilului avantaj al tratamentului endovascular în acest grup.
3. Leziunile simultane ale vaselor extra- și intracraniene.
Până în prezent nu există dovezi concludente pentru eficacitatea unei abordări particular la tratamentul ocluziei sau stenoza critica a arterei carotide interne extracraniana cu leziune ipsilaterală simultana a arterelor intracraniene. Diferite abordări includ atât punerea în aplicare a intervențiilor în zona leziunii distale în încercarea de a evita corectarea stenozei proximale și revascularizare extracraniana imediat după intervenția intracraniană, sau chiar punerea în aplicare a primei etape. Rezolvarea problemei este complicată de riscul de apariție a hemoragiilor intracerebrale pe fondul tratamentului antiplachetar necesare pentru corectarea cu succes a navelor extracraniene, în special în cazul în care este însoțită de implantarea unui stent.
concluzie
Deja se poate argumenta că tratamentul endovascular al AI este foarte eficient. Cercetările curente din viitorul apropiat ne vor permite să obținem răspunsuri la problemele restante.
Toate acestea ne fac martori si participanti la inceputul unei noi ere de tratament endovascular al AI.
Lista de aplicații Referințe Ascundeți lista
Trimiteți-le prietenilor: