Boala cronică de rinichi (CKD) trebuie înțeleasă ca prezența oricărui marker de leziuni renale care persistă mai mult de trei luni, indiferent de diagnosticul nosologic.
Sub markerii afectării renale trebuie să se înțeleagă orice modificare care este detectată în timpul examinării clinice și de laborator, care este asociată cu prezența unui proces patologic în țesutul renal (Tabelul 1).
Principalele markeri ai leziunii renale, sugerând prezența bolii renale cronice.
O creștere persistentă a excreției albuminei în urină cu mai mult de 10 mg pe zi (albumină 10 mg / g creatinină) - a se vedea recomandarea
Modificări persistente în sedimentele urinare
eritrotsiturii (hematurie), cilindurie, leucociturie (piurie)
Modificări renale în metode de cercetare imagistice
Anomalii ale dezvoltării rinichilor, chisturi, hidronefroză, modificări ale dimensiunilor renale etc.
Modificări ale compoziției sângelui și urinei
modificări ale concentrațiilor serice și urinare de electroliți, tulburări CBS și colab., (inclusiv „sindromul disfuncției tubulare“ caracteristic (sindromul Fanconi, acidoză tubulară renală, sindrom Bartter și Gitelman, diabet insipid nefrogen etc.).
O scădere persistentă a ratei de filtrare glomerulară este mai mică de 60 ml / min / 1,73 m2
În absența altor markeri de afectare a rinichiului (vezi recomandarea)
Modificări patomorfologice ale țesutului renal în timpul nefropatiei intravitale
Trebuie să fie luate în considerare, modificări care fără îndoială indică o "cronizare" a procesului (modificări sclerotice în rinichi, modificări ale membranelor etc.)
CKD - conceptul nadnozologicheskoe, și în același timp, nu este o asociere formală de leziuni renale cronice de natură diferită. Motive pentru selectarea acestui concept se bazează pe unitatea mecanismelor patogenice majore ale evoluției procesului patologic în rinichi, mulți factori de risc comun si progresia bolii in afectarea organelor de diferite etiologii și metode consecvente de prevenire primară și secundară.
Diagnosticul CKD ar trebui stabilit pe baza următoarelor criterii:
1. prezența oricărui marker clinic de leziuni renale, confirmat cu un interval de cel puțin 3 luni;
2. orice markeri ai modificărilor structurale ireversibile ale organului, relatate o singură dată în timpul examinării morfologice pe durata de viață a organului sau în timpul vizualizării acestuia;
3. scăderea ratei de filtrare glomerulară (GFR) <60 мл/мин/1,73 кв.м в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.
Calcularea ratei de filtrare glomerulară
Pentru a estima GFR larga (ambulatoriu) practica clinică trebuie să aplice valorile acestui parametru obținut din formulele de calcul (EGFR), care cuprinde varsta sex, pacientul și concentrația de creatinină din ser; Metode de klirensovye dacă este necesar determina cu precizie GFR pentru un anumit pacient trebuie să fie utilizat într-un mediu spitalicesc.
Este inadmisibilă utilizarea concentrației serice a creatininei numai pentru evaluarea funcției renale; la pacienții cu CKD, fiecare determinare a concentrației serice a creatininei sau indicarea acesteia în evidențele medicale ar trebui să fie însoțită de calculul GFR.
Toate acestea au devenit un stimulent pentru crearea de noi abordări la definirea rSF. Una dintre ele a fost metoda CKD-EPI (Tabelul 1). Datele obținute permit recomandarea metodei CKD-EPI pentru estimarea rSCF ca fiind cea mai potrivită în practica clinică de ambulatoriu în prezent.
În situațiile în care nu este acceptabilă utilizarea metodelor de calcul pentru estimarea GFR:
o Dimensiunile non-standard ale corpului; (pacienți cu amputație de membre)
o epuizare severă și obezitate (IMC<15 и>40 kg / m2);
o Boala musculaturii scheletice (miodistrofie);
o paraplegie și quadriplegie;
o o dieta vegetariana;
o Reducerea rapidă a funcției renale (sindroame nephritice acute și rapide progresive);
o înainte de prescrierea medicamentelor nefrotoxice;
o când se decide dacă să se inițieze terapia de substituție renală;
o pacienți cu transplant renal.
În aceste condiții, este necesar să se profite de, cel puțin, o măsurătoare standard a clearance-ului creatininei endogene (Rehberg Tareeva-test) sau alte metode klirensovymi (de obicei, plasmă sau clearance-ul renal sau chelați contrast ray).
Formulele MDRD, Cockcroft-Galta, CKD-EPI, MCQ nu se aplică la copii.
Fiecare pacient cu CKD ar trebui sa fie efectuat cercetarea nivelului de albuminurie / proteinurie, pentru că această măsură este esențială pentru diagnosticul de CKD, evaluarea prognosticul riscului de complicații cardiovasculare, precum si alegerea tratamentului.
Pentru a evalua Albuminuria / proteinuria trebuie să determine nivelul din urina zilnică sau raportul albumină / creatinină sau proteină totală / creatinină într-o singură dimineață de preferință, proba, urina.
Examinarea albuminei în urină trebuie efectuată la un nivel de proteinurie <0.5 г/сутки (или ее эквивалента по определению отношения общий белок/креатинин)
datele disponibile în prezent sugerează că screening-ul / diagnosticul de CKD bazat pe RFGe în sine nu poate fi definită ca o strategie punct de vedere clinic și cost-eficiente pentru prevenirea dezvoltării bolii renale în stadiu terminal (SFN) și a bolilor cardiovasculare. Evaluarea simultană a doi indicatori majori - GFR și albuminuriei / proteinurie - este esențială pentru diagnosticul primar al CKD si, de asemenea, că aceste cifre sunt utilizate pentru a determina prognosticul, controlul fluxului și / sau rata de progresie in timpul tratamentului.
Se va aprecia că primii (1-2) etape de CKD caracterizate simptome clinice asimptomatice si evidente, precum modelul de schimbare în imagistica corpului său, în general, indică proces mult plecat. În practica clinică, în absența oricăror alte semne de leziuni renale cronice GFR niveluri crescute ale albuminuriei poate fi singurul indicator, care permite confirmarea prezenței CKD subclinice. Acest lucru se aplică în special procesele de rinichi pentru dezvoltare lent, cum ar fi leziunile vasculare ale rinichilor, ca urmare a hipertensiunii arteriale și a diabetului zaharat și este esențială pentru punerea în aplicare a măsurilor pentru prevenirea secundara a evenimentelor cardiovasculare si progresia CKD.
Albuminuria / proteinuria în conceptul de CKD-K / DOQI este considerată ca un marker al disfuncției renale. Cu toate acestea, semnificația fiziologică și clinică a acestui indicator este, desigur, mai largă. Această caracteristică reflectă cel puțin următoarele modificări patofiziologice:
o permeabilitate crescuta a membranelor celulare (selectivitatea dimensiunii, selectivitatea sarcinii);
o modificări ale proceselor de transport în tubulii proximali;
- o sarcină hemodinamică crescută pe glomerul;
o prezența disfuncției endoteliale sistemice și renale;
o severitatea sclerozei glomerulară și fibroză interstițială renală, tulburări datorate proceselor de transport de proteine în glomerul și tubii cu activarea ulterioară a expresiei citokinelor profibrotic.
Cu toate acestea, atunci când se utilizează albuminuria pentru diagnosticarea și clasificarea CKD, limita "normalității" acestui indicator rămâne un moment esențial și încă dezbătut.
Timp de mult timp, nivelul "normal" al albuminurii a fost considerat excreție a albuminei urinare <30 мг/сут. В «Рекомендациях Научно-исследовательского института нефрологии. » в качестве нижней границы был предложен уровень мочевой экскреции альбумина 15 мг/г (15 мг/сут). Однако накопленные в настоящее время сведения делают более обоснованной нижнюю границу нормы экскреции альбумина почками 10 мг/сут (или 10 мг альбумина/г креатинина), поскольку уровень экскреции альбумина с мочой в диапазоне 10-29 мг/сут отчетливо ассоциируются с повышением рисков общей и сердечно-сосудистой смертности.
În activitatea practică, CKD trebuie divizat în stadiu, în funcție de valorile ratei de filtrare glomerulară.
Caracteristicile funcției renale
Evident, la pacienții tratați cu hemodializă sau dializă peritoneală, dispare nevoia de indexare a albuminiei / proteinuriei.
În documentația medicală, primul loc ar trebui să aibă diagnosticul nosologic și principalele manifestări ale bolii; termenul CKD care indică stadiul GFR, indicele albuminuriei / proteinuriei și tipul de PTA trebuie notat după descrierea formei nosologice.
Termenul CKD trebuie indicat în diagnostic după descrierea formei nosologice și a manifestărilor bolii renale subiacente.
1. Baza prevenirii primare a CKD este eliminarea sau minimizarea factorilor de risc pentru dezvoltarea sa, în conformitate cu principiile medicinei bazate pe dovezi.
2. Prevenirea secundară a CKD ar trebui să vizeze simultan încetinirea progresiei CKD (renoprotecția) și prevenirea dezvoltării patologiei cardiovasculare (cardioprotecție).
3. Scopul și concentrarea măsurilor terapeutice și diagnostice la pacienții cu CKD este determinată de severitatea scăderii funcției renale (stadiul CKD)
Orientarea măsurilor practice pentru prevenirea bolilor cronice de rinichi, în funcție de stadiul lor
Prezența factorilor de risc pentru CKD
Examinarea periodică a CKD, măsuri de reducere a riscului de dezvoltare a acesteia
C1 (funcție normală)
Diagnosticul și tratamentul bolii de baza etiotropic Correction rinichi factori de risc comuni patogenice în scopul de a CKD încetinirea progresiei Diagnosticul său factorilor de risc cardiovascular și dezvoltarea de corecție de control al terapiei si progresia complicatiilor cardiovasculare
C2 (scădere inițială)
Etapele 1 Activități + Evaluarea ratei progresiei și corecției terapiei
C3 A și B (scădere moderată)
Ieșirile etapa 2 + detectare, prevenirea și tratamentul complicațiilor sistemice ale disfuncției renale (anemie, dizelektrolitemiya, acidozei, hiperparatiroidismului, hiperhomocisteinemia, PEM).
C4 (scădere pronunțată)
Etapele 3 + Prepararea pentru terapia de substituție renală
C5 (insuficiență renală)
Terapia de substituție renală (prin) + detectarea, prevenirea și tratamentul complicațiilor sistemice ale disfuncției renale (anemie, tulburări de apă și electrolit, echilibrul fosfat de calciu, acidoza, hiperhomocisteinemia, malnutriția)
4. Pacienții cu CKD sau prezența PR trebuie, dacă este necesar, să primească sfaturi privind schimbarea terapeutică a stilului de viață.
Trebuie luate în considerare nivelurile țintă ale tensiunii arteriale la pacienții cu CKD: tensiunea arterială sistolică 120-139 mm Hg. Art. diastolică - <90 мм рт. ст.; для лиц с сахарным диабетом или протеинурией> 1,0 g / zi, nivelul țintă al tensiunii arteriale sistolice este de 120-129 mm Hg. diastolichskogo <80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать.
6. La pacienții cu CKD și hipertensiunea arterială care necesită corecție farmacologică pentru a atinge niveluri țintă ale tensiunii arteriale, ca medicamente linia 1 trebuie atribuit enzimei (ECA) sau antagoniști ai angiotensinei AT1 receptorilor II (BRA) de conversie a angiotensinei I, dacă utilizarea nu este contraindicată
7. Pacientii cu CKD si prezenta albuminuriei / proteinurie grad A2-A3 trebuie prescrise inhibitori ECA sau BRA, chiar si in absenta hipertensiunii, deoarece formulările de mai sus prezintă efect antiproteinuric.
8. La formarea dietele la pacientii cu CKD pot urma recomandarile JNC 7, modificate pentru CKD.
Nota * -. Nu se recomandă în „epuizarea stratului de ser fiziologic“ ** - presupunând că alimentarea cu energie din proteine, grăsimi și carbohidrați este de 100%
Homeostaziei calciului și fosforului. Tulburări de calciu și fosfor homeostazia și simptome de hiperparatiroidism secundar progresează ca declinul RFG. Astfel RFGe valoarea critică la care începe activitatea de suprimare a fi observată hidroxilază 1alfa în rinichi, ser a crescut concentrația de fosfor anorganic, o scădere a concentrației de calciu în sânge și nivelul PTH seric creștere este considerat a fi de 60 ml / min / 1,732. Aceste modificări cauzează nu numai dezvoltarea osteodistrofiei, dar, de asemenea, contribuie la calcificarea vaselor de sânge și a țesuturilor moi și de a crește nivelul de morbiditate și mortalitate cardiovasculară în etapele ulterioare de CKD.
Nefrologie toate cauzate de a crea noi concepte, de exemplu, «boli de rinichi si minerale osoase si tulburari cronice - CKD-MBD» (echivalent intern „dezordini și minerale osoase în boala cronică de rinichi - MBD-CKD“) și revizuire substanțială existente recomandări pentru diagnosticarea, prevenirea, controlul și tratamentul acestor afecțiuni.
Seminar interactiv "Bolile sistemice ale țesutului conjunctiv"
lupus eritematos sistemic (LES) - boală sistemică autoimună de etiologie necunoscută, caracterizată prin hyperproduction de autoanticorpi specifice organelor la diferite componente ale nucleului celulei cu dezvoltarea de leziuni tisulare imunologice și organele interne.
Incidența SLE variază de la 4 la 250 de cazuri la 100.000 de populație. Incidenta maxima scade la 15-25 de ani. Femeile suferă de 8-10 ori mai des decât bărbații. Mortalitatea cu SLE este de 3 ori mai mare decât în populație.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: