Diabetul este o afecțiune endocrină, adesea o boală genetică care este transmisă prin moștenire. În plus față de anumite probleme care însoțesc diabetul de tip 1, este posibilă izolarea gangrena diabetică - necroza țesuturilor membrelor. Țesutul umed are loc atât pe mâini, cât și pe picioarele pacientului, ceea ce duce la amputarea organului.
Diabetul, ca boală, este universal, manifestat în principal în organe și țesuturi separate. De exemplu, cu modificări pronunțate în rețeaua renală capilară, apare nefropatia diabetică (boala Kimmelstil-Wilson). Cu leziunea predominantă a retinei, se dezvoltă retinopatia. În aceleași cazuri, când patologia pronunțată a canalului microcirculator vascular este observată în principal în părțile distal ale extremităților inferioare, se spune despre microangiopatia acestei regiuni, care poate fi transformată în gangrena diabetică.
Gangrena - o complicație a diabetului zaharat
Cele mai frecvente și care pun în pericol viața complicațiile diabetului sunt leziunile vasculare și leziunile purulent-necrotice ale extremităților inferioare. Datorită terapiei cu insulină, mortalitatea din coma diabetică a scăzut de la 47,7 la 1,2%. În același timp, de la complicațiile vasculare a crescut de la 21,1 la 77%. În general, mortalitatea este cauzată de gangrena diabetică a extremităților inferioare, a cărei amputare este de 30-35% din toți pacienții cu deficit de insulină.
Prognoza este chiar mai deprimant atunci când consideră că aproape fiecare al doilea pacient, după amputare în 2 - 3 ani trebuie să fie amputat și celălalt membru. Acest lucru se datorează faptului că, atunci când diabetul este marcat leziuni vasculare generalizate, în principal în curs de dezvoltare microangiopatie, care joacă un rol-cheie în tulburările trofice și dezvoltarea ischemiei.
Cauzele de gangrena a membrelor în timpul diabetului zaharat
Principala cauză a ischemiei la diabet este asociată cu o scădere a presiunii de perfuzie în trunchiul arterial distal față de zona de ocluzie sau cu încălcarea circulației microcirculatorii. La rândul său, dispariția gradientului de presiune dintre secțiunile arteriale și venoase ale patului capilar este însoțită de stază venoasă, tulburări locale persistente ale microcirculației și procese metabolice în țesuturi. Ca o consecință a acestor tulburări trofice, apar tulburări necrotice ulcerative în părțile distal ale extremităților inferioare.
La rândul său, hiperlipidemie, biosinteza alterarea acizilor grași, disproteinemie, activarea peroxidarea lipidelor, un dezechilibru al anumitor oligoelemente, precum și - acumularea hormonilor contrainsular sângelui, kinine, prostaglandine exacerba încălcări schimbul transcapillary și contribuie la apariția modificărilor distrofice în țesuturile extremităților inferioare ale pacientului cu diabet zaharat diabet zaharat. Dezvoltarea complicațiilor microvasculare este, de asemenea, asociat cu acidoza țesutului și DIC cronică - hipercoagulabilitate și mikrotrombozov.
Marcate și cruce reactioneaza cu membrane anticorpi heparan subsolurilor-sulfat capilare, sugerând semnificația anticorpilor de tip I ADN pentru dezvoltarea nefropatiei diabetice. Caracteristica diabetului crescând îngustării lumenului patului capilar, modificați proprietățile reologice și adezive ale sângelui, mikrotrombov educație în încălcarea activității fibrinolitice sunt componentele care vor da in cele din urma complicatiilor clinica microvasculare.
De ce nu durează gangrena
Absența durerii în gangrena diabetică este explicată prin moartea timpurie a receptorilor sensibili ca urmare a acidozei metabolice, care se dezvoltă datorită tulburărilor metabolismului carbohidratului, circulației capilare, hipoxiei. Mulți pacienți nu sunt conștienți de faptul că suferă de diabet zaharat și numai apariția de gangrena din degetele picioarelor îi face să consulte un medic care pentru prima dată diagnostichează insuficiența de insulină. Aspectul de gangrena diabetică este promovat de diverse microtraume, calusuri, zgârieturi, unghii înghițite, degerături, arsuri de la încălzitoare. Factorii de risc includ alcoolismul, fumatul, nevrita frecventă. Cu toate acestea, cauza directă a tranziției microangiopatiei la gangrena de multe ori nu poate fi determinată, deoarece boala se dezvoltă imperceptibil.
Tratamentul neregulat al diabetului zaharat, decompensare sa frecventă predispune la apariția și progresia gangrenei diabetice. Acest lucru este confirmat de datele noastre privind observația a 450 de pacienți cu gangrena diabetică a extremităților inferioare care au suferit intervenții chirurgicale. S-a constatat că insulina sau medicamente antidiabetice au primit în mod regulat doar 27% dintre pacienți sunt periodic - 51% și nu a dat un tratament antidiabetic - 22%. Este al doilea grup de pacienți a remarcat răspândirea rapidă a procesului necrotic purulent (gangrenă umedă) în tibia, decompensare severă a diabetului zaharat (21%) și mortalitate ridicată.
Ateroscleroza la vârstnici
La vârstnicii cu angiopatie diabetică, modificările aterosclerotice sunt adesea detectate în arterele calibrelor mici, medii și mari. Astfel, cu insuficiență de insulină, pot fi utilizate nu numai microangiopatii, ci și combinații de micro- și macroangiopatii ale vaselor membrelor inferioare (A.S.-Efimov, 1986; H.Hjortrap, 1983). Când se combină cu gangrena aterosclerotică și diabetică, durerea la nivelul extremităților inferioare este intermitentă, pulsul de pe arterele picioarelor nu este determinat.
În ultimii ani, termenul "picior diabetic" sau "picior diabetic" a apărut în literatură.
Diagnosticul de gangrena în diabet
În cazul examinării bacteriologice a culturilor de pe suprafața unui defect necrotic ulcerativ, de regulă este identificată o microfloră polimorfică, în special Staphylococcus aureus sau anaerobii ne-sporogeni. Trebuie subliniat faptul că compoziția microbiană pe suprafața plăgii și în profunzimea focusului purulent-inflamator în majoritatea cazurilor este diferită.
Gangrena la diabet zaharat: tratament
Pentru a elimina 80% din coloniile anaerobe nonclostridiene de pe suprafața osului infectat, este necesară o concentrație de clindamicină de 0,25 concentrație minimă inhibitoare (MIC). Și numai doza de medicament, corespunzătoare IPC 1, sa dovedit a fi eficientă. Concentrațiile subinhibitoare ale clindamicinei contribuie la recuperarea și amplificarea fagocitozei microbilor înconjurați de glicocalci din genul Bacteroides.
Mecanismul de distrugere a glicocalicului prin utilizarea clindamicinei nu a fost stabilit în cele din urmă. Cu toate acestea, sa demonstrat că, sub influența acestui antibiotic, glicocalicul își pierde proprietățile antifagocitare.
Datele obținute permit să înțeleagă motivele pentru lipsa de eficiență a antibioticelor în tratamentul gangrenei diabetice, oasele osteoliemita ale piciorului, din cauza predominanta anaerobilor nesporogennyh microflora polimicrobiene, dificultatea lor de izolare și identificare.
Tratamentul de „picioare cu diabet zaharat al pacientului“ - o sarcină complexă și dificilă, deoarece de multe ori se termină în amputare. Odată cu dezvoltarea de distrugere purulente tratamentului osos trebuie să vizeze în primul rând decalajul „fenomenul împovărare reciprocă„, prin deschiderea și drenarea centrului purulente. Restaurarea homeostaziei deranjat și, mai presus de toate, metabolismul glucidelor, introducerea obligatorie a antibioticelor pe baza sensibilității lor la microflorei si a altor medicamente constituie un set de terapie intensivă de corecție la pacienții cu gangrena diabetică sau „picior diabetic“. Terapia cu antibiotice a inițiat la timp promovează un proces causul distrugerii oaselor și eliminarea fistulei.
Tipuri de amputari cu gangrena la diabetici
Anterior, sa crezut că cu gangrena diabetică, ar trebui să se efectueze numai amputări mari ale șoldului. Cu toate acestea, în prezent, spre deosebire de gangrena aterosclerotică sau gangrena asociată cu tromboza, se efectuează adesea amputări stricte. Aceasta înseamnă că, la diabetici, doar membrele gangrene sunt amputate, dar lăsând țesuturile înconjurătoare, sănătoase. O astfel de metodă va ajuta organismul să restabilească o mică imunitate, dar nu va proteja împotriva necrozei repetate, iar gangrena diabetică poate apărea din nou.
Unii medici cu gangrena diabetică limitată ca punct de plecare eliminarea purulent focus produsului transmetatarzalnuyu amputarea piciorului, care se realizează în două etape: mai întâi fragment, piciorul este amputat, iar după apariția granulatie defectului cutanat aproape autogrefă. Într-o astfel de strategie de tratament letalitatea este redus la 1-2%, în timp ce la amputații înalte a ajuns la 30-40%.
Tratamentul gangrenei umede
La internare pacienților cu umed gangrene ale membrelor afectate obkladyvayut bule de gheata (hipotermie), intra-arterial de 1-2 ori pe zi, administrat antibiotice cu spectru larg novocaină diluate, cu 10-15000. IU heparină. Simultan în perfuzie intravenoasă soluție 2,5-4% carbonat acid de sodiu, soluție Locke-Ringer sau alte medicamente. După 1-3 zile, în cele mai multe cazuri, este posibil să se localizeze gangrena, limfangita si continua eliminarea amputare confine a degetelor, o parte a piciorului sau piciorul inferior. Necrectomiei nu trebuie utilizat atâta timp cât nu apare nicio linie de demarcație clară. Pentru a preveni răspândirea infecției cu degetele de la tibia în timpul dezarticulare trebuie să traverseze tendoanele corespunzătoare în țesutul sănătos, care este îndepărtat în direcția distală împreună cu țesuturile necrotice ale degetelor amputate.
Simptome de gangrena la diabet
O manifestare a "piciorului unui diabetic" este neuropatia, în care inervația vegetativă și somatică este deteriorată. Prin dezinfecție somatică, gravitatea încălcărilor durerii, sensibilității tactile și vibrațiilor se dezvoltă. Aceste modificări contribuie la traumatizarea frecventă a pielii piciorului. Odată cu dezvoltarea dezinfecției motorii, se observă atrofia musculară a piciorului. Ea se manifestă sub formă de deformare a „gheara“ piciorul - degetele îndoite și fixe.
În caz de încălcare a inervației vegetative dezvolta degenerare de sudoare si glandele sebacee, ceea ce duce la o încălcare a termoreglare a piciorului, și este ușor pielea uscată vulnerabile provoacă necroză locală.
Ca urmare a microangiopatiei vaselor de piele în diabet zaharat și sânge hipercoagulabil, apare fenomenul așa-numit "arteriole terminale". Alimentarea cu sânge a degetelor de la picioare rămâne datorată doar unui trunchi arterial central, deoarece există tromboză vaselor comunicative și colaterale. În consecință, perturbarea rezultantă a fluxului sanguin de-a lungul acestei singure artera conduce la dezvoltarea de gangrena a degetelor.
Orice proces purulente din zona spațiului plantar central poate provoca gangrena al doilea, al treilea și al patrulea degetele de la picioare. Dezvoltarea flegmonului spațiului plantar lateral sau medial poate provoca gangrena primului și celui de-al cincilea degete.
Atunci când neperturbate arteriolelor tromboze circulație se dezvoltă numai la marginile sursei de inflamație și după lichidarea acesteia se produce recanalizării vaselor trombozate.
linia de demarcație Necroza este bine marcată, durerea este exprimată numai la începutul necrozei, atunci când aceste zone sunt violet-albastru. Ca poarta de intrare a infecției, aceste zone de necroză ar trebui să fie transformat într-un proces de degradare „mumificare“, folosind toate metodele de tratament local de droguri.
Prezența Dorsum nu ar trebui să servească celulită ca o indicație pentru amputarea membrelor, ca și în acest caz, este posibil să se oprească procesul de măsuri conservatoare. Spre deosebire de cangrenă aterosclerotice, diabet si leziuni necrotice ale piciorului pot efectua operații care economisesc de organe, pentru a forma un picior de sprijin.
Experiența noastră a demonstrat că ablația unuia sau mai multor degetele de la picioare sau la nivelul articulațiilor Chopart Lisfranc urmat autodermaplasty posibil să se efectueze la 30-35% dintre pacienții cu diabet zaharat dezvolta procesul de cangrenă-necrotice. Acesta ar trebui să ia în considerare o serie de indicatori generali și locali.
Prevenirea gangrena la diabet zaharat
În primul rând, diabetul poate fi corectata cu terapia intensivă și excizia de focalizare supurative necrotice. In al doilea rand, terapia intraarterială sau intravenoasă de antibiotice promovează procesul purulent și normalizarea temperaturii corpului ventuze. În al treilea rând, trebuie să existe o bună arterialization picior (menținere puls, temperatura pielii la 1-2 ° C mai mică decât tibia, sângerare bună în tratamentul chirurgical al focus-pyo necrotic). În cele din urmă, conservarea cea mai mare parte a pielii cu o ușoară umflarea picioarelor. Utilizarea de ultrasunete și cu laser în timpul și după intervenția chirurgicală crește șansele de menținere a piciorului ciot de la re necroză și supurații, așa cum am văzut în mod repetat în activitatea lor de zi cu zi.
Oprește progresia în continuare a leziunii vasculare poate doar pe termen lung și un tratament patogenetic sistematic care cuprinde atribuirea dozelor optime de insulina, medicamente si de medicamente de reducere de zahar, care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui și procesele de hemostaza normalizării, CBS și alte aspecte ale homeostaziei, este diabetul extrem de instabilă.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: