T.TATARCHUK Dr. med. profesor, membru-cor. SUA Directorul Ukrainy.zamestitel pentru Stiinta, sef al Departamentului de endocrine Ginecologie, Institutul de Pediatrie, Obstetrică și Ginecologie Nams Ucraina NV KOSEI d.med.n. Cercetător șef la Departamentul de endocrine Ginecologie, Institutul de Pediatrie, Obstetrică și Ginecologie Nams Ucraina T.N.TUTCHENKO k.med.n. cercetator la Departamentul de Pediatrie a Institutului de endocrine Ginecologie, Obstetrică și Ginecologie Nams Ucraina I.N.KAPSHUK Departamentul de endocrine Ginecologie, Institutul de Pediatrie, Obstetrică și Ginecologie Nams Ucraina
În ciuda realizărilor medicinei moderne, chiar și în țările dezvoltate, frecvența intervențiilor chirurgicale în MK rămâne ridicată. Deci, în SUA, această patologie este o indicație pentru 300 000 de histerectomii efectuate anual. Adesea, datorită MC, apare anemia de deficit de fier, care este extrem de nefavorabilă în prezența altor boli somatice. Importanța acestei probleme se datorează și faptului că este o povară economică pentru pacient, deoarece durata medie de ședere a unei femei aflate în concediu medical din cauza unei tulburări de menstruație depășește 10 zile. Acest lucru este practic corelat cu pierderea capacității de a lucra cu salpingooforita și alte afecțiuni inflamatorii ale organelor pelvine. În plus, costurile materiale ale produselor de igienă și ale medicamentelor, precum și așteptările constante de sângerare creează premise pentru disconfortul psihologic al femeilor, reducând în mod semnificativ calitatea vieții lor.
Ca urmare a discuției a problemei a fost prezentat conceptul de necesitatea de a revizui termenul „hemoragie uterină disfuncțională“, care a primit OMS sprijin, Federația Internațională de Obstetrica si Ginecologie (FIGO), Societatea Americana de Medicina Reproductiva (ASRM), Societatea Europeana de Reproducere Umana si Embriologie (ESHRE), National Institutes of Health Statele Unite ale Americii (NIH), Colegiul american de Obstetrica si ginecologie (ACOG), Colegiul Regal de Obstetrica si ginecologi din Marea Britanie (RCOG), Colegiul European de Obstetrica si ginecologie (ECOG), Novoz Landes Colegiul de Obstetrica si Ginecologie (RANZCOG). Sa recomandat să se abată de la termenii de origine greacă și latină, și să le înlocuiască cu termeni clari, care sunt simple, ușor de înțeles pentru femei și bărbați în diferite societăți, medici de diferite specialități, ușor traductibile în orice limbă. Astfel, a fost introdusă să cuprindă termenul „metroragii“ (AMC), implicând orice IC care nu îndeplinește parametrii femeilor menstruale normale de vârstă reproductivă.
Se știe că ciclul menstrual normal este caracterizat prin regularitate, cu durata de 24-38 zile, cu durata sângerării menstruale de 4-8 zile și nu mai mult de 80 ml de pierdere de sânge (Tabelul 1).
Conceptul de AMC include termeni, cum ar fi menstruale severe sangerare (sangerari menstruale abundente, HMB), ceea ce implică mai abundent în volum sau de durata menstruației, precum și neregulate (sângerări menstruale neregulate) și menstruale sangerari prelungite (sangerare menstruala prelungita). În acest caz, anemia nu este un criteriu obligatoriu pentru MC grele.
Trebuie remarcat faptul că AMC include sângerări din organism și colul uterin, dar nu din vagin și vulvă [15].
Tabelul 1.
Caracteristicile ciclului menstrual
Fig. 1. AMC ca urmare a disfuncției ovariene
1. Patologia mediată a uterului:
- legate de sarcină (avort spontan, polipul placentar, boala trofoblastică, sarcina ectopică afectată);
- col uterin (endometrioza cervical, cervicite atrofică, polip endocervical, cancerul de col uterin si alte neoplasme ale colului uterin, fibrom uterin cu localizare nodul cervical) ale bolii;
- boala de corp uterin (fibrom uterin, polip endometrial, endometrioza uterin intern, hiperplazie endometrială și cancer endometrial, sarcom de corp uterin, endometrita, tuberculoza genitală, uterin arterio anomalie);
- disfuncția endometrului (aceasta include, de asemenea, sângerare ovulatorie și sângerare în fundalul endometritei cronice).
2.Nu legat de patologia uterului:
- bolile apendicelor uterine (sângerare după rezecția ovarului sau ovarectomiei, MC în tumorile ovariene și împotriva inflamației apendicelui, pubertatea prematură);
- pe fundalul terapiei hormonale (COC, progesteron, HRT);
- anovulatorie sângerare (pubertate sau perimenopauza, ovare polichistice, disfuncții tiroidiene, hiper-prolactinemia, împotriva stresului sau tulburări de alimentație, și altele.).
3. Datorită patologiei sistemice: boli ale sistemului de sânge, boli hepatice, insuficiență renală, hiperplazie congenitală a cortexului suprarenal, sindromul și boala lui Cushing, boli ale sistemului nervos.
4. Asociat cu factori iatrogeni: după rezecție, biopsii cervicale electrice, termice sau criogenie degradare endometriale din zona sângerare la pacienții tratați cu anticoagulante, medicamente neurotrope, și altele.
5. Etiologia inexplicabilă.
Având în vedere diversitatea cauzelor și a mecanismelor de dezvoltare a AMK, terapia și prevenirea ar trebui să fie cuprinzătoare și selectate în mod individual, în funcție de severitatea hemoragiei, vârsta femeii, istoria de reproducere și cel mai important - etiologia hemoragiei. Intelegerea mecanismelor de AMC ajută în alegerea dreptul de tratament pentru corectarea disfuncțiilor hormonale (Fig. 1, 2).
DMK sau, în conformitate cu ultima terminologie, AMC de natură funcțională sunt împărțite în ovulatory și anovulatory. Sângerări anovulatorii estrogenice descoperite au loc după expunerea prelungită la doze mici de estrogen în timpul atreziei foliculare, adică hiprestrogenismul relativ pe fondul conținutului scăzut de estrogen sau al persistenței foliculului care conduce la hiporerestrogenism absolut.
Retragerile anovulatorii de sângerare estrogenică apar odată cu retragerea preparatelor de estrogen sau după ovarectomie bilaterală.
Progestin sângerări intermenstruale apar la aplicare prelungită a medicamentelor n-stagennyh (normoplant, depot despre Vera și colab.) Sau în timpul administrării pe termen lung a gestageni orale. Astfel, există o creștere și Decidualizarea a stromale endometriale cu glande hipoplazie, ceea ce duce la apariția neuniformă inconsistentă a respingerii de endometru și sângerarea.
Anularea sângerării gestagenice apare după o scădere a concentrației de progesteron, de exemplu, în testul de progesteron pentru amenoree. Terapia MK se reduce în cele din urmă la două sarcini principale: oprirea sângerării și prevenirea reapariției acesteia (tabelul 2) și poate fi efectuată atât cu intervenții chirurgicale, cât și cu medicamente.
Pentru a opri AMC, se folosesc ambele metode chirurgicale și conservatoare. În prima etapă de sângerare acută se oprește în majoritatea cazurilor, aplicate hemostaza chirurgicală sau histeroscopia sau diagnostic separat răzuire colului si uterului in asociere cu un tratament simptomatic. Pentru a terapiei complexe hemostatic AMC a recomandat medicamente antiinflamatoare nesteroidiene care blochează prostaglandine și permit să ajungă până la reducerea 30-50% din volumul de sânge pierdut, precum și agenți antifibrinolitici (acid tranexamic), inhibând conversia plasminogenului în plasmină [12].
Fig. 2. Sângerări anovulatorii
În ceea ce privește hemostaza hormonale, este justificat patogenetica utilizarea sa în tulburările dishormonal, în primul rând în hemoragia juvenilă, din care cauza este de multe ori un anovulație din cauza imaturității sistemului hipotalamo-hipofizo și o lipsă de format tsirhoralnogo lyuliberina ritm. Utilizarea hemostaza hormonale în vârsta reproductivă este acceptabilă în tratamentul tinerilor pacienți nulipare care exclud patologia organică, precum și la femeile care au fost supuse unui examen histologic endometrial nu mai mult de trei luni, si inca nu a gasit nici procese precanceroase sau neoplazice de endometru.
Tabelul 3.
principiile de diagnosticare a hipertensiunii NLP și anovulației hipoestrogenice
MC * - ciclul menstrual
Dat fiind că creșterea epiteliului glandelor endometriale este asigurată de estrogeni, cel mai rapid efect hemostatic este obținut prin utilizarea medicamentelor hormonale cu componenta estrogenică. Pentru hemostaza hormonală, COC monofazici care conțin 30-50 pg de etinil-estradiol sunt utilizați cu succes, conform unei scheme haemostatice speciale cu o scădere treptată a dozei de hormoni: 4 tab. în ziua precedentă hemostazei și apoi pe 3 comprimate. 3 zile, 2 mese. 3 zile și mai departe pe 1 file. până la 21 de zile de admitere (nivel de evidență: 11-1, B). Hemostaza hemostatică se realizează mai lent decât cu utilizarea COC, deci utilizarea sa este adecvată numai în cazul contraindicațiilor la estrogeni. Terapia cu progestogen se efectuează de obicei în a doua etapă a tratamentului cu AMK - pentru prevenirea recidivei. Preparatele din grupul gestagen sunt indicate în mod special în cazurile de sângerare ovulatorie cauzată de insuficiența fazei luteale (nivelul de evidență: H-3, B).
Principalele sarcini ale terapiei anti-recidivă sunt: normalizarea sistemului hipotalamic-pituitar-ovarian, restaurarea ovulației, înlocuirea deficienței hormonilor steroidieni sexuali. Prin urmare, este extrem de important să se înțeleagă corect tipul de sângerare, ceea ce va asigura selecția și doza corectă de medicamente (Tabelul 3).
Progestinele induce mucoasei uterine regulate respingere, celulele miometriale activitate mitotică inferior, prevenirea prolisreratsii endometriale și cauza transformarea secretorie deplin, precum și creșterea numărului de trombocite și niveluri reduse de prostaglandine în celulele endometriale.
Dacă AMK ovulatorii asociate cel mai frecvent cu NLF, sângerarea se produce datorită transformării secretorie insuficientă a endometrului datorită celor slabi sau reducerea timpului de acțiune al progestative. De aceea, în astfel de cazuri, este cel mai progestine sunt justificate patogenetica tratament AMC, promovând transformarea secretorie integrală a endometrului în zilele 12-14 și, în consecință, caracterul adecvat al respingerii acesteia.
În clinica noastră am investigat eficacitatea terapiei anti-progesteron in 30 de femei tinere, cu planuri de reproducere, cu MQM, care corespunde tipului de termen AMK ovulatorii pe un fundal de LPI. Vârsta medie a femeilor este de 36,3 ± 3,8 ani. Concentrația plasmatică de progesteron după ciclul de 21 zile în medie 3,96 ± 1,2 ml estradiol / ng - 281.56 ± 21,2 pg / ml, care sunt caracterizate prin statutul lor hormonal ca gipolyuteinizm relativă. Decuparea fracționată a cavității uterine a fost efectuată ca prima etapă de tratament pentru toți subiecții. La examinarea histologică a endometrului, nu s-au detectat modificări atipice. Acest grup a inclus femei cu semne morfologice de transformare secretorică insuficientă a endometrului și absența proceselor hiperplatice în endometru. Pentru a preveni dezvoltarea femeilor secundare AMK după intervenția chirurgicală a fost atribuită didroge-steron (Dufaston®) până la 10 mg de două ori pe zi, de la a 11-a 25-a zi a ciclului menstrual, timp de 6 luni.
Numirea este didrogesteron acest grup de femei se datora faptului că este asociat aproape exclusiv cu receptorul de progesteron și nu prezintă afinitate pentru androgeni, estrogeni, receptorii gluco-corticoizi și mineralocorticoid, adică, Ea nu are nici o estrogenic, tikoidnogo efecte androgenice sau adenokor nu pot fi convertite în estrogen și antiestrogenic are activitate selectivă asupra endometrului. In plus, di-drogesteron nici un efect asupra parametrilor de coagulare a sângelui, lipidelor din sânge și a glucozei / indicilor de insulină nu sunt hepatotoxice și provoacă febră, nu afectează în mod semnificativ echilibrul de apă și electrolit [17,19]. Studiile preclinice au demonstrat absența didrogesteron mutagen, teratogen sau carcinogen potențial [17, 18]. Mai mult, didrogesteron deosebire de alte progestative este lipsa de activitate Antigona-dotropnoy, prin care nu se produce inhibarea ovulației și sinteza endogenă a progesteronului. Această caracteristică oferă posibilitatea de numire a medicamentului la 11 zile ciclului menstrual, ovulatia fara blocadă. Astfel, se realizează o durată optimă a efectului progesteron (14 zile) necesar pentru transformarea secretorie integrală a endometrului, nu este însoțită de suprimarea funcției ovariene.
Monitorizarea pacienților în studiul nostru a fost efectuată la 3 și 6 luni de tratament anti-recidivă. Principala nemulțumire a pacienților înainte de tratament în 93,3% din cazuri au fost aritmii menstruație, cu o tendință de întârzieri și de a crește durata de sângerare abundent și că în 36,7% din cazuri însoțite de simptome de slăbiciune generală, a scăzut de performanță, somnolență. Un studiu obiectiv al indicatorilor de sângerare menstruală a evidențiat o stabilizare sigură a acestora după 3 luni de tratament. Normalizarea duratei ciclului menstrual (29 ± 2,4 zile) a fost observată de către toți cei examinați deja la prima monitorizare. Durata medie a menstrelor a scăzut de la 9,4 ± 1,7 la 5,3 ± 0,8 zile la 3 luni până la 4,5 ± 0,7, după 6 luni de tratament (p1 -2, -3 p1 <0,05). Объем менструальных кровопотерь (по шкале Янсена) также достоверно снизился с 245 ± 50 до 115 ± 30 баллов через 3 мес и до 95 ± 20 баллов к концу исследования (р1-2, р1-3 <0,05). Наши данные согласуются с результатами ряда исследований по применению Дуфастона в лечении и вторичной профилактике АМК (ДМК).
Rezultatele unui studiu multicentric prospectiv deschis, care a implicat 352 de pacienti, de asemenea, dovedesc eficacitatea progesteronului în tratamentul MQM la o doză de 10 mg de 11-lea până la 25-a zi a ciclului de trei cicluri menstruale. medicii de rating de ansamblu pentru a trata in mod eficient didrogesteronă a fost excelent și bună 84.84% dintre pacienții cu polimenoreya, 81% - cu oligomenoree și 73,6% - cu rd metroragie. Pacientii cu polimenoreya reducere semnificativă statistic a duratei de sângerare și normalizarea duratei ciclului menstrual au fost observate de-al treilea ciclu de tratament și a persistat în timpul urmăririi după întreruperea tratamentului [16].
Rezultate similare s-au obținut, de asemenea, în studiile lui Saldanha și colab. [20], care au arătat că utilizarea progesteronului la o doză de 10 mg de 11-a 25-a zi a ciclului menstrual, timp de trei cicluri ajuta la normalizarea ciclului menstrual la 91,6% dintre femeile cu tulburări menstruale.
În ceea ce privește reapariția AMC și lipsa efectului terapiei conservatoare, în acest caz, ar trebui să fie luate în considerare pentru tratamentul chirurgical. În această situație, împreună cu tradiționalul (histerectomie, Pang sterektomiya) în medicina modernă tehnici endoscopice utilizate cu succes: Număr: SAW-termică cu laser și cryoablation, diatermie rollerball- și undelor radio ablatie, și chiar, dacă este necesar, rezecția endometrial. Aceste metode permit să păstreze corpul și pentru a evita histerectomia, hemoragii cauzate numai, si sunt minim tehnici invazive la durata scurta de anestezie si spitalizare, posibilitatea unei baze ambulatoriu, reducerea incidenței complicațiilor postoperatorii, scurtarea timpului de vindecare și cost redus al tratamentului [3].
Astfel, adecvat anti-recidiva, tratamentul pe baza patogeneza AMC cu terapia progesteron scopul de a elimina eșecul prog-steronovoy, reface funcția menstruala normală și calitatea vieții pacienților, creează posibilitatea punerii în aplicare a planurilor de reproducere, prevede prevenirea proceselor hiperplastice și evită volumul de intervenții chirurgicale și legate de riscuri. Utilizarea pro-gestageni Duphaston, în special, în tratamentul deficitului de progesteron AMC-legate este patogenetica un tratament rezonabil și eficient și de prevenire a acestei boli.
Referințele în numărul de 23 de surse sunt disponibile pe site-ul www.reproduct-endo.com.ua
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: