Istoricul cazului este un document medico-legal. Aceasta nu este importantă numai în tratamentul pacienților, ci oferă și o bază de protecție în cazurile de medico-legale. Antecedentele ginecologice ale bolii ar trebui să fie păstrate cel puțin 7, obstetrică - cel puțin 25 de ani. Trebuie reținut faptul că istoricul medical al liniei de linie poate fi studiat în mod temeinic în instanță, prin urmare nu trebuie să conțină nimic inexact, neacceptat de fapte. Toate intrările trebuie să fie datate și semnate lizibil. Prea des, semnătura nu poate fi dezasamblată. Având în vedere că personalul medical care urmează cursuri de formare se deplasează adesea la un alt loc de muncă, este foarte dificil să localizați ulterior lucrătorul care se ocupă de acest caz special. Aceleași principii se aplică datelor de pe computer.
Când schimbați înregistrarea din istoricul medical, trebuie să puneți oa doua semnătura și data tuturor înregistrărilor. Toate corecțiile trebuie să fie bine gândite. Încercările de a schimba istoricul bolii sunt aproape întotdeauna vizibile și o simplă ștergere a înregistrării provoacă suspiciune.
Înregistrările asistenților medicali conțin, de asemenea, informații utile despre starea și semnele vitale ale pacientului. Pentru aceștia se aplică aceleași reguli ca și pentru dosarele medicale.
Mesajele importante, de exemplu, constatările histologice, trebuie să fie semnate și să conțină data primirii. Acest lucru indică faptul că au fost atras atenția și luate măsurile corespunzătoare.
Reguli pentru compilarea istoricului medical:
• Informațiile trebuie să fie la timp, corecte și susținute de fapte.
• Toate înregistrările trebuie să fie semnate și datate.
• Toate corecțiile trebuie semnate și datate.
Este responsabilitatea medicului de a menține dosarele medicale. Acesta este utilizat în diverse cercetări medicale și pentru monitorizarea pacienților. Din păcate, cazurile de divulgare a informațiilor despre pacienți se întâlnesc din ce în ce mai mult fără cunoștințele lor atunci când se stochează și se utilizează înregistrări medicale. Adesea, aceasta este o consecință inevitabilă a asigurării de sănătate. Pacientul este de acord să se înregistreze la o instituție medicală sau să semneze un contract de asigurare de sănătate, fără să-și dea seama că renunță astfel la dreptul la confidențialitatea deplină a informațiilor despre sine. În sistemul de asigurări medicale, alți medici și angajați ai societăților de asigurări accesează documentația medicală.
Trebuie reamintit faptul că divulgarea informațiilor despre un pacient poate avea consecințe foarte grave până la o modificare a valorii plăților de asigurare sau a dificultăților legate de ocuparea forței de muncă. Pe de o parte, toți medicii implicați în tratamentul unui pacient trebuie să știe despre acesta, care pot afecta calitatea diagnosticului și tratamentului. Aceste informații despre utilizarea medicamentelor, a infecției HIV, a tumorilor maligne și a tulburărilor psihice. Pe de altă parte, medicii ar trebui să țină cont de faptul că obținerea acestor informații altor instituții poate afecta negativ viața pacientului.
Astfel, în documentația medicală, medicul trebuie să înregistreze doar ceea ce este necesar pentru a furniza asistență medicală, evitând informațiile care nu au legătură directă cu aceasta. Este oportun să se discute cu pacientul natura înregistrărilor, posibilitatea de a le divulga în cadrul asigurărilor medicale, precum și să se obțină consimțământul de a înregistra anumite informații.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: