Prima infecție cu Mycobacterium tuberculosis este cunoscută sub numele de tuberculoză "primară". Cu această primă infecție, pe lângă leziunile primare, în acest proces sunt implicați și ganglioni limfatici care se scurge. Această combinație de leziuni este cunoscută sub denumirea de "complex primar". Toate celelalte leziuni de tuberculoză sunt considerate post-primare și nu sunt însoțite, cel puțin de către europeni, de tuberculoză a ganglionilor limfatici de scurgere.
Deși tuberculoza primară utilizată pentru a fi relativ comune în intestin și amigdalele datorate infecției prin lapte și ar fi avut loc în diferite locuri neobișnuite [8], în cele mai multe cazuri, calea de infecție aerogenic și, prin urmare, leziunea primara are loc in plamani.
Anatomia patologică. Leziunea primară este subpleurală. La copii, poate fi oriunde în plămâni, deși adolescenții și tinerii adulți preferă lobii superior [6]. Pot exista mai multe leziuni primare.
Atunci când Mycobacterium tuberculosis intră mai întâi în alveol, se formează un exudat seros sau sero-fibrinos care conține neutrofile. După o scurtă perioadă de timp, neutrofilele dispar și sunt înlocuite cu macrofage (celule epiteliale), care captează tuberculoza mycobacterium. Mycobacterium tuberculoza intracelulară poate dispărea treptat, iar leziunea este eliminată. Într-un alt caz, micobacteriile se pot multiplica în macrofage. După 3-8 săptămâni, a crescut sensibilitatea la tuberculoproteină, așa cum este indicat de reacția pozitivă la tuberculină. În această etapă, macrofagele izbucnesc și eliberează tuberculoza micobacteriană. Prin urmare, la om, micobacteriile sunt mai puțin frecvent întâlnite în interiorul celulelor.
În această perioadă, puteți găsi diferite rapoarte ale manifestărilor patologice clasice ale tuberculozei. Acestea constau în leziuni granulomatoase care conțin celule epiteliale, derivate din macrofage, celule gigantice Langgans cu nuclee multiple, limfocite și grade diferite de fibroză. Ca rezultat al hipersensibilității, se poate dezvolta un grad diferit de necroză în țesutul inflamator și în țesutul pulmonar. Un aspect special al brânzeturilor de necroză la tuberculoză este cunoscut sub numele de boală cauzală, țesutul cazus devine ulterior calcificat. Deși calciul poate începe să fie depus după câteva luni, acesta nu poate fi întotdeauna determinat radiologic înainte de un an mai târziu. Cu progresia ulterioară a leziunii, țesutul cauzal, datorat unor factori care nu sunt încă cunoscuți, poate începe să lichefieze, formând o substanță purulentă. Această substanță poate fi eliminată prin tractul respirator, ducând la formarea unei cavități de dezintegrare. Formarea unei cavități este de obicei considerată a fi una dintre manifestările post-primare.
Cercetările experimentale cu vaccin BCG radioactiv a arătat [28], care este mai puțin de o oră după ce a fost lovit de Mycobacterium tuberculosis in plamani acestea sunt transportate prin ganglionii limfatici de drenaj modul, și de multe ori în fluxul sanguin. Mycobacterium reținut în ganglionii limfatici de drenaj, pot determina modificări patologice similare cu cele care au loc in plamani, ambele leziuni formează împreună „complexul primar.“
Ganglionii limfatici extinse pot stoarce bronhii adiacente, apoi țesutul de granulare tuberculat, răspândit, poate implica peretele adiacent al bronhiei, provocând bronșită tuberculoasă. Foarte adesea, site-ul corodează peretele bronșic, iar substanța cazoasă este îndepărtată direct din nod în lumenul bronșic. Presiunea ganglionului limfatic tuberculos asupra bronhiilor adiacente poate duce la colaps, exudat sau pneumonie cazoasă în zona plămânilor în jurul acestui bronh. Aceste efecte sunt uneori denumite colectiv "epituberculoză".
Soarta complexului primar. În majoritatea covârșitoare, focalizarea primară se vindecă complet prin calcifiere sau fără ea. Cu toate acestea, studiul leziunilor primare calcificate a arătat postum, că la 20% dintre ele este posibil să se izoleze micobacteriile [2]. În unele cazuri, leziunile sunt înconjurate de un perete, micobacteriile opresc multiplicarea rapidă și boala devine inactivă. Cu toate acestea, reducerea ulterioară în apărare al organismului la pubertate, post, stres psihologic sau sub influența altor factori pot trezi infecția latente în leziunile și pot provoca poslepervichny tuberculoză pulmonară activă.
În unele cazuri, leziunile primare din plămâni pot progresa activ de la bun început și pot merge direct la tuberculoza pulmonară post-primară. Acest lucru este în special afectat de adolescenți și tineri adulți. În zone ale lumii, cum ar fi India și Africa, tuberculoza cavernosă nu este neobișnuită la copiii mici, ceea ce este rar la copiii de coborâre europeană.
Cel mai periculos rezultat al leziunilor tuberculoase primare este dezvoltarea de forme hematogene. Ele pot fi de tip acut: tuberculoza miliară sau meningită tuberculoasă, care este mai frecvent la sugari și copii mici, sau mai mult de tip cronică cu manifestări locale, în rinichi, oase, articulații, etc ...
efuziune pleurală tuberculoasă în rândul tinerilor este de obicei un an după leziunea primară, complicațiile bronsice - în 6-9 luni, tuberculoza miliară sau tuberculoasă meningit- un an mai târziu, înfrângerea oaselor și articulațiilor - mai ales după 3 ani, leziuni renale si piele - cea mai mare parte mai mult de 5 ani mai târziu [14].
Manifestări clinice ale tuberculozei pulmonare primare. Modificările radiografice au fost găsite în timpul curburii, adică. E. La scurt timp după infectare primară la 7-30% dintre adulții tineri într-un mediu mai mare grad este în contact cu surse bine cunoscute de infecție [6, 7]. La copii, modificările de raze X sunt probabil mai puțin frecvente. Pe radiografiile adulților, componenta pulmonară este de obicei mai clară, iar componenta glandulară a complexului primar nu poate fi văzută. Deși la copii componenta pulmonară a complexului primar poate fi în orice parte a plămânului, la adulți este mult mai des în zonele superioare. În cazul în care dificultatea de a găsi un complex feros manifestări radiografice si similaritatea cu tuberculoza pulmonară poslepervichnym, nu atât de ușor să se facă distincția adolescenți tuberculoză primară sau adulți din poslepervichnogo tuberculoză, dacă nu știi despre recenta reacție tuberculină cot. Tuberculoza primară a plămânilor adulților va fi deci luată în considerare împreună cu tratamentul post-primar. La copii, componenta feruginoasă a complexului este mai frecvent detectată radiologic, iar componenta pulmonară nu poate fi recunoscută.
Simptome. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, infecția primară de tuberculoză este probabil asimptomatică, cel puțin la adolescenți și adulți tineri [13 și 6]. Unele dintre aceste persoane pot avea o creștere pe termen scurt a temperaturii în timpul perioadei de întoarcere, care trece ca o "gripă" sau o febră de scurtă durată.
Cu infecție severă sau rezistență redusă a corpului, copilul poate avea stare de rău, cu o scădere a apetitului, iritabilitate și scădere în greutate. Tusea este relativ neobișnuită, dar uneori poate fi paroxistică și se confundă cu tusea convulsivă. Este de obicei cauzată de presiunea ganglionului limfatic la nivelul bronhiilor cu germinarea țesutului de granulare în peretele bronșic sau fără acesta. Respirația fluieră, uneori unilaterală, se întâmplă uneori ca urmare a aceluiași proces. Copii rar sputa.
Semne fizice. În majoritatea cazurilor, nu există nici o abatere evidentă față de norma semnelor fizice. Cu leziuni severe sau extinse, slăbiciunea generală se poate manifesta. Copilul poate fi subțire, palid și iritabil. Părul își pierde fostul luciu, pielea este mai puțin elastică. Nu există semne fizice evidente în piept, dar uneori poate exista o mică crepităție asupra componentei pulmonare mari a complexului primar.
Semne fizice mai pronunțate pot fi în prezența "epituberculozei" (vezi mai jos). Uneori, presiunea ganglionilor limfatici pe bronhii poate provoca respirație localizată.
Diagnosticul. Manifestările clinice ale tuberculozei primare la copii sunt diverse și pot fi cauzate de diferite cauze. Ar trebui întotdeauna să fie amintit despre tuberculoza primară într-o boală nedefinită. Această ipoteză este întărită de un istoric de contact cu un pacient cu tuberculoză infecțioasă din familie sau din altă parte. În perioada manifestărilor clinice sau radiologice ale tuberculozei primare, testul de tuberculină produce aproape întotdeauna rezultate pozitive și, de regulă, pronunțate, la 5 sau 10 TE. Reacția negativă generează îndoieli în diagnosticare. Datele cu raze X la copii sunt adesea dificil de interpretat. În prezența unei umbre periferice aparentă în plămân și a ganglionilor limfatici mărind pe o parte a rădăcinii, există o suspiciune de complex primar tuberculos. Variantele sunt foarte diferite. Componenta pulmonară poate fi de la o leziune atât de mică încât este dificil de detectat, la o pneumonie cazoasă. Componenta glandulară nu este adesea observată la adolescenți sau adulți, dar poate fi foarte mare, în special la copii mici. Umbrele din partea superioară a lobului inferior pot simula o creștere a ganglionilor limfatici ai rădăcinii, cu excepția cazului în care se efectuează o radiografie laterală. Ganglionii limfatici paratraheali pot fi măriți. Din punct de vedere radiologic, acestea pot fi o manifestare a "epituberculozei" (vezi mai jos). In multe cazuri, există clare umbre localizate pneumonice în plămân, natura nedeterminată: fie exprimate slab proces pneumonic datorită, probabil, infecții ale tractului respirator superior sau tuberculoză pulmonară primară. În acest caz, copilul trebuie supus unei examinări repetate cu raze X după 1-2 săptămâni, în timp ce se efectuează un test de tuberculină. Dacă vă simțiți rău, trebuie să prescrieți penicilină. După o anumită perioadă de timp, umbrele pneumonice se schimbă întotdeauna pentru o mai bună, tuberculoza rămâne, de obicei, neschimbată.
Dacă există o suspiciune gravă de tuberculoză primară a plămânilor și o reacție pozitivă la tuberculină, este necesar să se examineze spălările gastrice pentru confirmarea bacteriologică. Semănatul durează adesea 6 săptămâni, deci o bacterioscopie vă poate ajuta. Este foarte important să se efectueze un studiu privind înroșirea gastrică în caz de suspiciune de posibilitate de infectare a unui copil cu micobacterii rezistente la medicamente de tuberculoză sau în caz de îndoieli serioase în ceea ce privește diagnosticul. Dacă diagnosticul este clar și sursa infecției este cunoscută că micobacteriile sunt sensibile la medicamente, clătirea stomacului poate provoca numai probleme copilului.
Tratamentul. Există unele contradicții cu privire la faptul dacă chimioterapia trebuie utilizată pentru un copil a cărui singură manifestare de tuberculoză este o reacție pozitivă la tuberculină. Această problemă a fost discutată mai sus. Fiecare pacient cu radiologica determinat de probabilitatea de schimbare a complicațiilor diseminate tuberculozei în grupa de vârstă mai tânără sau tuberculoza pulmonară progresivă, după pubertate atât de mare [115], care chimioterapia este obligatorie în toate cazurile.
Chimioterapia. În primul rând, este important, dacă este posibil, să învățați despre sensibilitatea la medicament a micobacteriilor la un copil. Dacă un copil este dintr-un contact cunoscut de familie, este relativ simplu, dar în unele cazuri sursa infecției rămâne necunoscută. Rezistența la medicament dobândită este mai puțin probabilă ca urmare a tratamentului tuberculozei primare, dar această posibilitate nu poate fi exclusă. La copii este de dorit, dacă este posibil, evitarea injecțiilor regulate. Cu manifestări clinice și radiologice slabe ale bolii nu există nici un motiv să se presupună că copilul este infectat cu tulpini rezistente la medicamente, justificate de începerea tratamentului cu izoniazida și PAS. sare de sodiu PAS poate fi administrat într-o doză zilnică de 300 mg / kg, izoniazida - o doza zilnica de 3 mg / kg, ambele medicamente sunt utilizate în nu mai mult de două doze. Este adesea convenabil să se utilizeze tablete care conțin ambele medicamente (sodiu izoniazid sodiu aminosalidă, tablete BPC) și să se dizolve în lapte, limonadă sau gem.
Dacă există stabilitate sursă infecție micobacteriană la unul dintre medicamente sau învinge grele tratament rezonabil de plecare toate cele trei medicamente standard prin adăugarea de streptomicină și PAS izoniazida într-o doză zilnică de 30 mg / kg și injectarea acestuia într-o singură porție intramuscular. Odată cu slăbirea principalelor manifestări clinice, mai ales în cazul în care cultura lavajul gastric complet sensibil la toate cele trei medicamente, chimioterapia poate fi continuată numai PAS și izoniazida. În unele țări, tuberculoza primară este tratată numai cu izoniazid, dar riscul de a dezvolta rezistență este incert și este mai înțelept să se utilizeze chimioterapie asociată. Desigur, propria noastră experiență de terapie combinată este mai satisfăcătoare decât rezultatele studiului numai izoniazida US Public Health Service [15], dar pot exista și alte diferențe între grupurile, ceea ce explică lor mai puțin de rezultate satisfăcătoare. Cu toate că chimioterapia combinată este recomandată în țările dezvoltate, riscul de dezvoltare a rezistenței cu monoterapie este destul de mic, ceea ce poate justifica utilizarea acesteia în cazul leziunilor primare mici în țările în curs de dezvoltare.
Chimioterapia trebuie continuată cel puțin un an. În multe cazuri, acest lucru este suficient. Dacă acțiunea este lentă sau dacă leziunile sunt extinse, este rezonabil să continuați tratamentul până la 18 luni și uneori mai mult.
Locul de tratament. Este recomandabil, dacă este posibil, să nu se despartă copilul de mamă. Prin urmare, este mult mai bine să o tratăm acasă. Uneori este dificil pentru o mamă să convingă un copil să ia chimioterapia în mod regulat. În acest caz, este util să se spitalizeze timp de 1-2 săptămâni, pentru a se obișnui cu administrarea de medicamente. Dacă mama este sursa infecției și este bolnavă, mama și copilul trebuie spitalizați împreună.
Pat de odihnă. Dacă copilul se simte rău și febră, trebuie menținut în pat până când temperatura scade și îmbunătățirea clinică. De îndată ce statul său se îmbunătățește, el poate fi lăsat să se ridice. Un copil care nu se simte rău, nu trebuie niciodată să se culce. Dacă chimioterapia este eficientă, odihna patului pentru a vindeca boala nu este necesară.
Acțiune de chimioterapie. Pe parcursul perioadei de tuberculoză primară într-un copil este posibil să fi fost un caseation semnificativ în ganglionii limfatici și chimioterapie, de obicei, nu are o acțiune explicită, ganglionilor limfatici a scăzut lent timp de câteva luni. În cazul în care componenta pulmonară sub forma unei umbre blândă, neclară și este localizată, efectul poate fi mai rapid. Desigur, este puțin probabil să fie progresia bolii in plamani in timpul chimioterapiei, deși „epituberkulez“, care este de fapt un „mecanic“ de origine, efectul chimioterapiei nu este acoperit și porțiuni proaspete de stânga pot fi implicate în acest proces. Scopul principal al chimioterapiei este de a proteja copilul de complicațiile de tuberculoză ale leziunilor primare.
Recidivelor. Dacă se prescrie o chimioterapie adecvată și continuă timp de 12-18 luni, alte recidive sau complicații ale tuberculozei sunt de obicei necunoscute.
Corticosteroizii sunt probabil utili în tratamentul complicațiilor bronșice.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: