Cu toate acestea, rolul precis al amputării extremităților inferioare în tratamentul ischemiei critice rămâne controversat. Dacă există o mare probabilitate ca reabilitarea vasculară să nu aibă succes, amputarea primară poate fi cea mai bună soluție în ceea ce privește calitatea vieții pacientului și fezabilitatea economică.
În cazul în care o ischemie critica pacienții suferă de comorbidități sau alte condiții patologice care reduc capacitatea de a utiliza membrelor după tratamentul ei de reabilitare, cea mai bună soluție pentru ei devine o amputație primară și reabilitare adecvată. Pentru astfel de pacienți îi includ pe cei care suferă de demență severă, hemiplegie severă sau paralizie spinală, artrită severă și cardiace grave și boli pulmonare.
Pe de altă parte, se estimează că la 30% dintre pacienții care au suferit amputări ale membrelor inferioare în legătură cu patologia vasculară, pierderea celuilalt picior este posibilă în 2 ani; iar rata mortalității preconizate pentru 5 ani este de 50%. Conform unui nou studiu realizat în Scoția, supraviețuirea globală a pacienților care au suferit amputare datorită bolii vasculare periferice este de 4 ani. Supraviețuirea pacienților cu diabet zaharat a fost semnificativ mai mică (3 ani 8 luni) decât pacienții fără diabet (4 ani 2 luni). Un studiu de 10 ani privind două grupuri de pacienți cu amputat în acest studiu indică o creștere a supraviețuirii.
Alegerea nivelului de amputare a membrelor inferioare
Alegerea nivelului ideal de amputare a membrelor inferioare depinde de posibilitățile de vindecare, reabilitare și proteză. Perspectiva reabilitării și îndeplinirea obiectivelor stabilite poate fi determinată numai printr-o examinare cuprinzătoare și complexă a pacientului, efectuată de o echipă de specialiști în amputație și reabilitare. Această examinare trebuie să includă identificarea altor boli și tulburări, evaluarea stării cognitive și a motivației, determinarea locului optim pentru tratamentul ulterior, stilul de viață și aspirațiile și dorințele pacientului.
În general, apropiata de nivelul de amputare, cu atât mai dificil va fi ca un pacient să meargă independent. În consecință, cu cât este mai mare nivelul amputației, cu atât mai mari sunt șansele de mers pe jos, deoarece acest lucru lasă un ciocan mai lung și un număr mai mare de articulații, ceea ce asigură un control mai bun al protezei.
Salvarea articulației genunchiului are un avantaj imens în ceea ce privește capacitatea de deplasare independente. Intr-un studiu special, comparativ cu 80% dintre pacienții care au suferit amputarea tibial și a ajuns la capacitatea de mișcare independentă acasă și în străinătate, cu 40% dintre pacienții care au suferit o amputație deasupra nivelului genunchiului. Conform studiului Sheffield, în termen de 1 an de supraveghere medicală pentru un grup de pacienți care au suferit o amputație și protezare reabilitate, doar 26% dintre pacienții care au suferit amputarea transfemurală membrelor inferioare din cauza bolii vasculare, au fost capabili să se deplaseze independent de zona în comparație cu 50% dintre pacienții care au suferit amputarea transstibioasă datorată bolii vasculare. In acest grup de studiu, numărul de pacienți care sunt capabili de mișcare independentă în casa ta după 1 an de observație medicală, a fost de 48%, iar 63% au suferit amputarea transfemurală și transtibialnuyu respectiv.
Costul energetic al mișcării pacienților cu proteze după amputările transversale și transfemorale unilaterale a crescut la 63% și respectiv 117% comparativ cu cei cărora nu li sa efectuat amputarea. Sa estimat că consumul de energie al pacienților după amputarea transfemorală bilaterală a crescut cu 280%.
Din acest motiv, nu ar trebui să pară surprinzător faptul că, chiar și într-un grup selectat de pacienți care au suferit o amputație bilaterală transfemurală și instruit cu succes sa se plimbe cu ajutorul protezelor dentare într-un facilități de reabilitare ambulatoriu, cele mai multe dintre ele au refuzat să meargă înapoi acasă și a ales să se limiteze la un scaun cu rotile.
Astfel, pentru pacienții care necesită amputări mari ale extremităților inferioare, este necesar să ne amintim următoarele.
- Păstrați genunchi ori de câte ori este posibil, în cazul în care se presupune că pacientul este capabil să se adapteze la mersul pe jos, cu ajutorul unor proteze sau să poată utiliza o protetice la nivelul membrelor pentru sprijin atunci când se deplasează cu scaune cu rotile și paturi.
- La pacienții cu o probabilitate mare de a fi limitat la un scaun cu rotile sau pat după o intervenție chirurgicală de amputare transtibialnaya reduce probabilitatea de recuperare și poate provoca dificultăți în mișcările contracturi flexie ale genunchiului și șoldului. Pentru acești pacienți, dezarticulare genunchiului sau amputarea Gritti-Stokes (Gritti-Stokes) este considerată a fi cea mai bună soluție.
- Cu contracția de flexie persistentă în articulația genunchiului de 35 grade sau mai mult, nu este posibilă instalarea corectă a protezei. În astfel de cazuri, se recomandă efectuarea amputării la un nivel mai apropiat.
- Pentru pacienții cu o probabilitate mare de a fi limitat la un scaun cu rotile sau pat, inclusiv cei care au suferit o amputație bilaterală, dezarticulare a genunchiului sau amputarea Gritti-Stokes transfemurală preferat sau amputarea transtibialnoy a membrului inferior, ca brațul lung și suprafața mare favorabile pentru mișcarea și să ofere mult un echilibru mai bun în poziția de ședere.
- Pacienții care au transtibialnaya amputarea membrelor inferioare nu este fezabilă, dar există perspective de mers pe jos independente, amputarea transfemurală este preferabil să se dezarticulare a genunchiului sau amputarea Gritti-Stokes. Acest lucru se datorează problemei stabilirii unui compromis între funcționalitatea cosmetică și protetică.
Principiile amputării membrelor inferioare
Toate amputațiile membrelor inferioare ar trebui efectuate numai de către chirurgi. având o anumită experiență în desfășurarea unor astfel de operațiuni și nu ar trebui transferată celor care nu respectă, precum și tineri fără experiență. Trebuie respectate următoarele principii de bază:
- - cu țesuturi trebuie aplicat cu atenție;
- - Mai intai trebuie sa conturati clapele de dimensiuni mai mari si apoi sa le taiati in mod corect;
- - pielea cu sensibilitate ridicată trebuie să acopere batetul fără tensiune;
- - muchiile osoase trebuie netezite și tăiate;
- - clapele cutanate și musculare trebuie tăiate și formate astfel încât să se evite inflexiunea, redundanța țesuturilor sau formarea ciupercilor bulbii;
- - formarea corectă a ciornei cu amputare a membrelor inferioare este o datorie directă a chirurgului în timpul operației.
Creați o tăietură musculară adecvată a tăieturii femurului (efectuați mioplastie) pentru a preveni durerea și disconfortul și pentru a asigura performanța de echilibru a flexorilor și extensorilor. Tehnica de miodei, în care găurile sunt plictisite în oase pentru a fixa mușchii la ele, poate să nu fie aplicabilă la extremitățile inferioare ischemice datorită calității slabe a țesuturilor. Cu toate acestea, această procedură minimizează riscul alunecării musculare de la capătul femurului. Necesitatea punerii în aplicare a mioplastiei și a miodei are loc în poziția obișnuită sau redusă a coapsei.
Lăsați un interval de cel puțin 12 cm între capătul distal al bolții și nivelul articulației genunchiului, pentru a crea spațiu pentru stabilirea ulterioară a unei articulații protetice a genunchiului. Nivelul exact al traversării osoase depinde de grosimea țesutului, destinată mioplastiei și țesutului subcutanat. Acest lucru va împiedica dezvoltarea defectelor cosmetice nedorite și a tulburărilor funcționale ale centrului de genunchi redus al membrului protetic inferior.
Amputația Gritti-Stokes (Gritti-Stokes) și exarticularea articulației genunchiului
Punerea în aplicare a acestor operațiuni - soluția optimă pentru pacienții cu amputarea membrelor inferioare transtibialnaya nu va promova vindecarea, iar cei care nu au prognozat o capacitate de mers independentă. ciot mai ajută la menținerea echilibrului în timp ce se deplasează și într-o poziție șezând, și blochează mușchii și proprioceptive. Restricții protetice asociate cu centrul subevaluate articulației genunchiului și capacitatea redusă de a opera modificarea mașinilor a prevederilor statice și echilibru în articulația genunchiului protetice, la acest nivel, reduce prevalența acestor operațiuni între protezare, deși, din cauza acest lucru poate fi realizat prin capacitatea de deplasare independentă.
Pentru a evita formarea ciocului bulbos cu amputația lui Gritti-Stokes, se elimină condilii femurului. O fixare adecvată a patellei este absolut necesară, deoarece o patelă mobilă și fixă nu interferează cu formarea zonei de susținere a bastoanelor. Cu amputarea modificată Gritti-Stokes, se taie o clapetă lungă semicirculară anterioară, cu o incizie a tendonului patelar, care este plasată în articulația genunchiului. Apoi, patella se întoarce la locul ei și femurul este disecat direct deasupra condylelor la un unghi de 30 de grade. Aceasta determină fixarea patellei de la capătul femurului după îndepărtarea suprafeței articulației.
Când dezarticulare la articulația genunchiului trebuie să fie separate printr-o clapă intermediară laterală cicatricea formată în fosa intercondiliene - departe de suportul final. Capătul bulbos al bontului poate preveni stabilirea unei proteze și să-l kosmetichnost mai rău.
Conform rezultatelor unui studiu randomizat, in care dezarticulare la amputarea genunchiului opus Gritti-Stokes, a raportat rata de vindecare lentă în comparație cu cele anterioare, din cauza scurgerii de lichid în comun.
Metoda tradițională a clapetei, cu tăierea clapetei lungi lungi de Burgess (Burgess), mulți chirurgi preferă metoda clapetei înclinate. Prin această metodă, răzuirea lambelor se efectuează ținând cont de localizarea arterelor care se aliniază cu venele saphenice lungi și scurte ale piciorului, care sunt principalele surse de alimentare cu sânge a pielii. Într-un mic studiu privind metodele clapei posterioare și oblice, evaluarea hipoxiei lamboului a relevat relația dintre formarea clapei posterioare și scăderea semnificativă și constantă a tcFo2.
Studiile clinice randomizate nu au evidențiat nici o diferență în vindecarea dintre metodele clapetălor basculate și metoda tradițională a clapetei Burgos Long. Cu toate acestea, timpul necesar pentru a stabili o proteză a membrelor inferioare și mobilizarea timpurie a fost mai scurt în grupul "clapetă tăiată", care este asociată cu o formare mai redusă a ciocului bulbos.
Amputarea Burgess este încă considerată relevantă în cazurile în care integritatea clapele conice ar putea fi perturbat incizie mediană a pielii, deteriora femurală distală-grefă de bypass, sau din cauza disecție a fasciei.
În mod ideal, tibia trebuie tăiată în limitele a 15 cm. Se recomandă tăierea fibulei la aproximativ 1,5 cm în apropierea nivelului tibiei. O scurtă ascuțire și muchii ascuțite de-a lungul circumferinței tibiei trebuie să fie netezite. Pumnii scurți care rămân după amputarea transtibiană (nu mai mult de 8 cm), care depășesc varianta ideală, pot fi ajustați la fosa supracondilară sau adâncirea protezei ICEROSS. Pentru acest nivel de amputare, este extrem de important să se evite formarea capătului distal bulbos al ciucului.
Amputația degetelor este cel mai adesea efectuată la pacienții cu diabet zaharat, datorită predispoziției lor la infecție. În general, rănile postoperatorii la locul amputării degetelor se vor vindeca numai dacă pulsarea arterelor picioarelor este conservată sau poate fi restaurată. Din acest motiv, degetele, parțial afectate de gangrena uscată, este mai bine să plecați. Amputație optimă la baza falangiei proximale, lăsând rana deschisă pentru vindecare prin tensiune secundară. Dacă infecția se extinde dincolo de falangele proximale, este indicată amputarea degetului cu o porțiune din raza metatarsală adiacentă (amputarea cu raze), în special la diabetici. După tăierea degetelor corespunzătoare, linia de decupare continuă înapoi prin țesutul infectat, până la țesutul sănătos. Capul inferior al osului metatarsal este tăiat, iar rana este lăsată deschisă, devenind o "gură de pește".
Infecția primei sau celei de-a cincea îmbinări metatarsofalangiene necesită o tăiere în funcție de tipul de "rachetă de tenis"; "Mânerul rachetei" este de obicei capabil să se închidă după tăierea capului oaselor metatarsal. Amputația Chasstrublyusnevaya este indicată atunci când gangrena este afectată de toate degetele de la picioare, dar cu condiția ca pielea tălpii să rămână viabilă. Incizia pielii din spate se face în mijlocul metatarsului cu identificarea unei clapete plantare lungi, iar tăierea oaselor se face prin baza oaselor metatarsale. Țineți țesutul moale cât mai mult posibil și păstrați clapele deschise, urmată de o închidere întârziată a plăgii, deoarece, odată cu închiderea inițială a plăgii, există o posibilitate de infectare și dezvoltare a lambourilor gangrene. Modurile de închidere a rănilor asistate de vid pot promova vindecarea unor astfel de răni postangiulare deschise.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: