pe tema: "Tratamentul chirurgical al defectelor cardiace dobândite și tehnica comisurotomiei mitrale"
Tratamentul chirurgical al defectelor inimii dobândite
Ultimele decenii au fost marcate de realizări majore în dezvoltarea chirurgiei cardiace și vasculare. chirurgie cardiacă modernă evidențiată nu numai de progresul semnificativ de chirurgie, dar, de asemenea, la dezvoltarea cu succes a unui număr de discipline conexe. fiziologie clinică, anesteziologie, echipamente medicale, etc. În crusta, în timp ce tratamentul chirurgical a devenit disponibil pentru aproape toate de boli de inima valvulara, și în cele mai multe cazuri tratamentul este singura metodă eficientă de eliminare a viciilor.
Tratamentul chirurgical al stenozei mitrale. rezultate pe termen lung imediate si tratamentului chirurgical al stenozei mitrale determinata de severitatea afecțiunii preoperatorie a pacientului, luând în considerare nu numai perturbații locale ale valvelor inimii și aparatul subvalvulara, ci și starea miocardului și neregularități în circulația pulmonară, plămâni, ficat, rinichi și alte organe. Aceste date trebuie luate în considerare la determinarea indicațiilor și contraindicațiilor la operație. O indicație comună pentru funcționarea comisurotomiei mitrale este prezența stenozei mitrale cu afectarea pronunțată a funcțiilor. Operațiile sunt supuse pacienților din II, III și majoritatea pacienților aflați în stadiul IV al bolii conform clasificării AN Bakulev. Contraindicațiile la intervenții chirurgicale sunt:
a) modificări degenerative severe ale miocardului;
b) un grad sever de decompensare cardiacă cu o creștere a ficatului și prezența edemului periferic care nu poate fi tratat conservator;
c) disfuncții persistente ale ficatului și rinichilor;
d) exacerbarea procesului reumatic;
e) endocardita septică;
e) boli severe ale altor organe care împiedică operațiile în cavitatea toracică. Vârsta în vârstă a pacienților cu boală prelungită agravează prognosticul, însă nu este o contraindicație absolută a operației. hipertensiune bruște în circulația pulmonară, însoțită de hemoptizie frecvente și edem pulmonar este indicație persistentă pentru o operație care se realizează atunci când aceste complicații, în unele cazuri, imediat, din motive de sănătate. Cu fibrilația atrială, prognosticul operației este ceva mai grav, dar această complicație nu este o contraindicație pentru operație. Debutul fibrilației atriale promovează formarea unui trombus intra-atrial, care în sine este plin de consecințe grave. antecedentele personale de embolii vasculare anterior periferică, indicând prezența trombilor intracardiace, vorbesc despre marile provocări ale viitoarei operațiuni și agrava prognosticul, dar ei înșiși crește indicațiile pentru o intervenție chirurgicală, care reduce ulterior posibilitatea de cheaguri de sânge în atriul stâng. Viciile conexe aortică sau tricuspidiană, în cele mai multe cazuri, nu sunt o contraindicație pentru mitrala commissurotomy, desi dovezi in mod natural severitatea stării pacientului. Stenoza deschiderile respective simultan cu mitrala commissurotomy posibil pentru a îmbunătăți funcționarea deschiderii atrioventricular aortic sau la dreapta. Un grad moderat de insuficiență aortică permite, de asemenea, producerea comisurotomiei mitrale. În prezența procesului reumatic lent curent, să nu mai vorbim dornici sa, în perioada postoperatorie imediată poate creste boli de inima reumatice, ceea ce conduce, de regulă, la decompensare cardiacă.
Ligarea venei cava inferioare se realizează sub anestezie locală, conform AV Vishnevsky, cu o soluție de novocaină de 0,25%. Poziția pacientului pe partea stângă cu un suport sub talie. Realizați o incizie oblică pe dreapta, similară cu secțiunea propusă de S. P. Fedorov pentru expunerea rinichiului, dar ceva mai mică (3-4 degete deasupra creastei iliace). După expunerea țesutului preperitoneal, acesta se infiltrează abundent cu o soluție de novocaină și peritoneul este împins înainte. În profunzimea plăgii, se detectează cu ușurință o vena inferioară, goală, situată în apropierea marginii interioare; este izolat din celuloză și legat de două ligaturi de mătase. Rana este cusută strâns.
Primele încercări de intervenție directă pe valva mitrala au fost efectuate în 1923, Culter, care, în colaborare cu Levine și Beck a făcut acces vykusyvanie stenoză mitrală transcerebellar folosindu-le inginerie valvulotomia. Dintre cei patru pacienți operați de el, doar unul a supraviețuit. Această metodă a fost folosită în 1948 de Smithy, care a operat șapte pacienți (dintre care cinci au supraviețuit). Această operație, asociată cu vărsătura parțială a supapelor, a provocat un grad mai mare sau mai mic de defectare a supapei.
Un alt principiu a fost pus în baza operațiunii, care mai târziu a fost utilizată pe scară largă sub denumirea de comisurotomie mitrală. În această operație, eliminarea stenozei este realizată prin împărțirea clapetelor supapelor de-a lungul liniei aderenței lor. În 1925, Suttar a extins pentru prima dată cu succes un orificiu mitral cu un deget introdus în incizia urechii stângi. În 1926, IP Dmitriev, pe cadavre și într-un experiment pe animale, a demonstrat oportunitatea apropierii valvei mitrale prin ochiul atriului stâng. După aceasta, până în 1948, Bailp în Statele Unite a aplicat acest acces, producând cu succes o comisurotomă mitrală folosind un compresor. În același an, independent de el în Anglia, Brock a produs cu succes un commissurotomy mitral cu un deget fără a folosi comisurotomul. De atunci, funcționarea comisurotomiei mitrale începe să devină din ce în ce mai răspândită. În URSS, această operațiune a fost inițial efectuată de AN Bakulev în 1952.
Obiectivul operației este de a extinde orificiul mitral îngust la o dimensiune care să asigure trecerea unui sânge suficient pentru circulația normală. În practică, este vorba de restaurarea găuri de dimensiuni normale pentru zona B 2. 4-6 m. E. La un diametru de 3,5-4,5 expansiune sm.Eto se realizează prin digestia comisuri-aderențe, conectarea marginilor valvulelor supapelor sau presiunea cu degetul sau o cale acută; prin urmare, numele operațiunii este comisurotomy. În prezența fuziunii subclaviane a acordurilor sau a mușchilor papilari, se va efectua și separarea acestor fuziuni.
Se crede că commissurotomy a atins scopul, dacă rezultatul operației efectuate separare completă a celor două comisurile (antero-lyateralnoy și posteromedial) și mobilitatea restaurate a valvulelor. Cu toate acestea, atunci când tulburări de valve anatomice brute, atunci când clapele pierd elasticitatea, restabilirea mobilitatii lor poate fi rareori atins, în timp ce, în același timp, o creștere semnificativă a găurilor poate provoca insuficienta mitrala; în aceste cazuri este necesar să se limiteze gradul de divizare a comisului.
Tehnica comisurotomiei mitrale
Operația se efectuează sub anestezie de intubare cu eter-oxigen (sau oxid de azot) cu utilizarea de relaxanți și respirație controlată. Utilizarea anesteziei locale în această operație nu este eficientă. Anestezia suplimentară a zonelor reflexogene în anestezia generală este de asemenea impracticabilă.
Ochiul atriului stâng este adesea mărit, zidurile sale hipertrofate. Cu toate acestea, adesea, în special cu un tromb, urechea poate, dimpotrivă, să fie redusă și încrețită. Cu o ureche mică sau obstrucționată, operația este mult mai dificilă.
Când simțiți pereții auriculei stângi, uneori tremurul său este notat. Aceasta indică o regurgitare semnificativă (fluxul de întoarcere) a sângelui și este de obicei cu o predominanță a insuficienței valvei mitrale. Când simțiți peretele ventriculului stâng, se detectează tremor diastolic. Cu stenoză aortică concomitentă, bruiajul sistolic este detectat pe aorta. În acest caz, este necesară comisurotomia mitrală simultană și aortică.
Vârful stâng prindere moale apendicele atrial și clemă baza filei impune clemă elastică specială. Apoi, pe pereții din față și din spate ai clapetei, mai aproape de vârf, se aplică un suport de mătase. Suprafața urechii este tăiată deasupra suporturilor, astfel încât gaura din ochi poate lăsa degetul chirurgului să treacă. Asistenții, trăgând ușor suporturile, țin gaura în ochi deschisă. În acest moment, chirurgul introduce degetul arătător de la mâna dreaptă în lumenul fila, și apoi îndepărtarea clema din partea de jos fără ochi deține un deget în cavitatea atriul stâng, închizând gaura deget decât sângerarea este împiedicată.
Un deget introdus în atriu face mai întâi o examinare a cavității. În același timp, dimensiunea atriului este clarificată, prezența sau absența trombilor, starea septului interatrial (prezența unui defect). Apropiind degetul la orificiul mitral, se determină prezența sau absența unui flux sanguin invers (regurgitare) și, dacă este prezent, constituie o idee a volumului și forței sale. Apoi, degetul este examinat cu supapa mitrala si deschiderea; în timp ce determină forma și mărimea găurii, natura clapetelor valvei, locația comisiei, prezența calcificării.
După inspecție produc commissurotomy corespunzătoare prin presiunea degetului directă pe marginea fiecărei comisura, realizând separarea posibil inelului fibros. Necesare pentru a realiza eliminarea completă a ambelor comisuri, în scopul de a restabili mobilitatea celor două pliante supape și dimensiunea normală a găurilor lăsate venoase. În acest caz, diametrul găurii ar trebui să ajungă la 3,5-4,5 sm.Odnako la rigiditate ridicată a clapelor supapelor când recuperarea funcției este imposibilă, ar trebui să fie limitată la o dimensiune mai mică gaură (3 cm), t. k. În aceste condiții, o creștere semnificativă poate duce la insuficienta supapă cu apariția sângelui curent invers din ventricul în atriu. Cu o scleroză semnificativă a valvulelor de supapă și comisural calozitate despicarea degetul lor nu este posibil, de obicei, în ciuda eforturilor mari. În acest caz, trebuie să utilizați unelte speciale de tăiere - commissurotomy - sau să efectuați o operațiune prin accesul la aer.
Propus diferite tipuri de commissurotomy, care este introdus în cavitatea atriului cu degetul mare și arătător sub controlul marginii comisura împietrit incizată. Introducerea cu degetul comisurotomului complică operația și crește pierderea de sânge. Cu toate acestea, utilizarea de commissurotomy periculoase, t. K. Disecția poate în schimb commissure instrument accidentală prospect alunecare care duce la diferite grade de insuficienta mitrala afecteaza întotdeauna rezultatele de operare. Prin urmare, atunci când se aplică comisurotom, este necesară o precizie și încredere deosebită pentru manipularea intracardială.
După extinderea orificiului mitral petrece un deget pe ventriculului stâng în timp ce verificarea dacă îngustarea subvalvulara din cauza adeziunilor acorduri și mușchii papilari, și prezența aderențelor le rupeti cu degetul sau cu ajutorul commissurotomy. stare degetul examinat apoi din nou a supapei se determină găuri predsordnozhe ludochkovogo atins lățime și verificarea dacă fluxul sanguin inversă, care după commissurotomy răsărire sugerează că, în etapa a format un anumit grad de regurgitare mitrala.
La sfârșitul manipulării intracardiace, degetul este îndepărtat din cavitatea atrială. Ridicând un deget de la ureche, a pus una din fețe o clemă elastică pe baza sa, prevenind astfel sângerarea.
Închiderea lobului urechii poate fi efectuată în diverse moduri; Cea mai simplă este aplicarea unei ligaturi circulare de mătase la baza ochetei. Pentru a preveni alunecarea ligaturii, ea poate fi suprapusă pe periferie printr-o a doua ligatură cu o perforare a ochiului sau a marginilor lobului urechii coase cu o sutură de mătase continuă.
Wound inainte de suturarea piept produc perete alcool novocaină blocada in trei nervi intercostale spațiu intercostal (III, IV și V), la unghiul posterior al rănii. Acest tratament reduce în mod semnificativ durerea în primele zile după intervenția chirurgicală și determină posibilitatea unei respirații mai profunde. Apoi, în cavitatea pleurală, printr-o puncție în peretele cauciuc drenaj sinusal phrenic injectat-os, care este fixat pe piele printr-o sutură de mătase. Suturarea ranii peretelui toracic începe cu apropierea coastelor. În acest scop, la colțurile rănii și în mijlocul de trei suprapuse „polispastnyh“ catgut sutura gros. Strângerea acestor articulații aduce coaste aproape la atingere. Evitați abordarea prea apropiată a coastelor, deoarece în același timp pot fi prinși mușchii și nervii intercostali. După margini de convergență suturează mușchii intercostali sutura catgut continuă în timp ce apucând pleurei. Dacă la deschiderea cavitatea pleurală a fost format lambou musculo-periostal suturat la mușchii intercostali V spațiu intercostal, care acoperă partea expusă a marginilor V și în mod necesar bună etanșare cavitatea pleurală. Apoi, suturi catgut nodală sunt cusute marginea a disecat pectoral mare și de strângere marginea teșită stratificat musculare serratus anterior. Cu suturi fine de catgut, fascia superficială este cusută și pielea este sutura de mătase. După etanșarea cavității pleurale, aerul este îndepărtat prin aspirație. Se recomandă fluid suctiune continuu din cavitatea prin drenaj cu ajutorul unei pompe de vid că următoarele două zile (apă-jet sau electrice), cu o presiune negativă prea ascuțite măsurate și nu. După 48 de ore, scurgerea este eliminată.
Printre pericolele și posibilele complicații ale commissurotomy mitrala o importanță deosebită sunt încălcări care au loc în timpul manipulării inimii, în special reflexul care au loc după prima atingere a inimii și, ulterior, crește, atingând un nivel maxim în momentul extinderii deschiderii stenozei. tulburări de reflex Exprimate observat la momentul instituirii clemei la baza urechii, și apoi chiar mai mult - în timpul degetului prin urechea colului uterin, în special în cazurile în care este îngust și dificil trece un deget, și, în final, maxim - în timpul decalaj comisura. În ultimul moment, încetinirea ritmului este aproape întotdeauna observată, uneori ducând la stop total cardiac.
O astfel de sensibilitate ridicată a inimii determină tactica adecvată a chirurgului și o prudență maximă în efectuarea anumitor proceduri operaționale. Astfel, cu un gât îngust, ochiul este inadmisibil pentru a forța avansul degetului; dimpotrivă, degetul trebuie să intre încet, cu grijă, întinzând persistent gâtul. La separarea comisiilor, uneori un deget trebuie să facă un efort considerabil, dar nu ar trebui să fie prea lung. În cazul unor tulburări reflexe semnificative, însoțite de o scădere a tensiunii arteriale, este necesară oprirea oricărei manipulări pe valvă pentru o vreme, lăsând totuși un deget în atriul stâng. Numai după restabilirea ritmului și a presiunii arteriale trebuie să continuăm încercările de a împărți comisii. În cazul unei densități ridicate de comisiune, atunci când, după primele încercări, imposibilitatea de a le împărți cu un deget devine clară, este necesar să se renunțe la încercări repetate și să se recurgă la comisar. Având în vedere reacția cea mai mare a inimii la manipularea intracardială, această etapă de intervenție chirurgicală trebuie efectuată cât mai repede posibil, dar, desigur, nu în detrimentul acurateței și caracterului radical al operației.
Cu o încetinire bruscă a ritmului cardiac, insuficiență cardiacă amenințătoare, sau o oprire completă ar trebui să înceapă imediat comprimari piept. Destul de des este suficient să strângeți inima cu mâna doar de câteva ori, deoarece activitatea sa normală este restabilită. Cu mai mult masaj cardiac trebuie adăugate la intra-arterial, injectarea intra sau intracardiacă de sânge, introducerea de adrenalină în cavitatea ventriculului stâng și alte măsuri necesare atunci când se ocupă cu condițiile de terminale. Toate aceste activități sunt mai eficiente în cazul în care orificiul mitral sa extins, astfel încât trebuie să crească încălcări duce la forțat commissurotomy și apoi să ia măsuri pentru a restabili activitatea inimii.
Cu o ureche îngustă a atriului stâng, există riscul ruperii urechii și chiar a peretelui atrial în timpul degetului din atrium și comisurotomie. Pentru a preveni ruperea filei este recomandată atunci când un ochet îngust sau în prezența trombului organizate în acesta pre-turnat pe o sutura incretit fila de bază, care trage împreună, dacă este necesar prin intermediul unui turnichet.
În prezența trombilor în lumenul urechii sau al atriumului stâng, operația este mult mai dificilă. Cele mai periculoase sunt plutitorul liber, așa-numitul. Globular, tromb, care după expansiunea diafragmei venoase stângi pentru a intra în cercul mare al unei circulații și a provoca un embolism. Cu toate acestea, cheaguri, fixate pe peretele urechii sau atriului, pot să apară la introducerea degetului și să provoace blocarea unuia dintre vase. În special, există adesea un embolism al vaselor cerebrale, ceea ce duce, în majoritatea cazurilor, la moartea pacientului. Prin urmare, prezența în urechi sau gât a trombilor cere chirurgului să efectueze o serie de măsuri pentru prevenirea emboliei. În acest scop, au fost propuse diferite tehnici. Cea mai simplă dintre acestea este fixarea arterelor carotide pe gât cu trecerea degetului prin ureche și atriu și la momentul comisurotomiei reale.
Aceste dificultăți commissurotomy mitrala efectuate prin apendice stanga atriala, mai ales în tulpina aspră și calozitate supapă precum pericolul operațiunii a dat naștere la o serie de noi abordari chirurgicale la commissurotomy valva mitrala și metode.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: