Tratamentul în mai multe etape, utilizat pe scară largă în anii 1950 și 1960, a presupus realizarea, ca rezultat al operației, a localizării subcoronare a orificiului extern al uretrei. Din fericire, progresul rapid în tehnica chirurgicală permite acum efectuarea de intervenții corective pe cap cu complicații minime și face posibilă mutarea orificiului exterior al uretrei în vârful penisului glandului.
Când capitato și subkoronarnoy configurație hipospadias meatul este un factor determinant în alegerea metodei de intervenție operativă care vizează deplasarea meatul distală pe glandul penisului. In cele mai multe cazuri, metodele distale hipospadias realizare meatoplastiki sunt utilizate cu (sau fără) deplasarea dorsală a distal mobilizare tubulyarizatsii uretră și utilizarea sau clapete, care sunt luate dintr-o zonă în jurul meatului.
La o creație forme neouretry proximal folosind lambouri vascularizate locale sau de vițe gratuite vă permite să se mute în partea de sus a uretrei a penisului - cap de canalizare sau de divizare rezolvă problema în mișcare deschiderea externă a uretrei la vârful capului.
Formarea capului. Crearea unei forme simetrice, conice a penisului glans este scopul plasticului capului ca o componentă a corecției hipospadiaselor. Apropierea suprafeței ventrale la linia mediană situată lateral țesuturi după cap meatoplastiki sau mutarea meatul permite corecta forma capului, care a avut configurație inițial plat, dându-i o mai anatomică apropiat de formă conică normală. În mod similar, capul are o formă conică normală prin convertirea "aripilor" bine dezvoltate ale capului de-a lungul liniei mediane peste neuretră în capul divizat.
Crearea uretrei. Crearea neouretrei poate fi realizată cu ajutorul unor flapsuri locale ale pielii, a diferitelor tipuri de grefe sau flapsuri pe pediculul vascular. Flapsurile locale ale pielii sunt luate direct în timpul intervenției (in situ) sau se folosesc clapete deplasate în timpul operațiilor anterioare de la suprafața dorsală până la suprafața ventrală. În orice caz, trebuie evitate formarea unor clape prea înguste sau subțiri pentru a preveni perturbarea alimentării lor cu sânge. Grefarea grefelor libere depinde de starea (alimentarea cu sânge) a patului, pe care sunt "plantate", astfel încât acestea nu trebuie plasate pe țesuturi modificate prin cicatrici.
Transplanturile trebuie acoperite cu țesuturi și piele subcutanate bine vasculare, ceea ce asigură neovascularizarea adecvată și grefarea grefei. Flancurile vasculare mobilizate din preput au o alimentare sanguină mai adecvată (adecvată) decât grefele libere. Prin urmare, dacă se pot utiliza clapete din preput, atunci aceasta este metoda de alegere, conform celor mai multe chirurgi.
Aceste patch-uri sunt aplicate sub formă de patch-uri, „funingine“ pe placa uretral bandă nativă, ceea ce permite să completeze formarea sau tubulyarizirovat uretră, sau utilizat ca „punte“ între partea proximală nativă a uretrei și vârful glandului penisului. Este important ca nou înființat uretra bine vascularizat, a fost închisă ermetic și a fost peste tot aceleași lumenul, în timp ce dimensiunile sale trebuie să fie aproape de varsta (sugari corespund cu diametrul cateterului francez-12-14). Respectarea acestor norme în formarea uretrei, pentru a evita strictura, formarea de piatra, apariția diverticulilor, și fistula.
Cosmetice. Pentru chirurgii pediatrici cu uretroplastie, uneori una dintre cele mai importante și complexe probleme este crearea unei piele bine acoperită cosmetic, vascularizată care acoperă trunchiul penisului.
Mutarea pielii prepuțului de la suprafața dorsală la suprafața ventrală poate fi realizată în mai multe moduri. Crearea de "bucle" din pielea suprafeței dorsale vă permite să țineți penisul prin gaura bucșei și să "înfășurați" carnea (partea distală a acesteia) a suprafeței ventrale a penisului. Această metodă este bună deoarece uretra este o piele bine furnizată de sânge, dar rezultatele cosmetice lasă mult de dorit.
O metodă mai acceptabilă de mișcare a pielii de pe suprafața ventrală este longitudinal „scindare“ a suprafeței dorsale mijlocie a liniei de piele și muta în jurul clapelor penis pe fiecare parte, astfel încât aceste flapsuri „întâlnit“ în linia mediană. Când se folosește această metodă de suturarea voletul este făcută în linia mediană a suprafeței ventrale, astfel încât linia de cusături simulează cusătura de mijloc este disponibil în condiții normale și subkoronarno pielea penisului preputului înconjoară întreaga circumferință, care seamănă cu un penis dupa o circumcizie de rutina.
O altă modalitate este de a deplasa clapeta laterală a suprafeței interioare a pielii preputului de la fiecare parte la linia mediană de-a lungul suprafeței ventrale a penisului în timpul plasticii capului. Aproximarea acestor clape de-a lungul liniei de mijloc permite crearea unui "guler" circular pretițial, care mărește posibilitățile pentru cea mai apropiată anatomie față de norma de închidere a pielii (vezi Figura 57-14).
Unii pacienți, în special în țările europene, preferă faptul că penisul nu arată la fel ca și după circumcizie. În formele distale de hipospadias, reconstrucția preputului în anumite cazuri poate fi efectuată în așa fel încât penisul să nu pară după tăiere.
Corectarea, totuși, în variantele mai severe ale hipospadiei membre, este deseori necesară pentru a elimina "forma feminină" a organelor genitale externe care este caracteristică acestor forme de malformații. În unele cazuri, această etapă de corecție poate fi efectuată în timpul operației principale. Cu toate acestea, atunci când se utilizează clape pe picior în timpul reconstrucției, este mai sigur să se corecteze variantele grele ale hibrizilor membri cu clape rotative la o dată ulterioară.
Intervenții chirurgicale. O varietate largă de variante anatomice de hipospadias explică absența unei singure metode de tratare a fiecărei forme a defectului. Mai mult decât atât, uneori, numai după începerea operației și utilizarea erecției artificiale, puteți determina în mod sigur gradul de curbura a penisului și localizarea exactă a găurii exterioare a uretrei.
Un chirurg care opereaza pacientii cu hipospadias ar trebui să aibă o experiență suficientă pentru a „face față“ cu orice versiune a acestui viciu și liber „manevră“ în luarea deciziilor cu privire la natura corecției. Această manevrabilitate și experiență a intervențiilor chirurgicale în diferite variante de hipospadias reprezintă cheia succesului în tratamentul hipospadiaselor. Fiind capabil de a recunoaște nuanțele subtile, uneori, în meatul aranjament, configurația capului penisului si natura chirurg curburii experimentat este capabil de a alege cea mai bună metodă de tratament în fiecare caz (fig. 57-10).
Fig. 57-10. Schema tipurilor de reconstrucție cu diferite variante de hipospadias.
Tehnica operațiunilor. Hipospadias anterioară. In majoritatea cazurilor, capitato și hipospadias subkoronarnoy prezintă mișcarea de deschidere a uretrei si capul penisului plastic - MAGPI (avansare meatală și glansplasty) -pekonstruktsiya (Figura 57-11.). deschiderea stenotic uretrei cu mobilitate sale bune, și cu o canelură în mod clar delimitată pe suprafața ventrală a capului-aici sunt caracteristicile anatomice care fac această opțiune potrivită pentru MAGPI. Se descrie o modificare a acestei intervenții chirurgicale, care permite efectuarea acesteia chiar și cu o uretra mai fixă sau cu o localizare mai apropiată a deschiderii uretrale.
Fig. 57-11. Reconstrucția MAGPI.
A, incizie subcoronară de-a lungul circumferinței pentru a mobiliza pielea trunchiului penisului.
B, Incizia longitudinală prin canelura ventrală a capului (săgeată).
C, suturarea transversala a inciziei brazdei pentru a muta placa dorsala uretra si a extinde deschiderea uretrala stenosata.
D, țesuturile capului sunt aliniate ventral de-a lungul liniei mediane pentru a restabili configurația conică a capului.
E, Cusătura pielii este terminată.
Această operație implică mișcarea distală a două lambouri din "manșeta" perimetală și convergența marjelor lor mediale pentru a forma "fundul" ventral al neo-uretrei. Capul apoi converge de-a lungul liniei mediane peste neo-uretra.
Cu un orificiu exterior extins al uretrei, reconstrucția MAGPI nu este prezentată. În aceste cazuri, utilizate adesea flapsuri de plastic (cu rezultate bune), luate din piele în jurul bazei de deschidere uretral, dacă nu există nici o curbura penisului si daca proximal pielii la deschiderea uretrei este mobilă și bine vascularizat (Fig. 57-12).
Fig. 57-12. Reconstrucția cu o lambă de piele luată din zona din jurul deschiderii uretrei.
A, tăieturi paralele de-a lungul brazdei ventral distal la deschiderea uretrală și clapelor ce formează găuri proximal.
B, Jumătatea capului este deschisă pe ambele părți ale plăcii uretrale (săgeată), astfel încât acestea să poată fi cusute ulterior peste neuretră. Clapeta a fost mobilizată distal pentru a expune o bază de țesut moale bine vascularizată.
C, clapeta este cusută din ambele părți la marginile plăcii uretrale cu scopul de a forma o neouretră.
D, jumătăți de cap suturat peste midline neouretroy, dand capului o configurație conică. Trunchiul penisului este închis de preputul suprafeței dorsale, care se mișcă ventral.
În cazuri foarte rare, penisul poate fi curbat distal față de partea frontală a orificiului uretral situat. Într-o astfel de situație, plasticul poate fi aplicat cu o clapă inversată. Prin această metodă, uretra este disecată distal de orificiul său exterior, ceea ce elimină orice curbură. Clapeta proximală se rotește distal și se introduce în clapa triunghiulară a capului, rezultând formarea uretrei. Finalizează reconstrucția convergenței "aripilor" capului.
În cazul în care capul are o formă conică normal și are o curbură distal, tubulyariziruyut clapa proximal și rotirea într-o direcție distală, transportând-o în interiorul tunelului prin matriță, astfel încât deschiderea uretrei apărut deasupra capului. Personal, am folosit aceste două metode foarte rar. În opinia și experiența mea, în prezența curburii distal, mișcarea clapei dorsale (pe tulpină) de la preput este mai eficientă.
KU Ashcraft, Т.М. titular
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: