Plasarea stresului: DISTRIBUȚIA ANEVERY
ANEVRISM delamineze, aortă (aneurysma disecantă) - cavitate patologică (sau canal) format în grosimea peretelui arterial, datorită exfolierii ultimului sânge pompat din lumenul arterial prin intimei defect - intimei cauzat sub influența procesului patologic sau daune.
Descris de A. r. vasele pelvisului, creierului, glandei tiroide; dar descrierile de acest fel sunt puține și aparțin domeniului cazuistic.
O localizare tipică, predominantă, este aorta, unde slăbiciunea relativă a peretelui vascular creează cea mai mare posibilitate de formare a acestei forme de anevrism. Disecția peretelui aortic se realizează în interiorul cochiliei sale de mijloc. A. r. este mai des observată la vârsta de 40-70 de ani. Cea mai comună cauză a lui A. p. Aorta este hipertensiunea sistemică de durată și ateroscleroza. La acești pacienți, pe intima aortei, apar deseori mici defecte care conțin o substanță mucoidă, adică necroza chistică idiopatică a mediei aortice. Cauzele mai rare de delaminare a aortei pot fi: hipertensiunea și coarctarea aortei; hipertensiunea arterială cauzată de alți factori; Sindromul Marfan, care este însoțit de o slăbiciune severă a peretelui aortic. În ultimii ani, cazuri de A. p. aorta ascendenta ca urmare a rupturii aortei datorata traumatismei inchise (trauma auto). Cauza iatrogenică a lui A. r. pot exista erori în canularea arterelor și aortei în scopul perfuzării cu circulația artificială.
Locul ruptura intimei aortei cel mai adesea situate în aorta ascendentă, cu atât mai puțin un decalaj apare în aorta descendentă și ramurile sale (fig. 1). Aproximativ în 50% din cazuri, diferența este localizată imediat peste arterele coronare, aproximativ 30% - distal față de artera subclaviană stângă. În restul de 20% dintre cazuri, poate să apară o diferență în orice alt departament aortic.
Dacă site-ul primar de delaminare nu poate fi stabilit cu o precizie suficientă prin metode convenționale de cercetare, ar trebui efectuată aortografia (a se vedea).
Fig. 1. Frecvența formării anevrismelor aortice exfoliative (în procente) în funcție de localizare
Ruptura intimității aortei ascendente poate fi parțială, adică nu pe întreaga circumferință a aortei (cel mai adesea 1/3 - 2/3 din circumferință) sau completă. Uneori, imediat la locul ruperii intimei vine ruptura și cochilia ei exterioară, însoțită de o sângerare moartă. Dacă disecția peretelui aortic este nesemnificativă, atunci un astfel de anevrism este numit un anevrism incomplet de exfoliere. De obicei, atunci când A. p. Aorta la o distanță semnificativă distală față de locul afectării intimale este stratificată de un hematom intramural, în unele cazuri, fasciculul se deplasează și în direcția proximală de la locul leziunii. Stratificarea are loc, de obicei, în interiorul cocii mijlocii, a cărui parte exterioară, împreună cu adventitia, formează peretele exterior al lui A. p. mai puțin frecvent între cojile interioare și cele de mijloc (figura 2). Punctul proximal al rupturii aortice este, cu atât mai mare este probabilitatea sângerării fatale în câteva ore sau zile după declanșarea exfolierii. Atunci când o ruptură intimă este localizată în aorta descendentă, pacientul poate să se auto-vindece, mai ales în cazurile în care apare o a doua întrerupere intimală - de la canalul fals al lui A. p. în principal. Cu toate acestea, la acești pacienți poate să apară disecția aortică repetată, care apare de obicei în proximitatea primului.
Ruperea cocii exterioare apare adesea atunci când A. p. aorta ascendentă. Ruptura aortei conduce la sângerare masivă în pericard, cu un rezultat fatal rapid.
Este posibil să existe și o hemoragie în cavitatea pleurală liberă, atât la stânga cât și la dreapta. Dezvoltarea bruscă a tamponadei cardiace (vezi) sau a hemotoraxului (vezi) fără traumatisme anterioare poate fi primele simptome ale A. p, aortei.
Odată cu dezvoltarea lui A. r. sinuzul aortic este separarea cochiliei de mijloc a aortei de inelul fibros al valvelor aortice. Atunci când sinusul aortic drept este deteriorat, se poate forma un defect al septului interventricular. A. r. Sinuzul aortic posterior se deschide, de obicei, în atriul drept. Implicarea sinusului aortic stâng este foarte rară. Motivul pentru dezvoltarea lui A. r. Sinusul aortei este slăbiciunea inerentă a peretelui vasului din această zonă.
Explicarea clinică a A. r. aorta - durere acută în piept, brusc brusc, colaps. Debutul exfolierii este însoțit de o durere constantă severă; durerile ucigase nu sunt eficiente. Într-o serie de cazuri, paraplegia se poate dezvolta, atât temporară, cât și permanentă. Blocajul oricare dintre principalele ramuri ale aortei (carotide, renale, mezenterice superioare, artera iliacă) poate fi semnul clinic dominant determinarea imaginea de ansamblu clinice.
Natura și localizarea durerii pot uneori să simuleze infarctul miocardic. Delaminarea care progresează în proximitate poate capta arterele coronare, determinându-le să se înfundă (în timp ce se observă modificări ECG) și conduc, de asemenea, la insuficiență acută a valvei aortice.
Semnele de diagnostic în aceste cazuri sunt eșecul aortic acut, combinat cu durere severă în piept [Hufnagel (SA Hufnagel), 1960].
În cazul unei descărcări de distale delaminare la procesul Artera subclavie merge de multe ori în ambele sensuri - proximally și distală că expansiunea radiografică evidentă a umbra mediastinului atât la dreapta și la stânga. Dintr-o dată, compresia venei cava superioare este un semn suspect de A. p. aortă. A. r. Aorta abdominală însoțită de dureri abdominale sau spate mai mici si simptome intestinale datorate ischemiei renale sau restricție mezenterică superioară și orificii în arterele renale.
Fig. 2. Secțiunea transversală prin anevrismul disectiv al aortei toracice. Există 3 canale, dintre care cea mai îngustă (centrală) este aorta, iar cele mai largi sunt canalele de anevrisme
Pe o radiografie non-contrast a toracelui în A. r. se determină extinderea marginii aortice și a întregii umbre a mediastinului. Cu un diagnostic neclar, este necesară repetarea radiografiei toracice după câteva ore; cu radiografie repetată, dinamica procesului poate fi observată.
În ciuda faptului că A. r. rămâne o boală extrem de gravă, adesea fatală, tactici chirurgicale active și tratament intensiv conservator, care au sporit posibilitatea de supraviețuire a acestor pacienți. În mod fiabil diagnosticat A. p. aorta este o indicație absolută pentru tratamentul chirurgical; tratamentul conservator pe termen scurt urmărește un singur obiectiv - este mai bine să pregătiți pacientul pentru viitoarea operație.
Fig. 3 și 4. Operația de exfoliere a anevrismului aortei ascendente (sub protecția circulației artificiale): Fig. 3 - aorta este traversată, delaminarea peretelui este vizibilă (în partea de sus stânga - diagrama)
Tratamentul conservator A. r. constă în numirea pacientului la medicamente hipotensive cu monitorizarea constantă a funcției organelor vitale (presiune venoasă, ieșire urină, activitate creier, pulsație periferică).
Dacă presiunea arterială este ridicată, se arată că aceasta este redusă de urgență de arfonadă. În prima zi, trebuie să începeți tratamentul cu metildofa (dopegit) în doze de 250 mg la fiecare 4 ore. Dacă efectul este insuficient, doza poate fi crescută. Pacienții trebuie să rămână în pat până când starea lor se îmbunătățește - de obicei 2-3 săptămâni. În absența efectului tratamentului conservator și agravării stării pacientului, este prezentată operația pentru indicații vitale.
Fig. 3 și 4. Operația cu anevrism exfoliabil al aortei ascendente (sub protecția circulației artificiale): Fig. 4 - straturile peretelui aortic sunt cusute (în stânga sus - integritatea aortei este restabilită)
În cazul bolii asimptomatice, este extrem de dificil de a decide cu privire la metoda de tratament. În cazul descoperirii accidentale a anevrismului în timpul tratamentului cu raze X se efectuează, în funcție de starea generală a pacientului și prezența în acest loc al celui mai mare departament specializat de chirurgie cardiaca. Asimptomatic A. r. de multe ori nu progresează mult timp, iar pacientul poate fi tratat în mod conservator în condițiile unei observări constante a raze X.
La stabilirea diagnosticului de A. r. aortei ascendente, cu funcționare acută aortică arată subdezvoltate de urgență, adică. k. o ruptura in pericol pacient a aortei și tamponadă cardiacă.
În astfel de cazuri critice, pacientul este conectat la un dispozitiv de circulație artificială înainte de începerea anesteziei. Apoi dați anestezie și începeți trecerea parțială prin sânge.
Acces - sternotomie mediană. Când se deschide pericardul, se poate produce imediat ruptura aortică, care este asociată cu o schimbare a presiunii. Odată ce aorta este deschisă, perfuzia arterelor coronare este perfuzată cu sânge, răcită la t ° 14 °. Dacă este posibil, aorta ar trebui să fie imediat retezată deasupra arterelor coronare și din nou membranele interioare și medii sunt cusute împreună, ceea ce uneori duce la restabilirea funcției supapelor aortice (Figurile 3 și 4). Aorta distală este de asemenea restaurată (ambele straturi sunt cusute), iar anastomoza interoartică este pusă la capăt, dacă este necesar - prin coaserea unei proteze plastice impenetrabilă pentru sânge.
Dacă este imposibil să restabiliți supapele aortice, se demonstrează înlocuirea acesteia cu o proteză discoidă din polipropilenă.
Această metodă, propusă de B. V. Petrovsky, poate salva aproximativ două treimi din pacienții care au suferit o operație de urgență.
Atunci când A. r. a arcului aortic sau a unui anevrism care a apărut sub artera subclaviană stângă, este de preferat să se efectueze operația folosind unul dintre tipurile de manevre parțiale de by-pass. În majoritatea cazurilor, se aplică un șunt de by-pass de la subclavian la artera femurală sau de la atriul stâng la artera femurală.
După stabilirea manevrei de manevrare a sângelui, se efectuează stadiul principal al intervenției chirurgicale - rezecția zonei afectate a aortei și înlocuirea acestui defect cu un capăt de proteză anastomoză care se termină sau se termină lateral.
În unele cazuri, când se blochează ramurile mari ale aortei abdominale (artera mezenterică superioară), poate fi necesară laparotomie pentru accesarea sitului distal de delaminare. Uneori este posibilă îndepărtarea sângelui dintr-un canal fals și evitarea laparotomiei.
Mortalitatea în operațiunile cu A. p. aorta ascendentă - 30% [Austen (W. G. Austen)]. Atunci când A. r. aorta descendentă, rata mortalității este de 20%.
Tratamentul chirurgical A. r. oferă o speranță de viață mai mare comparativ cu cea conservatoare. Astfel, în 50 de cazuri de pacienți neoperați cu A. p. Aorta, doar 6 persoane au trăit mai mult de un an [Austen, Desantis (R. W. Desanctis)]. În contrast, aproximativ două treimi dintre pacienții cu afecțiuni aortice ascendente și trei patrați cu leziuni ale aortei descendente au fost în stare bună de la 6 luni. până la 4 ½ ani.
Bibliografie. Berezov Yu. Savelyev VS și Komarov BD Tehnica operațiilor cu anevrism aortic abdominal, Chirurgie, № 11, p. 16, 1964; Petrovsky BV Tratamentul chirurgical al anevrismelor aortei ascendente, ibid., Nr. 8, p. 94, 1965; Bentall H. a. De Bono A. O tehnică pentru înlocuirea completă a aortei ascendente, Thorax, v. 23, p. 338, 1968; De Bakey M. E. a. despre. Gestionarea chirurgicală a anevrismelor de disecție a aortei, J. thorac. Cardiovasc. Surg. v. 49, p. 130, 1965, bibliogr.; Gerbode F. a. o. Anevrismul aortei ascendente, Ann. Thorac. Surg. v. 2, p. 525, 1966, bibliogr.; Groves L. K. a. o. Insuficiența aortică secundară schimbărilor anevrisme în aorta ascendentă, J. thorac. Cardiovasc. Surg. v. 48, p. 362, 1964; Schulte H. D. a. Bircks W. Anevrismele aortei ascendente și a insuficienței aortice în sindromul Marfan, J. cardiovasc. Surg. (Torino), v. 12, p. 469, 1971, bibliogr.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: