Recomandări metodice
pentru obstetrician-ginecologi, interni, studenți
Pregătit de doctorat Conf. Izbitskoy N.G.
Endometrioza - dependente de hormoni boli, in curs de dezvoltare pe fondul unor încălcări ale homeostaziei imune, și se caracterizează prin creșterea exagerată a țesutului similare în structură și funcție endometru, dar în afara limitelor normale ale mucoasei uterine localizare.
Sub influența hormonilor hipotalamusului și glandei pituitare, apar transformări ciclice, similare cu modificările endometrului uterului.
Există numeroase (11), teorii endometrioza, dar nici unul dintre ele surprinde etiopatogeneza bolii și cauzele varietății de localizarea sa. Teoria de grup (embrionare, dizontogeneticheskie, congenitale, metaplazie) atrage mai multă atenție datorită frecvenței tot mai mare de endometrioza la o varsta frageda de 11-12 ani, adică la momentul menarhei, tuberculoza este caracterul ereditar-constituțional și un istoric familial al bolii. apar heterotopii endometrioid primordii in timpul dezvoltarii fetale a canalelor primare și reziduale mezonefralnyh renale, această confirmare este asociere cu malformații endometrioză organele genitale si urinare. Apariția endometrioza la bărbați este rezultatul metaplazie a peritoneului și a epiteliului coelomic. Teoria originii endometriozei endometrial (implant, migrația, imună), potrivit căruia endometrioza se dezvoltă din celulele endometriale, deplasate în grosimea peretelui uterului, ovarelor, tuburi și alte părți ale aparatului genital și dincolo. Germinarea grosimea peretelui endometrial contribuie la o încălcare a hormonilor sexuali și chirurgie (chiuretaj, examinarea manuală a uterului, operația cezariană), mâini un transfer mecanic chirurg endometrial și instrumente.
Este cunoscut faptul că concentrațiile fiziologice de estrogen și progesteron au efecte stimulatoare asupra T și sistemul limfocit B și concentrații mari - induc un efect imunosupresor, adică, imunitate scazuta.
Recent, au fost obținute date privind rolul prostaglandinelor în patogeneza endometriozei. Creșterea concentrației de prostaglandine în corpul unei femei este un factor în dezvoltarea endometriozei și cauzează principalele simptome clinice - durere, dismenoree, infertilitate. În cazul producției fiziologice de prostaglandine, implanturile endometriale de suprafață sunt supuse auto-regresiei.
CLASIFICAREA ENDOMETRIOZEI:
ENDOMETRIOZEI
EXTRAGENITALUL GENITAL
H ARIES INNER
SUBORDINAT, OVARIANI
Ist, IIst, IIIst, IVst
ORGANELE UTERINEI
Ist, IIst, IIIst, IVst
Intestine, vezică urinară, ficat, uretra, puf,
LA GRADUL DE DISTRIBUȚIE, ENDOMETRIOZA EXTERNĂ ESTE TRANSMITATĂ (Acosta, 1973):
Forme mici - 0,5 cm în diametru, fără aderențe și cicatrici
Forme medii - cu un proces minim de adeziune
Forme grele - 2 cm în diametru, cu un proces pronunțat de adeziune și afecțiune a organelor vecine.
CLASIFICAREA SOCIETĂȚII AMERICANE PE FERTILITATE (1985) subdistribuie endometrioza în etape,
în funcție de numărarea numărului de heterotopii endometrioide în puncte;
II-6-15 puncte;
III st-16-40 de puncte;
IV st- 40 de puncte.
DIAGNOSTICUL ENDOMETRIEZEI.
Plângerile: ciclicitatea manifestărilor bolii și asocierea exacerbărilor cu lunar
Istoria familiei
Cercetarea obiectivă ținând cont de diferitele faze ale ciclului menstrual
METODE ADIATIVE DE DIAGNOSTIC:
SUA.
Metodele cu raze X (cervico-histerosalpingografia, roentgenografia tractului gastrointestinal, radiografia organelor urinare etc.).
Metode endoscopice (histeroscopie, laparoscopie).
Metode cetologice de cercetare.
Metode hormonale de cercetare.
Metoda histologică.
Imaginea clinică a endometriozei depinde de localizarea procesului.
Principala plângere a pacienților cu endometrioză sunt dureri de intensitate variabilă, care sunt de natură ciclică.
Un alt simptom de conducere al endometriozei este o disfunctie menstruale :. Hypermenorrhoea, tuberculoza, sukrovichnye sau pătarea întunecate și inainte de a-metroragii perioadă poslemenstrualnom etc. După germinare a endometriozei in organele vecine apar frecvent simptome ale vezicii urinare si intestinale.
Unul dintre simptomele care însoțesc endometrioza este infertilitatea - 46-50%. Pacienții care suferă de endometrioză se disting prin iritabilitate, slăbiciune, adesea sindromul vegetativ astmatic.
În timpul menstruației, unii pacienți au tulburări cardiovasculare sub formă de angina pectorală, aritmii, hipertensiune arterială.
Frecvența și intensitatea complicațiilor inflamator-septice și a peritonitei au crescut după o intervenție chirurgicală pentru endometrioză.
În ultimii ani, trebuie să vă confruntați cu evoluția paradoxală a endometriozei la vârsta de 50-55 de ani și mai înaintată.
ENDOMETRIOZA INTERNĂ (ADENOMIOZĂ)
Prin termenul de adenomie de uter implică prezența structurilor endometrului matur (glande și stroma) în mușchiul uterului.
Distingem: forme focale, difuze, nodulare și mixte ale bolii. Pentru formele difuze, clasificarea patomorfologică a BI Zheleznova este cea mai acceptabilă. și
Etapa I - germinarea membranei mucoase la o adâncime a unui câmp vizual, cu o creștere mică a microscopului.
Stadiul II - germinarea mucoasei până la mijlocul grosimii peretelui uterului.
Stadiul III - întregul zid muscular este implicat în procesul patologic.
Se crede că apar apariții clinice în etapele II, III și IV, iar stadiul I este o constatare histologică în histerectomie.
CLINIC:
În 19-40% din cazuri, adenomioza este asimptomatică.
Hypermenoreea apare la 50-66% dintre pacienți, algodismenorrhea -76%, excreție pre- și postmenstruală, la 56% dintre femei.
DIAGNOSTIC:
Bazat pe clinică.
Histerosalpingografia - în ziua 7-10 a ciclului menstrual, la 24 de ore după chiuretajul uterului sau la 6-8 zile după îndepărtarea endometrului. Acesta este momentul cel mai bun penetrare a contrastului în pasajele endometriale.
Ultrasunete - diagnostic - precizia metodei de la 44 la 87%.
Histeroscopie - rata de detecție de la 39 la 100% (overdiagnosis).
Rezonanța magnetică nucleară este inaccesibilă.
Determinarea serurilor de antigene CA-125, CA-50, CEA și CA-19-9 (autori străini).
Studiu pathohologic (5-70-100%)
Prima etapă în tratamentul adenomiozelor este terapia hormonală (la etapele I și II). În stadiile III și IV, terapia hormonală este de obicei ineficientă.
A doua etapă - tratamentul chirurgical - histerectomia.
Punerea în aplicare a operațiilor care păstrează funcția generativă și minoră la femeile tinere este posibilă cu forma nodulară de adenomioză, dar probabilitatea de recidivă (35%) este ridicată.
În timp ce efectuați operații pentru adenomie, ovarele nemodificate nu se îndepărtează, cu un scop anti-recidivă, terapia hormonală este prescrisă până la 12 luni.
Complexe metode adecvate de reabilitare pentru a include factori fizici și resort (baie radon și brom), aplicarea inhibitorilor de prostaglandine (indometacin, Brufen, reopirin) imunomodulatori.
ENDOMETRIOZA OVARIANILOR - ocupă a doua localizare a endometriozei și locul I în rândul endometriozei genitale externe.
CLASIFICARE:
Etapa I - Formațiuni endometrioide mici pe suprafața ovarelor.
Stadiul II-chist al unui ovar este mai mic de 5 cm în diametru și un proces de aderență minoră în zona apendicelor uterine.
III chisturi bilaterale etapizate ale ovarelor cu diametrul mai mare de 5 cm și un proces pronunțat de adeziune cu implicarea parțială a intestinului
Stadiul IV-chisturi bilaterale ale ovarelor cu diametrul mai mare de 6 cm cu trecerea la vezică și intestin.
KISTS ENDOMETRIOID - formațiuni cu o capsulă densă umplută cu conținut de ciocolată gros (chisturi "ciocolate").
endometrioza ovarian la un anumit interval de timp poate fi asimptomatic, atunci apar dureri surda la nivelul abdomenului inferior și din spate, tabloul clinic este similar cu anexita cronica, cu toate acestea, tratamentul anti-inflamator nu determină o îmbunătățire. La 70% dintre pacienții algomenorrhea. Când în formarea fanere studiu bimanuală variază în funcție de fazele ciclului.
2. Laparoscopia este "standardul de aur al diagnosticului" (I. Brosens).
3. Examen radiologic în condiții de pneumoperitoneu.
Prima etapă de tratament a chisturilor endometrioide ale ovarelor este tratamentul chirurgical. Rezultatele optime dau o eliminare completă a tuturor focarelor vizibile de endometrioză, rezecția unuia sau a ambelor ovare, evaporarea patului chist cu un laser CO2. Aproape întotdeauna a apărut drenarea cavității abdominale.
PODADISHEHNYE sau ENDOMETRIOZA RETROCERVICĂ - ocupă locul trei în frecvență după înfrângerea uterului și a ovarelor. Patogenia este asociată cu perforarea chisturilor ovariene endometrioide și a fluxului menstrual retrograd.
etapa 4 prevede gradul de implicare în procesul de tesut recto-vaginal, peretele cervical și vaginal, precum si seroasa ligamentele sacro-uterine și mucoasa rectală.
Endometrioza această locație se caracterizează prin dureri ascuțite, fotografiere radiind în vagin, rect, perineu, vulva, în zona coapsei.
Diagnosticul se stabilește pe baza datelor clinice și obiective, biopsiei, sigmoidoscopiei.
TRATAMENT:
Prima etapă de tratament este excizia focarelor de endometrioză pe cale vaginală. Apoi se efectuează o terapie hormonală masivă.
În complexul de tratament ar trebui să includă tratamentul spa, terapia sedativă, tratamentul simptomatic.
PRINCIPII GENERALE ALE TRATAMENTULUI HORMONAL AL ENDOMETRIOZEI GENITALE:
Tratamentul endometriozei trebuie să fie diferențiate, ținând cont de vârsta pacientului, relația ei cu reproducere funcție, localizarea, amploarea și gravitatea procesului și, în cele mai multe cazuri complexe: medicamente (hormonale) și chirurgicale.
Terapia hormonală - are o gamă largă de medicamente, care pot fi împărțite în 4 grupe:
1 grup- combinate medicamente estrogen-progestin Femoden, Marvelon, Ovidon, Mikroginon, Silest, Triziston, Trikvilar, Diane-35 - derivați ai etinil estradiol, testosteron sau progesteron - suprimarea emisiilor de selecție gonadotrofine, inhiba sinteza steroizilor in ovare, iar procesele proliferative endometrului , și anume Principalul rezultat clinic este anovulatie. Sunt atribuite în mod continuu timp de 4-6 luni. Din cauza efectelor secundare grave ale acestor medicamente de destinație limitată strict. Combinate estrogen-progesteron-medicamente în tratamentul pacienților cu endometrioza sunt numiți la contraindicații otsutschtvii estrogenosoderzhaschim la medicamente ca o metodă independentă, precum și femeile care au nevoie de contraceptie.
În plus, la pacienții cu endometrioză în scopul contracepției și tratamentului, se poate utiliza sistemul intrauterin Mirena care eliberează hormoni. "Mirena" este un dispozitiv intrauterin în formă de T care conține un recipient cu levonorgestrel, descărcarea intrauterină locală care asigură un efect antiproliferativ asupra endometrului. "Mirena" este considerat un medicament pentru tratamentul proceselor hiperplastice ale endometrului, adenomiozei.
2 grupuri-progestine - gestageni "puri" - derivați de acetat de noretisteron: norcolut, noretisteron, djufaston,
utrozhestan, orgametril, ekslyuton, primolyut-nor aplicat cu 5 zile ciclu de 4-6 luni si derivate medroxiprogesteron acetat: Verificați-Deno provera- introducerea / m 1 100 mg la fiecare 2 săptămâni pentru 6 luni- inhibă secreția de vârf hipotalamic, și anume primar clinic rezultat-pseudogestație.
În funcție de situația clinică specifică, din cauza severității endometriozei, a tolerabilității medicamentelor, a planurilor de reproducere, a progesteronilor poate fi utilizată numai în faza a treia, de la 5 la 25 de zile din ciclul menstrual sau în mod continuu.
3 grup- antagoniști (inhibitori) gonadotropinov- danozol, Danol, danovan, derivați vinobanin 17-etinil-ovulatorie bloc Testosteron eliberare a gonadotropinei și receptorilor de estradiol, progesteron și androgeni în ovare. Primar pseudomenopausal rezultatul clinic.
Cu ajutorul medicamentelor din acest grup, există manifestări induse de androgen, pe care mulți pacienți le suferă mai rău decât efectele secundare hipoestrogenice. Gradul de severitate a efectelor secundare ale antigonadotropinelor depinde de doza utilizată a medicamentului, precum și de prezența semnelor de hipoandrogenemie la pacient. Doza de antigonadotropine pentru tratamentul variază între 400 și 800 mg pe zi.
De obicei, durata tratamentului este de cel puțin 3 și nu mai mult de 6 luni.
De la sfârșitul anilor 80, gestrinona (nemestran), un derivat al 19-norsteroidului, are o activitate antigonadotrofică ridicată, are capacitatea de a clona receptorii de estrogeni și progesteron în endometru. Ea are o acțiune prelungită și o activitate biologică ridicată, deci este utilizată în doze mici de 2,5 mg de 2 ori pe săptămână - 3-6 luni.
4 agonist grup- de gonadotropină eliberare gormonov- aceste medicamente blocheaza receptorii celulelor secretoare ale glandei pituitare anterioare de a inhiba secreția de gonadotropine, ceea ce duce la o scădere drastică a nivelului de steroizi sexuali. Principalul rezultat clinic este o castrare medicală sau „pseudomenopausal de droguri“, care este temporară și reversibilă. Din acest grup de medicamente utilizate sunt: leuprolidă, suprefakt, goserelin (Zoladex), triptorelină (Dekapeptil depou), nafarelină (sinarel), buserelin. agoniști ai GnRH sunt disponibile în următoarele forme:
1) pulverizare endonazală - caracterizată prin ușurința utilizării, posibilitatea anulării rapide;
2) injecție subcutanată zilnică, care este mai frecvent utilizată în programul de FIV;
3) DEPO - 1 injecție în 1 sau 3 luni.
Efectele secundare ale agoniștilor GnRH se datorează dezvoltării hipoestrogenemiei. maree, cefalee, modificări ale dispoziției, depresie, osteoporoză. Alegerea acestui grup de medicamente este utilă la pacienții de vârstă diferită, cu o endometrioză larg răspândită, care exprimă manifestări clinice ale bolii, atunci când planifică sarcini spontane de FIV. Cursul tratamentului este de la 3 la 6 luni.
Pentru a preveni efectele negative ale terapiei hormonale pe termen lung asupra organelor sistemului biliar gastro-intestinal și hepatic, sunt recomandate fondurile care susțin funcția acestor organe (legalon, essentiale, carpel, festal, miere).
Terapia hormonală este combinată cu alte metode de terapie patogenetică: sedativ, analgezic, desensibilizant, petrecut. precum și tratamentul cu inhibitori de prostaglandină.
In prezent, corectarea de droguri imun imunomodulatori tulburări folosite în endometrioza: pentoxifilina, T-activin, timalin, levomizol și tsikloferon, reoferon, roncoleukin, supozitoare viferon. Terapia Immunocorrective produce cel mai bun efect în selectarea individuală a medicamentelor la starea corespunzătoare a sistemului imunitar, în special, la pacientii cu endometrioza.
Astfel, trebuie remarcat faptul că tratamentul endometriozei ar trebui să fie complexă. Acesta are un rol care duce la o intervenție chirurgicală. Verificarea histologică ar trebui să fie obligatorie, valoarea de chirurgie, alegerea de medicamente hormonale și imunnomoduliruyuschih și durata tratamentului trebuie să fie adaptate în mod individual pentru fiecare pacient, în funcție de vârstă, gravitatea prevalenta bolii, boli somatice concomitente, sistemul imunitar al organismului.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: