Atenție! Medicamentul este o vacanță de prescripție medicală! Utilizați numai după numirea unui medic!
EP Yakovenko 1. A.L. Levchuk 2. A.V. Yakovenko 1. N.A. Agafonova 1. A.N. Ivanov 1. B.I. Obuhovski 2. A.S. Pryanishnikova 1. I.P. Soluyanova 1. Yu.V. Illarionov 1
1 Departamentul de Gastroenterologie, Facultatea de Studii Avansate de Medicina al Universitatii Medicale de Stat din Rusia, Moscova
Centrul Național Medical și Chirurgicologic din Rusia. NI Pirogova, Moscova Ulcere de stres (SLE) - problema bolnavilor severi în unitățile de terapie intensivă și terapie intensivă. Mecanismele patogenetice cheie ale AH sunt reducerea fluxului sanguin în mucoasa gastrică și agresivitatea acido-epidemică. În prevenirea și terapia AH, se preferă inhibitorii pompei de protoni cu un nivel scăzut de interacțiuni medicamentoase, lipsa unui efect cumulativ și disponibilitatea formelor de dozare pentru administrare parenterală și orală. Aceste proprietăți sunt, în special, prepararea pantoprazolului (Controls). Prevenirea leziunilor ulcerative erozive stresante include administrarea intravenoasă a Conrolok urmată de o tranziție la administrarea orală a acestui medicament. Terapia preventivă reduce frecvența dezvoltării AH și sângerarea acestora, îmbunătățește supraviețuirea pacienților aflați în stare gravă.
Cuvinte cheie. stres ulcer, mucoasei gastrice, inhibitori ai pompei de protoni, pantoprazol
Engleză om de știință Swan J., în 1823 pentru prima dată stabilit o legătură între prezența ulcerației gastroduodenale și sângerare și o condiție severă a pacienților. Mai târziu au existat rapoarte de dezvoltare a ulcerului, denotate de termenul "ulcere de stres", la pacienții cu arsuri, pneumonie pneumococică și alte boli grave [1].
ulcere de stres (CR) - este necroza a mucoasei gastrice, și rar - bulbii 12 ulcere duodenale care se dezvolta la pacientii grele in unitati de terapie intensiva medicale si chirurgicale. Factorii de risc pentru CR sunt grave leziuni, inclusiv cerebrale, arsuri (mai mult de 25% din suprafața corpului), intervenții chirurgicale majore, sepsis, hipotensiune arterială, insuficiență respiratorie care necesită ventilație mecanică, coagulopatie, trombocitopenie, insuficiență hepatică, insuficiență renală acută, precum și a acestora combinații. Incidența sângerărilor și CR crește odată cu creșterea numărului de factori de risc ai pacientului [9], în care sângerarea gastrică când CR sunt nefavorabile prognostic [2].
leziuni erozive si ulcerative apar la 40-100% dintre pacienții care sunt în stare critică, în primele câteva ore de sedere in spital si hemoragiilor semnificative clinic sunt observate la 25-30% din cazuri [2, 3]. Dacă endoscopie a tractului gastrointestinal superior, realizat în termen de 18 ore de la internare și la intervale regulate, la 74% dintre pacienți în terapie intensivă, a existat o deteriorare a membranei mucoase a stomacului sau a duodenului 12, și aproape jumătate din cei nu au existat semne de sângerare [1].
Patogenie de ulcere de stres
Sa constatat că stomacul este una dintre principalele afectarea organelor țintă la pacienții care sunt în stare critică, datorită faptului că mucoasa acestuia este în contact permanent cu intraluminale substanțele dăunătoare endogene, care includ acid clorhidric, pepsinei și aruncate în bilă stomac și enzime pancreatice. rol important în deteriorarea mucoasei gastrice (GM) face parte, de asemenea, factori endogeni dăunătoare hematogene. Acestea includ produse de mediatori pro-inflamatorii si vasoactive perturbate procesele metabolice în organism (uree, acid uric, etc.) și o serie de substanțe nocive exogene (cum ar fi virusuri, bacterii si toxinele lor, medicamente, produse chimice, metale grele și altele). intrarea în corp, ocolind tractul gastro-intestinal. Sub influența xenobioticelor exogene și endogene în emulsie sunt procese metabolice rupte care conduc la apariția unor noi substraturi biologice care au un efect distructiv [6].
Principalele mecanisme de acțiune ale agenților care dăunează lichidului de răcire [7]:
- scăderea potențialului transmembranar al epiteliului de suprafață, promovarea difuziei inverse a ionilor de hidrogen în agentul de răcire;
- degradarea mucusului parietal și deteriorarea epiteliului de suprafață al agentului de răcire;
- inducerea sintezei substanțelor pro-inflamatorii în lichidul de răcire;
- blocarea producției de prostaglandine de țesut antiinflamator și de ATP;
- activarea fosfolipazelor tisulare și peroxidarea lipidelor în epiteliul agentului de răcire;
- încălcarea fluxului sanguin și a permeabilității vasculare în lichidul de răcire.
În mod obișnuit, citoprotecția gastrică include o gamă largă de mecanisme intraluminale și tisulare, interacțiunea cărora asigură integritatea agentului de răcire și rezistența sa la factorii de agresivitate. Mecanismele de protecție ale agentului de răcire sunt în interacțiune strânsă și sunt reglate de mecanisme nervoase și umorale care implică neuropeptide și mediatori vasoactivi.
Bariera protectoare mucoasă a stomacului are trei linii de protecție [8]. Primul include mucus, secreția gastrică și duodenală de bicarbonați, un strat hidrofob al mucoasei gastrice și al duodenului. Substratul este un gel insolubil în apă, care constă din polimeri glicoproteici apropiați îndeaproape de suprafața celulelor epiteliale. Compoziția mucusului include imunoglobulină A (IgA), lizozimă, lactoferină și alte componente. Stratul de slăbire protejează lichidul de răcire de influențele fizice și chimice, acidul clorhidric și pepsină, împotriva bacteriilor, a virușilor și a toxinelor acestora. Secreția bicarbonatului reduce proprietățile agresive ale acidului clorhidric și mărește nivelul pH-ului stratului protector al mucusului.
A doua linie de protecție a agentului de răcire este bariera epitelică. Suprafața apicală a capacului joncțiunilor intercelulare epiteliale gastrice și foarte rezistent la spate difuzia ionilor de hidrogen (H +), datorită prezenței pe suprafața lor a două sisteme de transport bazolateral, îndepărtarea ionilor de hidrogen din lichidul de răcire. Integritatea barierei este reglată de factori de creștere endogenă, dintre care unul este un factor de creștere de transformare α. Compoziția acestei țesături barieră include substanțe care conțin grupări sulfhidril (glutationul și proteine care conțin tiol), care sunt antioxidanți naturali puternici și capcane radicali liberi de hidrogen și oxigen, inclusiv exogene care provin din saliva si alimente. Un rol important în menținerea a doua linie de apărare aparține componente ale imunității înnăscute și adaptive (receptorilor Toll-like, peptide antibacteriene, și p-defensine, IgA, etc.), care asigură o rezistență la introducerea agentului de răcire de bacterii patogene, virusuri și toxine.
A treia linie de apărare include fluxul sanguin normal, ceea ce facilitează eliminarea H +. asigură procese metabolice energetice, susține prima și a doua linie de protecție, precum și procesele de reparație în lichidul de răcire.
In stres sever perturbat interacțiunea dintre agresiune și protecția factorilor de răcire, cauzând astfel procesele erozive ulceros. Pornind de link-ul în patogeneza CR este hipotensiunea arterială, ceea ce conduce la o încălcare a treia linie în mod direct și indirect - prima și a doua linii de lichid de răcire de apărare, crearea condițiilor în care nivelurile normale sau chiar reduse ale secreției gastrice crește în mod semnificativ potențialul său agresiv.
În numeroase experimente pe animale, sa demonstrat că chiar și un șoc hemoragic pe termen scurt a determinat apariția ulcerelor în lichidul de răcire. În primele minute după inducerea șocului în stomac, apar zone focale în care lichidul de răcire devine palid, ulterior apar erupții hemoragice și ulcerații superficiale pe stomac [10, 11]. Aceste modificări sunt asociate cu afectarea vasculară ca rezultat al influenței crescute a sistemului nervos simpatic [12].
Rolul acidului clorhidric și al pepsinei în patogeneza IC este indiscutabil, fapt confirmat de rezultatele studiilor clinice și de numeroasele experimente pe animale. Astfel, în modelele pe câini, sa demonstrat că în timpul șocului, spălarea agentului de răcire cu soluții alcaline împiedică dezvoltarea CN [13], iar instilarea soluțiilor acide duce la apariția acestora [14]. Prezența sărurilor de acid galic în lumenul gastric în condiții de ischemie și prezența acidului clorhidric determină, de asemenea, formarea de CN [15]. Un rol determinant în patogeneza ulcerației este scăderea concentrației de prostaglandine în mucusul gastric [16].
Tratamentul și prevenirea formării ulcerelor de stres
Principalele domenii de prevenire, terapie ATS și sângerări gastrointestinale asociate:
- corectarea tulburărilor hemodinamice;
- scăderea producției de factori de agresiune (acid clorhidric, pepsină);
- măriți proprietățile de protecție ale lichidului de răcire.
Este extrem de important transferul precoce al pacienților gravi la nutriția enterală, care reduce semnificativ incidența ulcerelor și sângerărilor. Rolul de lider în prevenirea și terapia SLE aparține medicamentelor care reduc în mod semnificativ producția de acid clorhidric și, prin urmare, activitatea pepsinei. Odată cu apariția în arsenalul agenților depresivi ai acidului inhibitorii pompei de protoni (IPP), antiacidele și blocanții H2 utilizați anterior în acest scop au fost recunoscuți ca fiind insuficient de eficienți [17].
Ca urmare, numeroase studii randomizate comparative au stabilit avantajul IPP în capacitatea de a bloca producerea de acid clorhidric, pentru a crește viteza de cicatrizare a ulcerului și eroziuni, reduce incidența intervențiilor chirurgicale și a recurenței hemoragiei la ulcer peptic, și crește, de asemenea, eficacitatea terapiei de eradicare a unei infecții cauzate de Helicobacter pylori [18, 19 ]. Grupul IPP sunt: omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol și rabeprazol, care diferă în radical inelele de benzimidazol și piridină, precum și unele dintre proprietățile farmacocinetice și farmacodinamice proprietăți.
Controalele, spre deosebire de omeprazol și esomeprazol, nu se acumulează în organism după administrarea unor doze repetate. Deci, după administrarea intravenoasă Kontroloka la o doză de 30 mg / zi timp de 5 zile, parametrii farmacocinetici au fost comparabile cu cele obținute după o singură administrare intravenoasă. Sa constatat că aria de sub curba "concentrație-timp" (ASC) a fost 5,35 mg h / l, concentrația plasmatică maximă (Cmax) - 5,26 mg / litru, timpul de înjumătățire (tЅ) - 1, 11 ore. Când studiile farmacocinetice ale pantoprazolului, cu doze orale de 10 până la 80 mg, și intravenos la o doză de 240 mg, concentrația sa în ser / plasmă a fost liniară. Aceste proprietăți diferă în mod semnificativ de la Kontrolok omeprazol cu creșterea dozei, care în același interval ca și aria de sub curba ASC variază în mod disproporționat și crește tЅ după o singură administrare intravenoasă a [20-22]. O proprietate importantă Kontroloka, făcându-l de droguri de alegere în tratamentul CR nu este necesară ajustarea dozei la pacienții vârstnici și în insuficiența renală și hepatică [20].
Diferențele în farmacocinetica IPP se datorează, de asemenea, particularităților interacțiunii lor cu sistemul citocromului P450.
Din punct de vedere clinic proprietăți extrem de importante în vigoare plus kislotodepressivnogo sunt luate în considerare atunci când selectarea IPP sunt: un nivel scăzut de interacțiune cu alte medicamente, nici un efect cumulativ cu utilizare prelungită, iar prezența formei de dozare pentru administrare parenterală, necesare pentru prevenirea și terapia CR și gastro - sângerare intestinală. Conform parametrilor favorabil pantoprazol (Kontrolok) având o gamă mult mai restrânsă de interacțiuni medicamentoase în comparație cu alți membri ai grupului de PPI. Astfel, într-un număr de studii clinice au arătat că Kontrolok nu interacționează cu antiacide, antipirina, cafeina, contraceptive orale, etanol, glibenclamida, levotiroxină de sodiu, metoprolol, piroxicam, teofilină, amoxicilină, claritromicină, diclofenac, naproxen, diazepam, carbamazepina, digoxină, nifedepinom, warfarina, ciclosporina, tacrolimus și altele. poate fi folosit în tratamentul ulcerului peptic de diferite origini [20].
Pentru a preveni dezvoltarea CR pantoprazol (Kontrolok) administrată intravenos la 40 mg la fiecare 12 ore pentru a stabiliza starea pacientului și se transferă în alimentarea enterală. Datorită faptului că kislotoassotsiirovannye leziune a lichidului de răcire au loc în decurs de 24 de ore de la începutul stresului, administrarea parenterală Kontroloka trebuie să înceapă imediat după primirea pacientului în unitatea de terapie intensivă și în timpul operațiunilor planificate - în timpul anesteziei, în t h și pentru profilaxia .. sindromul de aspirare a acidului [2, 23]. Odată cu stabilizarea pacientului și se transferă la nutriție enterală, administrare parenterală Kontroloka anulate, și se administrează pe cale orală.
În legătură cu diferite proprietăți farmacocinetice și farmacodinamice ale IPP (de exemplu, efectul maxim kislotodepressivny este atins atunci când se utilizează Kontroloka cu prima doză și omeprazol - după 7 zile) este necesară pentru a prelungi terapia orală a aceleași preparate care sunt administrate parenteral, sau transfera pacientul pe Kontrolok . Durata tratamentului și doza zilnică de IPP determinată în mod individual, în funcție de tabloul clinic al bolii și starea lichidului de răcire. În medie, cicatrizarea leziunilor ulcerative stresante erozive necesită un curs de 4 săptămâni de terapie IPP. Un rol în tratamentul, dar nu și în prevenirea CR aparține cytoprotectors - De Nola (bismut tripotasică dicitratobismuthate) și sucralfat. Trebuie remarcat faptul că acestea sunt ineficiente în monoterapie și în asociere cu IPP De Nol crește viteza și îmbunătăți calitatea cicatrizare, în timp ce sucralfatul într-un mediu slab acid și alcalin are nici un efect terapeutic.
O schemă aproximativă de gestionare a unui pacient cu CW este după cum urmează:
- timp de 3-7 zile Se administrează intravenos într-o doză de 40 mg la fiecare 12 ore;
- apoi în decurs de 7 zile Controlorii oral într-o doză de 40 mg de două ori pe zi;
- apoi până la 4 săptămâni Controlorii oral, în doză de 40 mg o dată pe zi (admitere la 17-18 ore);
- După transferul pacientului la administrarea orală de Control, De-Nol este prescris în doză de 120 mg de 4 ori sau 240 mg de două ori pe zi, în medie, timp de 2 săptămâni.
Această schemă de prescriere a medicamentului reduce în mod semnificativ agresivitatea acido-peptică în stomacul pacientului în perioada cea mai periculoasă, blochează secreția de noapte a acidului clorhidric și reduce riscul de apariție a pneumoniei nosocomiale.
Astfel, CS sunt o problemă pentru pacienții bolnavi din unitățile de terapie intensivă și de terapie intensivă. terapia profilactică cu Kontrolok aplicat parenteral cu trecerea ulterioară la administrarea orală, previne dezvoltarea CR și hemoragiei lor contribuie cicatrizare lor, îmbunătățirea supraviețuirii pacienților care sunt în stare critică.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: