Cu ritmul atrioventricular, inima este scurtată pentru o perioadă lungă de timp sub acțiunea pulsurilor comutate pasiv din sistemul atrioventricular cu o frecvență de 40-60 pe minut. Impulsurile provenite de la sistemul atrioventricular s-au răspândit în sus, retrogradate la nivelul atriilor și în jos spre ventricule. Ritmul atrioventricular este definit ca prezența a șase sau mai multe dintre următoarele contracții nodale care înlocuiesc.
Ritmul atrioventricular este rezultatul unui mecanism de înlocuire pasiv. Apare atunci când impulsurile de la nodul sinoauric sau alte impulsuri ectopice atriale nu sunt atinse la un moment dat al sistemului atrioventricular. Automatismul sistemului atrioventricular este inclus ca mecanism fiziologic pentru crearea contracțiilor ventriculare în acele cazuri în care alte impulsuri supraventriculare nu ajung la sistemul atrioventricular.
Ritmul atrioventricular apare:
1. Cu impulsuri sinusale întârziate - bradicardie sinusală și (sau) aritmie sinusală
2. Când impulsurile sinusale nu ajung la nodul atrioventricular datorită:
a) eșecul nodului sinusal
b) blocarea sinoaurică
c) blocarea atrioventriculară a gradului II sau III de gradul 3. Atunci când impulsurile atriale ectopice datorate scintilației, flutterului atrial sau tahicardiei nu ajung la nodul atrioventricular datorită:
a) un bloc atrioventricular de grad înalt sau complet
b) blocarea prelungită la ieșire ("bloc de ieșire") în apropierea focarului ectopic în atrium
Cel mai adesea, ritmul atrioventricular este observat cu bradicardie sinusală, cu aritmie sinusală și cu blocare parțială sau completă atrioventriculară.
Hemodinamica. Schimbările în hemodinamică depind de aritmia cardiacă, care determină apariția ritmului atrioventricular, frecvența contracțiilor ventricularelor și a bolilor cardiace subiacente. Atunci când ritmul nodal apare cu brahyocardia sinusală, blocarea intermitentă a nodului sinusal sau a unui bloc scurt sino-auricular, de obicei nu există tulburări hemodinamice. Dimpotrivă, ritmul nodal în cazul blocării atrioventriculare, în special în prezența fibrilației pre-artritei, este însoțit de tulburări semnificative de hemodinamică. Cu cât frecvența contracțiilor ventricolelor este mai lentă la ritmul nodal, ca urmare a blocării atrioventriculare complete, cu atât sunt mai pronunțate tulburările hemodinamice. Cu un ritm nodal cu contracție simultană a atriilor și a ventriculilor, valoarea sistolului atrial la umplerea ventriculelor dispare și volumul șocului scade.
Etiologia Rata atrioventricular coincide cu aritmie etiologia de bază, care determină apariția bradicardiei sale sinusală, bloc sinusal, insuficienta nod sinusal, bloc atrioventricular, cu sau fără pâlpâiri pre-furios.
Există trei posibilități etiologice de bază:
Vagotonie la persoanele sănătoase, în special după iritarea nervului vagus prin apăsarea sinusului carotidă sau a globilor oculari, cu respirație profundă
Efecte medicamente și tulburări metabolice - intoxicație cu droguri lapidară, strofantinom, chinidina, procainamida, mare-Phin, rezerpina, guanetidina, hiperkaliemia, acidoza, hipoxie
Boala cardiaca organica - infarct miocardic acut, OCO-cial când localizarea postero inferior și (sau) miocardului atrial, boala crust-Narnov cu myocardiosclerosis aterosclerotice, hipertensiunea, bolile cardiace reumatismale, boli cardiace reumatismale, miocardită și cardiomiopatie, insuficiență cardiacă de etiologii diferite, șoc, deteriorarea operațiilor pe inimă, după electrodefibrilare
La persoanele sănătoase, cel mai adesea există o bradicardie sinusală cu apariția unor sistole înlocuitoare singulare sau perioade scurte de substituire a ritmului nodal. Persoanele mai in varsta cu boala coronariana apare adesea bloc atrioventricular vysokostepennaya cu perioade lungi de ritm nodal, sau bloc atrioventricular complet cu un ritm nodal constant. La pacienții cu fibrilație atrială medicamente otrăvire digitalice cauzează adesea apariția unei blocade atrioventricular de grad înalt, odată cu apariția perioadelor extinse de mic-burghez ritm nodal. Ritmul nodal este adesea detectat în timpul fazei bradicardice a sindromului brady-tahicardie. În fiecare caz de origine neclară a ritmului nodal, trebuie să ne gândim la hiperkaliemie și acidoză.
Imagine clinică. Persoanele sănătoase cu bradicardie sinusală și un ritm nodal de scurtă durată nu fac plângeri. Pacienții cu ritm nodal prelungit au adesea o simptomatologie subiectivă, care depinde de severitatea bolii subiacente și de gradul de scădere a activității cardiace. La ritmul nodal în cazul infarctului miocardic proaspăt și (sau) insuficienței cardiace și (sau) intoxicației cu preparate digitalice, starea generală a pacientului este severă. Condițiile letale, atacurile de sindrom Morgagni-Edessa-Stokes, stenocardia și terapia de droguri non-refractară, insuficiența cardiacă sunt adesea observate.
Există trei semne fizice de bază, a căror prezență combinată sugerează că există un ritm atrioventricular:
· Bradycardia cu ritmul drept (frecvență între 40 și 60 pe minut)
· Primul ton de inimă întărit
· Pulsări intensificate ale venelor de sânge umplute cu sânge
Primul ton amplificat atunci când ritmul verhneuzlovom datorită faptului că prezenta-Payuschie imediat după sistola ventriculară atrială captează frunza stem tigai intre atrii si ventricule largi, având în vedere care închiderea lor este cu o forță considerabilă. Armat pulsația vena de col uterin cauzate de faptul că contracțiile atriale apar atunci când valvei tricuspide este închis din cauza contracției simultană sau aproape simultană a atriului și zhelu fiica-și sângele din atriul drept este returnat în direcția inversă venelor cervicale. Pulsația venelor jugulare coincid cu sistola. Ele sunt sincrone ton în primul rând inima și pulsul la artera radială. Phlebogram gât venele ajută diagnosticul. Acesta este setat val atrială „o“ mare amplitudine, care coincide cu QRS-com plex pe ECG.
Este foarte rar să detectezi toate cele trei semne. Prin urmare, este imposibil să se detecteze ritmul atrioventricular fără o electrocardiogramă. De obicei, singurul semn fizic care provoacă suspiciunea prezenței unui ritm atrioventricular este o bradicardie cu o frecvență de cutoff de 40-60 pe minut cu ritmul drept,
Există două tipuri principale de ritm atrioventricular:
A. Ritmul nodal cu undă retrogradă P '
B. Ritmul nodal cu disociere atrioventriculară fără undă retrogradă P '
Ritmul nodal cu undă retrogradă P '(formă izolată sau "pură" a ritmului atrioventricular)
Această formă de ritm atrioventriculare este relativ rară. Ea OMS apare în cazul căderii prelungite a nodului sinusal sau bloc sinusal, în timp ce la atrii ajunge la alte legume uscate, cu excepția retrograd efectuate de noduri care activeaza atrium. Wave P „este negativ în al doilea, III, și aVF și conduce pozitive în plumb avr. Axa sa electrice (ap) este Xia între -60 și -90 °. Wave P „este pozitiv în I, aVL si stanga piept conduce obligațiuni -Ve- valuri regulament P“ în raport cu complexul ventricular depinde de localizarea focarelor ectopice în sistemul atrioventricular și (sau) de la anterograd-stat clorhidric și conducerii atrioventriculare retrograd. Wave R „poate fi înainte, sau peste complexul QRS. Intervalul P'-R scurtat <0,12 секунды, а интервал R—Р' в пределах 0,10 и 0.20 секунды при условии, что нет замедленной атроивентрикулярной проводимости ретроградным или антероградным путем. Частота атровентрикулярного ритма чаще всего бывает между 40 и 60 ударов в минуту и редко между 30 и 40 в минуту. В большинстве случаев атриовентрикулярный ритм бывает правильным и редко колеба-ния его выше 0,04 секунды. При атриовентрикулярном ритме возбуждение желудочков происходит нормальным путем и поэтому желудочковые комплексы имеют нормальные форму и ширину или же отмечается незначительная деформация их. Желудочковые ком-плексы уширены и расщеплены, когда узловой ритм сочетается с предшествующей блока-дой ножек пучка Гиса или аберрантной желудочковой проводимостью. Такие деформиро-ванные комплексы QRS трудно отличают от комплексов идиовентрикулярного ритма.
Ritmul atrioventricular cu unde P negative înainte de complexul ventricular (ritmul nodal "superior"),
Există un nod eșec sinoaurnkulyarnaya sinuauricular sau blocarea prelungită. Excitația set apare în sistemul atrioventricular. Active-atriala ruyutsya „mod si ventriculilor retrograd inainte. Wave P 'într-un complex foarte apropiat ventriculară anterioară (interval P-R mai mari de 0,12 secunde). Se Nega-in-negativ II, III, aVF și pune în Tel'nykh aVR, eu și aVL conduce. la V1 și V2 unda P „la prima fază negativă cu două faze. ritm corect cu o frecvență de 52 de bătăi pe minut. lăţimea și forma complexului ventricular normale
Ritmul atrioventricular cu unda P 'pe complexul ventricular (ritmul "nodului" mediu)
Există o eșec al nodului sinusal sau o blocare prelungită sinoaurică. Excitația provine din sistemul atrioventricular și atributează ambele atriuri și ventricule simultan. Valul P este ascuns în complexul QRS. Prezenta sa poate fi dovedita cu ajutorul conducatorilor esofagi si intracardici. Ritmul este corect, frecvența acestuia fiind de 48 pe minut. Forma și lărgimea complexului ventricular sunt normale
Ritmul atrioventricular cu un val P negativ situat după complexul ventricular (ritmul nodal "inferior"),
Există o eșec al nodului sinusal sau o blocare prelungită sinoaurică. Excitarea este cauzată de sistemul atrioventricular. Excizia ventriculilor are loc mai devreme decât atria. Undele P sunt situate direct în spatele complexului ventricular și sunt depuse la începutul intervalului ST. Ele sunt negative în II, III și aVF și sunt pozitive în conductele aVR, I și aVL. Ritmul este corect, frecvența fiind de 56 de grade. minut. Forma și lărgimea complexului ventricular sunt normale
Ritmul nodal cu disociere atrioventriculară fără undă retrogradă P '
Această formă de ritm atrioventricular apare mult mai des și va fi discutată în detaliu în capitolul despre disocierea atrioventriculară. Ritmul nodal cu disociere atrioventriculară fără mod retrograd de excitație atrială apare cu trei stări:
1. Când atriile sunt excitate de un puls sinusal chiar înainte ca pulsul atrioventricular să atingă atria. Atria are un ritm sinusal, iar ventriculii au un ritm nodal. Ritmurile ventriculare atriale și nodulare sinusoidale sunt independente una de cealaltă.
2. Când există o blocadă atrioventriculară completă cu blocarea retrograde prin impulsuri nodale. În acest caz, există, de asemenea, un ritm sinusal de pre-inimă și un ritm nodal al ventriculilor, care nu depind unul de celălalt.
3. Când există fibrilație atrială sau flutter în asociere cu un bloc atrioventricular de grad înalt sau complet. În acest caz, ritmul atrial ectopic este independent de ritmul nodal. Această condiție este tipică pentru intoxicarea cu preparate digitale.
Ritmul atrioventricular cu blocarea atrioventriculară completă
Ca urmare a blocării retrograde a impulsurilor nodale, nu există valuri retrograde P '. Contractul atrial sub influența impulsurilor sinusale. Valurile P 'sunt pozitive
Ritmul cardiac este mai mic de 40 de bătăi pe minut.
Complexe ventriculare fără modificări. Ele nu depind de contracțiile ventriculilor, care apar sub influența impulsurilor nodale. Ritmul nodal este corect, frecvența fiind de 38 de minute
Forma și lărgimea complexelor ventriculare sunt normale
Diagnostic diferențial. Fără electrocardiogramă, este de obicei imposibil să se distingă ritmul atrioventricular de o bradicardie sinusală. Trebuie avut în vedere faptul că ritmul atrioventricular poate fi ușor mai frecvent după efort fizic, emoții, sau utilizarea de atropină, dar, de obicei, într-o măsură mult mai mică decât este caracteristic bradicardia sinusală. Ritmul nodal cu blocada anterioară a picioarelor din pachetul Guiss sau conductivitatea aberantă este dificil de distins de ritmul idioventricular. În mod obișnuit, frecvența ritmului atrioventricular este mai mare (40-60 pe minut) decât idioventricular (30-40 pe minut). Complexele aberante QRS adesea seamănă cu complexele ventriculare normale și în cele mai multe cazuri au forma blocării piciorului drept al mănunchiului lui. Frecvența contracțiilor ventriculare cu fibrilație atrială poate fi mai mică de 60 pe minut fără prezența unui ritm nodal de înlocuire. În astfel de cazuri, activitatea ventriculilor este foarte neregulată și încetinită (bradiatrită cu fibrilație atrială). In disociere atrio, atunci când există ritm sinusal al atrii si ventricule la ritm nodal, sinus undei P poate intra în apropierea complexelor KGS-QRS, iar apoi va avea forma ritm sinusal normal bradicardie. Pentru apariția unui ritm nodal în astfel de cazuri, mai puțin de 0,12 secunde, intervalele P-R sunt importante.
Spre deosebire de ritm nodal cu ritmul atriul stâng evident val pozitiv P „în plumb V1, având forma„cupole și lănci și unda P negativ“to I și (sau) V6 de plumb.
Tahicardia nodulară cu un grad diferit de blocare la ieșire (blocul de ieșire) seamănă cu un ritm de înlocuire atrioventricular. Intervale lungi R-R cu o tahicardie nodală cu blocaj la ieșire sunt de obicei multiplii cu intervale scurte R-R.
Tratamentul ritmului nodal depinde de aritmia cardiacă, ceea ce duce la apariția acesteia. Atunci când există un ritm nodal scurt cu bradicardie sinusală, nu este de obicei necesar să se efectueze tratament. În schimb, ritmul nodal la blocul atrioventricular plin cu tulburări hemodinamice și simptome semnificativ de obicei, dar face necesară utilizarea stimulatorului artificiale (Electrostimulator-torus). Principalele medicamente pentru ritmul atrioventricular sunt atropina, izoprenalina și orciprenalina (alupent) în doze utilizate pentru bradicardie sinusală. În cazul în care rata de apariție a atrioventriculară coincide cu deținerea preparatelor de tratament de digitalice, chinidina, reserpina, guanetidina, aceste medicamente ar trebui să fie anulate. Medicamentele antiaritmice - chinidina, procainamida, aylamina și beta-blocantele sunt contraindicate. Tratamentul cu hiperpotasemie ritm nodal și (sau) acidoza trebuie atribuindu 1-3 fiole de bicarbonat de sodiu (o fiolă conține 44,6 miliechivalenți) și 25% glucoză cu 250 ml 20 ME insulină pentru perfuzie intravenoasă timp de 30 de minute și apoi 1000 ml de glucoză 10% prin picurare prin injectare intravenoasă timp de 6-8 ore.
Prognoza ritmului atrioventricular depinde de aritmia cardiacă care a provocat apariția acestui ritm, de prezența sau absența bolilor cardiace și de frecvența contracțiilor ventriculare. Prognosticul este foarte bun la persoanele sănătoase cu bradicardie sinusală și perioade scurte de ritm atrioventricular. Prognosticul este grav, când ritmul nodal este rezultatul unei blocade atrioventriculare complete, cu boală de inimă și insuficiență cardiacă. Ritmul nodal al fibrilației atriale cu intoxicație cu preparatele digitale provoacă un prognostic grav. Cu cât frecvența ritmului nodal este mai mică, cu atât mai mare este probabilitatea apariției sindromului Morgagni-Edessa-Stokes și a insuficienței cardiace care nu este tratată medical.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: