Sfaturi pentru diagnosticarea ascitei

"Mă plimb, de parcă aș fi spânzurat de propria mea splină. Arat ca o femeie care are un gemene. Vai de mine. Mă tem că stomacul meu va exploda. "
Plaut. Kurkulion. Acțiunea II, Scena I

1. Cât de utile sunt metodele directe în diagnosticarea ascităi?

Destul de util. Metodele de detectare a ascităi, în special în combinație, își păstrează valoarea diagnosticului până în prezent.

2. Ce este ascita?

Acumularea fluidului liber în cavitatea abdominală. Aceasta indică o boală gravă și, ca și hidrotoraxul, se datorează, în general, uneia dintre cele trei cauze:
(1) creșterea presiunii hidrostatice datorată insuficienței cardiace ventriculare drepte sau insuficienței ambelor ventriculi;
(2) scăderea presiunii oncotice din cauza pierderii de proteine, ca în nefrita sau enteropatia, sau o scădere a sintezei sale, ca în epuizarea sau ciroza ficatului;
(3) formarea exsudatului datorat infecției sau neoplasmului malign.

3. Care este abordarea cea mai rațională pentru diagnosticarea ascităi?

Mai întâi, analizați cu atenție istoricul, care oferă informații de diagnostic valoroase înainte de investigația directă. Ar trebui clarificat,

(1) dacă subiectul suferă de o boală hepatică sau nu a suferit-o în trecut (un răspuns pozitiv la această întrebare crește semnificativ probabilitatea de ascites) și
(2) nu a observat în ultimii ani greutatea corporală și circumferința taliei sau umflarea gleznelor?

Absența acestor două simptome este foarte probabil să indice ascita, mai ales dacă nu există antecedente de afecțiune hepatică în anamneză.

Probabilitatea asciterii într-o istorie nealterată nu depășește 20%, iar în absența edemului proaspăt al gleznelor - 2,5%.

La notă. Probabilitatea asciterii este foarte mică în absența plângerilor privind creșterea circumferinței taliei și chiar mai puțin în absența edemului proaspăt al gleznelor, în special la bărbați.

Detectarea deplasării sunetului de percuție în relief.
Zona sunetului timpan este umbrită.

4. De ce apare umflarea gleznelor cu ascite?

Cauze - comprimarea venelor picioarelor datorită presiunii hidraulice și scăderea presiunii oncotice a plasmei datorată hipoproteinemiei, adesea însoțită de boli ale ficatului și rinichilor.

5. Care este rolul metodelor directe de cercetare în diagnosticul de ascite?

Ele sunt bine cunoscute, nu necesită mult timp și costuri suplimentare, dar sunt destul de informative numai atunci când o cantitate mare de lichid (500-1000 ml) se acumulează în cavitatea abdominală. Cu un volum mai mic, informații fiabile sunt furnizate numai prin ultrasunete - o metodă ieftină, comparativ cu tomografia computerizată, care dezvăluie în cavitatea abdominală o acumulare de lichid de 100 sau mai multe mililitri.

6. Care sunt metodele directe utilizate pentru diagnosticarea ascitei?

Recepție clasică 4:
(1) un examen care evidențiază planeitatea abdominală;
(2) percuție pentru a detecta pătrunderea în secțiunile laterale;
(3) percuție, cu o schimbare a poziției subiectului, făcând posibilă detectarea deplasării bluntului și
(4) determinarea fluctuațiilor. Este util să încercați să identificați un alt simptom al votării, simptomul băii și versiunea Guarino [Guarino] (acesta din urmă - un fel de auscultopercusiune).

7. Ce este un stomac "aplatizat"?

Aceasta este o caracteristică a conturului stomacului de ascite al stomacului, vizibil atunci când pacientul se află pe spate. Sub greutatea lichidului, părțile laterale ale abdomenului ies în părțile laterale, făcând să pară ca burta unei broaște. Cu toate acestea, burta are aceeași formă cu obezitate pronunțată. Pentru ao distinge de ascite, percuția este utilizată pentru a detecta umflarea în secțiunile laterale.

8. Cum apar sunetele de percuție în părțile laterale ale abdomenului?

Percuție pe raze divergente de la nivelul buricului până la partea abdomenului și simfiza pubiană. buclele intestinale umplut cu gaz rezonante în chemarea tocire float de fluid ascitic, ceea ce face posibilă identificarea unei zone circulare în jurul buricului timpanice sunet deadening și două pe părțile laterale cu zona de frontieră orizontală.

La notă. Proeminența abdomenului lateral și oboseala de-a lungul părților sale sunt semne foarte sensibile (> 72% și> 80%, respectiv), dar pentru ascită nu este foarte specifică. Acestea sunt observate la alte boli.

9. Cum detecem deplasarea de estompare?

Mai întâi, percuția abdomenului de pe o parte a buricului spre exterior în poziția subiectului de pe spate și marcarea marginii de umflare. Apoi îl cer pe examinat să stea pe partea dreaptă la un unghi de 45 °, să pună o pernă sub spate și să repete percuția. Deplasarea limitei care rămâne orizontală, de cel puțin 1 cm, arată că nuanța este cauzată de fluid, absența unei astfel de deplasări - că este cauzată de organul parenchimal sau formarea solidă.

Încă o dată, subliniem faptul că limita sunetului timpanic și scurtat este orizontală.

10. Care este corectitudinea simptomului de blunt de estompare?

Sensibilitatea sa este destul de ridicată (în funcție de două studii independente,> 83% dacă există cel puțin 500-1000 ml de lichid în cavitatea abdominală). Specificitatea este scăzută. Potrivit unui studiu, acesta atinge 90%, dar pentru o mai mare acuratețe - 50%. Principalul factor de denaturare este acumularea de conținut lichid în colon, cu diaree. Cu toate acestea, având în vedere sensibilitatea ridicată, rezultatul negativ al acestei tehnici este foarte probabil indicat de orice acumulare semnificativă a fluidului în cavitatea abdominală.

11. Cum să detectați o fluctuație?

Această metodă este efectuată de două persoane (medicul acționează cu un asistent sau utilizează ajutorul examinatului). Subiectul se află pe spatele lui. Cercetător pune o palma pe suprafața laterală a abdomenului, a subiectului, și alte degete lovit ușor pe suprafața laterală pe partea opusă. Asistent apoi a cerut să pună ambele mâini pe marginile liniei de mijloc a abdomenului de la procesul xifoid la pubiene pentru a preveni fluctuațiile în țesutul adipos mezenteric, care poate fi confundat cu fluctuații de fluid.

În absența asistentului, examinatorul este rugat să pună marginea unui palmier de-a lungul liniei medii spre zona ombilicului. Dacă, în ciuda acestui fapt, oscilațiile ajung în partea opusă, ele sunt legate de mișcarea lichidului. Bătălia ar trebui să fie moderată sau viguroasă. Cu efleuraj slab, rezultatele cercetătorilor diferiți nu coincid, iar fiabilitatea recepției scade drastic.

12. Cât de fiabilă este eșantionul pentru fluctuație?

Destul de fiabil. Specificitatea sa este de 80-90%. Se pare că aceasta este singura metodă directă de diagnosticare a ascitei. Rezultatul pozitiv indică o probabilitate mare de ascite, dar negativul nu permite excluderea acestuia, deoarece sensibilitatea probei este de numai 50% (arată doar un volum semnificativ de lichid).

13. Care este simptomul votării (imersie)?

Un alt test, nu deosebit de sensibil, pentru ascite este următorul: subiectul este orientat către organul palpabil (de obicei ficatul sau splina). Apoi apăsați ultima cu degetele. În prezența ascitei, degetele vor simți deplasarea lichidului înainte de atingerea organului mărit.

14. Care este simptomul băii? Cum să o identificați?

Acesta este un simptom identificat prin auscultopercusiune. Examinatorului i se cere să se așeze timp de 5 minute pe abdomen și apoi să se mute în poziția genunchiului. În prezența ascitei, partea centrală a abdomenului va atârna, ca un rezervor elastic cu un lichid. Plasarea stetoscopului membrană pe porțiunea cea mai moale, doctorul bate ușor cu degetul pe partea laterală a abdomenului, în același loc, și apoi, continuând să apăsați, se mută treptat membrana pe partea opusă. O creștere bruscă a intensității și clarității sunetului indică faptul că membrana a depășit limita acumulării de lichide.

Notă: Această probă a fost considerată inițial foarte sensibilă, permițând detectarea chiar și a 140 ml de lichid. De fapt, sensibilitatea sa este mult mai mică (40-50%), în special cu un volum mic de lichid. În plus, eșantionul este incomod și dificil de realizat, prin urmare, pentru utilizare pe scară largă nu este potrivit.

15. Care este varianta Guarino?

Varianta Guarino a fost recent descrisă ca o metodă care necesită testare prin practica clinică. Eșantionul este după cum urmează: după urinare este rugat candidat la examen să rămână în picioare sau pe scaun timp de 3 minute pentru a lichidului liber din cavitatea abdominală sub propria greutate într-un vas de sticla mic. Prin plasarea unui stetoscop peste creasta pubiană pe linia mediană a abdomenului, doctorul conduce percuție de la arcul costal în jos perpendicular pe axa orizontală a bazinului de cel puțin trei linii.

În mod normal, sunetul blunt este înlocuit cu un sunet puternic la marginea pelvisului, la nivelul poziției stetoscopului. Dacă există un fluid liber în cavitatea abdominală, acest lucru se întâmplă mai mult.

16. Cât de precis este diagnosticul de ascită prin metode directe?

Niciunul dintre simptomele de ascită nu are atât specificitate ridicată, cât și sensibilitate ridicată în același timp. Ele sunt suficient de specifice sau destul de sensibile. Rezultatele evaluării efectuate de diferiți medici coincid în esență, ceea ce permite obținerea unei opinii comune cu privire la prezența sau absența ascitei. Două simptome indică o probabilitate mare de ascite: (1) fluctuație și (2) umflarea gleznelor. Cel mai puțin simptom informativ al băii și auscultopercussia (versiunea Guarino).

Pe de altă parte, absența (1) umflarea gleznelor (sau creșterea circumferința taliei) și (2) dullness în partea laterală a abdomenului aproape sigur permite să elimine ascita.

17. Cum se îmbunătățește acuratețea diagnosticării ascitelor prin metode directe?

Prin tehnici de combinare, cum ar fi fluctuațiile de identificare - insensibil (50%), dar foarte specific (80-90%) și simptom offsetul tocire - sensibilitate ridicată (> 83%), dar nu este specific (55%).

La notă. Combinația de tehnici face posibilă creșterea acurateței diagnosticului direct de ascite până la 80%. Cu toate acestea, ascita este disponibilă pentru diagnostic prin metode directe numai atunci când se acumulează un fluid cu un volum de cel puțin 500 ml, în timp ce ultrasunetele detectează singur 100 ml.

18. În ce măsură este diagnosticul de ascită direct bazat pe teoria probabilităților?

Luarea în considerare a teoriei probabilității, chiar și fără cunoașterea detaliată a acesteia, mărește acuratețea diagnosticului. Valoarea prognostică a oricărui indicator, inclusiv cele detectate prin metode directe, depinde de prevalența bolii căutate în populația studiată. Dacă este o boală cu prevalență mică, probabilitatea ca constatarea să fie fals pozitivă este mai mare decât cea reală pozitivă (opțiunea extremă este un test de sarcină pozitiv pentru un om **). Să încercăm să estimăm valoarea prognostică pozitivă pentru ascite a simptomelor de fluctuație și de deplasare a mușcăturii, luând în considerare alte semne ale probabilității sale.

De exemplu, valoarea predictivă pozitivă pronunțată fluctuații sunt extrem de ridicate (96%), în combinație cu o creștere a timpului de protrombină, dar semnificativ mai mic (48%), în cazul în care este normal. Absența simptomului de deplasare a mușcăturii la timpul normal de protrombină indică o probabilitate foarte mică (2%) de ascită. În consecință, interpretarea a două simptome (fluctuații și se deplasează tocirea) cu probabilitatea ascita, pe baza altor caracteristici, în special timpul de protrombină, crește acuratețea diagnosticului imediat, ceea ce permite o mai rațională și fără costuri excesive pentru a utiliza cu ultrasunete.

La notă. Având în vedere cele de mai sus, o combinație de antecedente de boli hepatice, creșterea timpului de protrombină, și de fluctuațiile de fapt confirmă diagnosticul de ascită, prin care nu este necesară ultrasunetele. Dimpotrivă, cu timpul normal de protrombină și absența deprecierii părtinilor, ascita este puțin probabil, în ciuda istoricului bolii hepatice, ceea ce face ca studiul cu ultrasunete să fie inutil.

Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare