Algoritm pentru diagnosticarea și tratamentul bolii de reflux gastroesofagian

Academician al RAMS, profesor V.T. Ivashkin, profesorul A.A. Sheptulin
MMA numit dupa I.M. Sechenov

Sub boala de reflux gastroesofagian (GERD) intelege anumite simptome clinice complexe (arsuri la stomac, durere) care apar ca urmare a un conținut patologic turnat stomac in esofag, care pot sau nu pot fi însoțite de modificări morfologice ale mucoasei esofagiene. În primul caz vorbim de „GERD endoscopic negativ“, în al doilea - „GERD endoscopic pozitiv“ sau esofagita de reflux.

Urgența problemei GERD este determinată de o serie de circumstanțe. În primul rând, studiile epidemiologice din ultimii ani au arătat că, din punct de vedere al frecvenței și prevalenței, GERD preia conducerea într-o serie de alte boli gastroenterologice. Arsurile arse - principalul simptom al GERD - sunt detectate în 20-40% din populația țărilor dezvoltate și în SUA, de exemplu, 25 de milioane de persoane sunt observate [1, 2].

În al doilea rând, trebuie subliniat semnificația clinică a acestei boli. Conform unor studii realizate special, pacienții înșiși ai GERD evaluează calitatea vieții lor mai scăzută decât pacienții cu boală cardiacă coronariană [3]. În prezent, cea mai mare atenție este acordată simptomelor "extra-esofagiene" ale GERD, în special variantei sale cardiologice. Sa constatat că în 50% din cazuri, cauza durerii din partea stângă a toracelui, care nu este asociată cu afectarea inimii (durere toracică non-cardiacă), este GERD. Prezența refluxului în lumenul bronhiilor poate provoca apariția bronhospasmului [4].

Se pot dezvolta complicații grave la pacienții cu GERD și esofagul în sine. Astfel, 2% dintre pacienții cu formă GERD eroziv avand esofagian sângerării la 8-20% dintre pacienții cu stricturi esofagiene peptice format și 10% dintre pacienți sunt înlocuiți (metaplazie) epiteliu scuamos stratificat al gastric cilindric esofag sau epiteliului intestinal (esofag Barrett), creste riscul dezvoltarea adenocarcinomului esofagului de 30-125 ori [5]. O creștere semnificativă a prevalenței populației GERD este explicația faptului, de ce structura de cancer esofagian și a existat o reducere semnificativă a proporției de cancer cu celule scuamoase și o creștere (de la 8% la 50%) proporția de adenocarcinom.

În cele din urmă, apar anumite dificultăți în tratamentul pacienților cu GERD. Dacă timpul mediu de cicatrizare a ulcerelor duodenale este de 3-4 săptămâni, ulcerele de stomac - 4-6 săptămâni, apoi timpul de vindecare al eroziilor esofagului la mulți pacienți poate ajunge la 8-12 săptămâni. În același timp, întreruperea tratamentului cu medicamente este însoțită de 60-70% dintre pacienți prin dezvoltarea rapidă (în primele 3 luni) a recăderii bolii [6].

Astfel, cele trei aspecte considerate mai sus (epidemiologice, clinice și terapeutice) fac din GERD una din principalele probleme ale gastroenterologiei.

Clasificarea GERD a devenit acum mult mai simplă și mai practică. În locul clasificării bine cunoscute a lui Savary-Miller, care a avut o mulțime de modificări și, prin urmare, a condus la confuzie în evaluarea și compararea etapelor bolii, este acum utilizată o clasificare simplă și foarte ușor de înțeles a GERD. o formă non-erozivă (NERD), erozivă (ERB) de boală de reflux gastroesofagian și esofag Barrett [7]. NERD este cea mai comună formă de GERD (apare la 60% dintre pacienți), caracterizată printr-un curs non-progresiv și fără complicații. Ezofagita erozivă se observă la 37% dintre pacienții cu GERD; această formă a bolii poate progresa și este complicată de dezvoltarea hemoragiilor, ulcerelor peptice și stricturilor peptice ale esofagului. În cele din urmă, esofagul lui Barrett apare la 3% dintre pacienții cu GERD și este considerat o boală potențial precanceroasă.

Diagnostic și diagnostic diferențial

O distribuție largă în diagnosticul GERD (în special a formelor sale endoscopice negative) a primit acum monitorizarea zilnică a pH-ului intraepitelial. Prin această metodă, de obicei efectuată pe bază de ambulatoriu, episoadele de reflux gastroesofagian sunt bine recunoscute, manifestate printr-o scădere a nivelului de pH al esofagului <4, подсчитываются их общая частота и продолжительность. О наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса по результатам этого исследования говорят в тех случаях, когда у пациента в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч [8]. Указанный метод может применяться, кроме того, с целью дифференциальной диагностики при болях в левой половине грудной клетки неясного происхождения. Так, сопоставляя данные рН-граммы с записями в дневнике больного, в котором он фиксирует по часам время приема пищи, время появления и исчезновения болей и т.д. можно судить о том, связаны ли имеющиеся у больного болевые ощущения в грудной клетке с наличием в этот момент гастроэзофагеального рефлюкса [9].

Ajutorul suplimentar în diagnosticarea GERD este asigurat prin examinarea cu raze X a esofagului și a stomacului, mai ales dacă este efectuată în poziția orizontală a pacientului. Examinarea cu raze X identifică în mod clar hernia însoțitoare a deschiderii esofagiene a diafragmei, poate ajuta la detectarea în timp util a unei tumori, strictura peptică a esofagului.

Locul principal în diagnosticul GERD și evaluarea severității esofagitei de reflux este endoscopic. Dacă suspectați o dezvoltare a sindromului Barrett sau o tumoare malignă a esofagului, esofagogastroscopia ar trebui completată cu o biopsie țintită a mucoasei esofagului. Esofagotomaniometria poate fi utilizată pentru a clarifica natura tulburărilor de motilitate esofagiană. Valoarea acestei metode crește atunci când este necesar să se aleagă tactici pentru tratamentul chirurgical al pacienților.

Alte metode utilizate în diagnosticul GERD includ bilimetria, care permite detectarea refluxului alcalin (biliar), scintigrafie. În scopul recunoașterii unui GERD negativ endoscopic, așa-numitul. Testul lui Bernstein: perfuzarea unei soluții de acid clorhidric în esofag duce la apariția simptomelor clinice tipice în prezența GERD.

Boala de reflux gastro-esofagian este inclusă în intervalul de căutare de diagnostic diferențial în prezența durerii toracice vagi, disfagie, hemoragie gastro-intestinală, obstrucție bronșică. În cazul în care diagnosticul diferențial între GERD si boli de inima coronariene trebuie să se țină seama de faptul că, spre deosebire de durere stenokardicheskie în GERD depinde de poziția corpului (există în poziție orizontală și torsul), legate de alimentație, nu trunchiate nitroglicerină, și luând antiacide și medicamente antisecretori. GERD poate provoca, de asemenea, apariția diferitelor aritmii cardiace (extrasistole, bloc de ramură tranzitorie etc.). Detectarea în timp util a unor astfel de pacienți și tratamentul adecvat contribuie deseori la dispariția acestor tulburări.

Prezența esofagului Barrett trebuie exclusă de la orice pacient care are o istorie lungă (mai mult de 5 ani) a GERD. Atunci când endoscopie, în astfel de cazuri, se atrage atenția asupra schimbării culorii obișnuită a membranei mucoase a esofagului, care este roz (uneori identificat cu specific „limbi“ a schimbat mucoasei, se întind până la esofag toracic). Diagnosticul este confirmat histologic când un epiteliu cilindric intestinal mic se găsește în probele de biopsie ale mucoasei esofagului.

Tratamentul pacienților cu GERD începe cu activități generale, denumite "modificări ale stilului de viață". Aceste activități includ anumite instalații dietetice (mese frecvente și mai mici, consumul de cel puțin 3-4 ore înainte de culcare, recomandarea nu este de a merge la culcare dupa masa, respingerea utilizării de cafea, șoc clătite și alte produse care reduc tonul sfincterului esofagian inferior) , incetarea fumatului, consumul de alcool si utilizarea de medicamente care provoacă boala de reflux gastroesofagian, ridicând extremitatea capului patului cu 15-20 cm, abținerea de la exerciții fizice asociate cu torsul, normalizare greutate corp.

Măsurile comune sunt de obicei combinate cu numirea preparatelor antiacide care nu pot fi absorbite. conținând hidroxid de aluminiu și hidroxid de magneziu, capabile să asigure un efect simptomatic rapid, deși de scurtă durată.

Având în vedere rolul important al tulburărilor de motilitate ale esofagului și a stomacului in patogeneza GERD este, un loc important în tratamentul acestor pacienți este dat procinetic - medicamente, normalizeaza funcția motorie a tractului gastro-intestinal. Până de curând, în acest scop a fost utilizat un blocant al receptorilor de dopamină pentru metoclopramidă. Acum, acest medicament nu au tendința de a desemna, pentru efectele secundare centrale ale metoclopramid (tulburări extrapiramidale) și acțiune hiperprolactinemice. Domperidon. care este un blocant al receptorilor dopaminergici periferici și cisapridă. activează receptorii serotonina 5-HT4, cresc tonusul sfincterului esofagian inferior, pentru a îmbunătăți clearance-ul esofagian, normalizarea golirii gastrice și atunci când este administrat la o doză de 10 mg de patru ori pe zi, oferă un efect bun, fără a provoca efecte secundare centrale și hiperprolactinemia. Cu toate acestea, numirea cisapridului ar trebui să aibă în vedere posibilitatea de a efectului aritmogen.

Înainte ca prokineticele să fie prescrise ca monoterapie (în special în cazul formelor non-erozive ale GERD), dovedind a fi eficiente în 70-80% dintre pacienți. Aceste medicamente joacă un rol auxiliar și sunt utilizate în combinație cu blocante ale pompei de protoni. În prezent, eficacitatea utilizării unui prokinet nou, un agonist selectiv al tegaserodului receptorului 5-HT4, este studiat intensiv în tratamentul GERD. Este bine stabilit în tratamentul sindromului intestinului iritabil.

La începutul anilor '90, bazate pe meta-analiza a unui număr mare de studii au fost formulate așa-numitele „Regula Bell“, prin care eroziunile esofagiene vindecarea apare in 80-90% din cazuri, dacă este posibil să se mențină pH-ul în esofag> 4, cel puțin 16-22 de ore in timpul zilei [10]. Aplicat în primul rând, în acest scop blocantii H2 (ranitidina, famotidina, și altele.) Chiar și la doze foarte mari au fost capabili de a efectua această regulă, în legătură cu care acestea sunt date acum în cele din urmă mod de a inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol și și colab.). Meta-analiza a 43 de studii comparative care au inclus un total de 7635 de pacienți cu GERD au aratat ca blocante ale pompei de protoni durere de două ori mai rapid trunchiate decât H2, iar dispariția totală a durerii, la frecvența de aplicare a acestor medicamente este, respectiv, 77,4% și 47 6% [11].

Blocanții pompei de protoni sunt de departe cele mai eficiente medicamente utilizate în tratamentul GERD. Alocate în doze dublate (omeprazol 80 mg) sau standard (doze de rabeprazol 20 mg), aceste medicamente pot realiza vindecarea eroziunii esofagului la 89-90% dintre pacienți.

Pana de curand, in tratamentul GERD, doua scheme de medicamente au fost folosite cel mai des. Regimul de "tratament intensificat" a fost prescris pentru o boală ușoară și a inclus o tranziție treptată de la medicamente mai puțin puternice la cele mai puternice. Astfel, la prima etapă a tratamentului, principala atenție a fost acordată modificărilor stilului de viață și utilizării preparatelor antiacide. Dacă aceste măsuri au fost insuficiente, atunci în a doua etapă au fost prescrise prokineticele sau H2-blocanții. Dacă nici un efect și menținerea simptomelor clinice privind etapa a 3-a blocanților tratamentul aplicat sau de pompă de protoni (în cazuri deosebit de rezistente), inhibitori ai pompei de protoni, o combinație cu un prokinetic sau H2.

La aplicarea de circuit de tratament „care scade gradual“ (pas în jos de tratament) au fost administrate blocante ale pompei de protoni de la început și după primirea pacienților efectul clinic treptat transferat la recepția antihistaminicele H2 sau prokinetics.

In prezent, protoni blocante ale pompei ocupat nisa principal în tratamentul GERD și schema lor de atribuire a fost determinată formă a bolii (erozive, non-erozivă, esofag Barrett) (Fig. 1) [12].

Fig. 1. Algoritmul pentru diagnosticarea și tratamentul GERD (explicații în text)

În forma non-erozivă a GERD, blocanții pompei de protoni sunt prescrisi în doze standard (omeprazol) sau jumătate (rabeprazol). Principalul ciclu de tratament este de 8 săptămâni, după care pacienții sunt transferați la administrarea suportivă a acestor medicamente (în decurs de 26-52 săptămâni). În prezent, se dezvoltă o schemă de terapie de întreținere în regimul "la cerere", când pacienții însuși determină necesitatea susținerii aportului de blocante ale pompelor de protoni, în funcție de starea lor de sănătate.

În forma erozivă a GERD, blocanții pompei de protoni sunt utilizați în doze dublate (omeprazol 40 mg) sau standard (doze de rabeprazol 20 mg). Principalul curs de tratament durează 8-12 săptămâni. Cu o dinamică insuficient de bună a epitelizării eroziunilor, doza de rabeprazol poate fi crescută la 40 mg pe zi, omeprazolul până la 60-80 mg pe zi. În plus, pot fi adăugate prokinetice la tratament. Combinația de inhibitori ai pompei de protoni și H2 așa cum se arată pe studii recente, nu a fost justificată și nu au condus la rezultate mai bune de tratament, comparativ cu monoterapia cu inhibitori ai pompei de protoni. Dupa ce a atins pacientii eroziuni de vindecare, de asemenea, transferat într-un suport (cel mai bun - zilnic) care primesc standard de (20 mg omeprazol) sau jumătate (10 mg rabeprazol) dozele.

În cursul complicat al bolii (sângerări esofagiene-gastrice repetate, dezvoltarea stricturilor peptice ale esofagului etc.), precum și ineficiența terapiei conservative, este indicat tratamentul chirurgical. În prezent, se preferă fundoplicarea laparoscopică conform Nissen, oferind mai mult de 90% rezultate bune și excelente.

Când se găsește un esofag Barrett, se efectuează o căutare aprofundată a displaziei epiteliale esofagiene. In absenta displaziei epiteliale netratate blocante ale pompei de protoni sub dinamica de control a simptomelor clinice și de vindecare eroziuni esofagiene și monitorizarea dinamică ulterioară, se recomandă de a efectua endoscopie un an.

Când detectarea de grad scazut de displazie numit blocanți ai pompei de protoni (omeprazol într-o doză de 40 mg pe zi, rabeprazol 20 mg pe zi) timp de 8-12 săptămâni cu examen histologic repetată după 3 luni.

Cu conservarea displaziei epiteliale de grad scăzut, se recomandă continuarea recepției constante a blocantelor pompei de protoni cu un examen histologic de control la 3 și 6 luni. Alte studii endoscopice și histologice sunt efectuate anual.

Când se detectează un grad ridicat de displazie, se decide problema endoscopiei (coagularea laser sau fotodinamică a situsurilor epiteliului metaplazic) sau tratamentul chirurgical (rezecția). Distrugerea laser și fotodinamică a mucoasei esofagului cu sindromul Barrett poate duce la recuperarea esofagului epiteliului plan, multistrat normal. Această metodă de tratament trebuie, de asemenea, să fie însoțită de aportul de blocanți ai pompei de protoni.

Astfel, aderarea la un algoritm strict pentru diagnosticarea și tratamentul GERD, alegerea corectă a unui medicament și o metodă de tratament, fac posibilă obținerea unui succes semnificativ în terapia acestei boli comune și prevenirea complicațiilor acesteia.

Articole înrudite Algoritmul pentru diagnosticarea și tratamentul bolii de reflux gastroesofagian

Știri despre algoritmul de diagnostic și tratament al bolii de reflux gastroesofagian

Discuție Algoritm pentru diagnosticarea și tratamentul bolii de reflux gastroesofagian

Algoritmul de tratament pentru diagnosticarea și tratamentul bolii de reflux gastroesofagian

Articole similare

Pagina anterioară