Insuficiență renală acută

Pentru funcționarea normală, rinichii au nevoie de o anumită rezervă de lichid și de un anumit nivel de osmolaritate. Cu o valoare medie a tensiunii arteriale sub 70 mm Hg. filtrarea glomerulară se oprește. Hypovolemia, șoc însoțit de o scădere a fluxului sanguin renal și, uneori, o încetare completă a acestuia, ceea ce duce la o încălcare a funcției excretorii a rinichilor. Dacă fluxul sanguin renal redus persistă o perioadă lungă de timp, atunci, în ciuda normalizării hemodinamicii, se produce un "rinichi de șoc".







Faza inițială. Cea mai importantă măsură de prevenire a insuficienței renale acute este terapia optimă și optimă a șocului. Dacă șocul persistă, deficiențele funcționale sunt transferate OPN cu tulburări morfologice ("rinichi de șoc").

În timpul tratamentului șocului, trebuie amintit efectul compușilor cu greutate moleculară mare (dextrani) asupra funcției renale. Nu ar trebui să fie utilizat cu sudosuzhivayuschie-medicamente ca vasoconstricție renală Oblas whith ischemie renală cauze profunde și, prin urmare, promovează chiar durere Șem leziune a structurilor renale. Este important să știți că, împreună cu măsurile care vizează restabilirea hemodinamicii, trebuie să se acorde atenție restaurării diurezei.

Terapia antistres (anestezie adecvată, alfa-adrenoblocanții) promovează restaurarea sângelui mezenteric și renal. Cu o oligurie robustă, diureza la 30 ml / h și mai mică, mijloacele m-nogo sunt necesare.

Manitolul asigură o diureză suficientă, cu o scădere a tensiunii arteriale medii la 30 mm Hg. Fluxul sanguin renal la numirea manitolului crește. Efectul osmotic se manifestă prin inhibarea absorbției apei în tubuli și prin formarea unui filtrat hipotonic. Manitolul este indicat atât pentru prevenirea, cât și pentru tratamentul insuficienței renale funcționale. Pentru a face acest lucru, soluția de 10% a medicamentului este administrată intravenos prin titrare pentru a obține efectul dorit (100 ml de urină pe oră).

Pentru a diagnostica faza OPN, se utilizează un test de manitol. Trebuie eliminate în mod precoce, hipovolemia și deshidratarea. 75 - 100 ml de manitol 20% se administrează intravenos timp de 5-15 minute. Dacă diureza a crescut la 30-40 ml / h, functional Nye diagnosticat insuficienta renala, iar tratamentul poate continua manitol (proba mannitolovaya pozitiv). Doza zilnică nu trebuie să depășească 50-150 g dacă introducerea de manitol nu a crescut excreția urinară a avut loc la 30-40 ml / oră, acest lucru indică oligoanuricheskuyu descărcător de fază și utilizarea ulterioară a medicamentului este contraindicată din cauza riscului de insuficienta cardiaca și dezvoltarea edemului pulmonar acut.

În unele cazuri, efectul manitolului nu se manifestă datorită re-agentului său. În același timp, numirea salureticii (furosemid, acid etacrynic) poate da rezultate bune. Pentru a preveni furosemid pot fi atribuite într-o doză de 40-120 mg intravenos la intervale de 4-6 ore sau în perfuzie continuă timp de zile în soluție izotonă-cal de clorură de sodiu.

Dacă există contraindicații pentru proba cu manitol, utilizați o probă cu furosemid. Inițial, se administrează 100-250 mg furosemid. Dacă, în decurs de 1 oră nu este restabilită de urină, apoi administrată oa doua doză de furosemid 1000 mg per 100 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu, care se introduce timp de 1 oră. Dacă diureza a crescut și a ajuns la 40 ml de urină per 1 oră sau mai mult, tratamentul furosemid poate fi continuată, dar în doze mai mici. În cazul în care introducerea de furosemid nu a venit crește diureza - eșantion negativ și confirmă modificări morfologice în chkah (oligoanuricheskaya forma OPN).

În faza inițială capacitatea de concentrare tubulară scade, ceea ce se manifestă printr-o scădere a densității relative și osmolarității urinei. Valorile constante ale acestui raport sub 1,2 indică o amenințare de insuficiență renală.

Reducerea filtrării glomerulare este determinată de clearance-ul creatininei endogene (CRT). Valorile normale ale CRT sunt 20-120 ml / min. Cu CRT sub 30 ml / min, există o creștere a catabolizilor urinari din sânge. Diureza pe oră poate rămâne în limite normale și este de obicei mai mare de 30 ml / h.

Diureza pe oră> 0,5 ml / kg / h este un indicator al perfuziei renale adecvate. Funcția tubulară poate fi calculată utilizând indicele insuficienței renale (IPN).

IPN = urină de sodiu. raportul dintre concentrația de creatinină din urină și concentrația plasmatică a creatininei.

Dacă concentrația de sodiu în urină <20 ммоль/л, соотношение креатинин мочи/креатинин плазмы> 40, osmolaritatea urinei> 500 mosm / L, raportul ureea plasmatică / creatinina> 100, atunci funcția tubulară se află în intervalul normal, IPN <1. Подъем креатинина плазмы наступает через 12—24 ч после шокового инцидента. Скорость гломерулярной фильтрации при этом должна быть ниже 50 % по сравнению с нормальной.

Faza de insuficiență renală severă. Există modificări morfologice în epiteliul tubular. Următoarele semne clinice sunt caracteristice pentru "sho-ko-rinichi":

• Diureza oliguria - oră este mai mică de 30 ml și diurnă mai mică de 500 ml;







• oligoanurie - diureza zilnică este mai mică de 100 ml;

Anuria - nu există urină sau câteva mililitri pe zi;

• o scădere accentuată a filtrației glomerulare - o scădere a clearance-ului creatininei sub 5 ml / min;

• o creștere a nivelului de creatinină și uree în sânge, hiperkaliemie, acidoză metabolică;

Diureza se păstrează în 20-40% din cazuri.

Tratamentul. Baza tratamentului este corecția echilibrului apă-electrolitică. Consumul zilnic de lichide nu trebuie să depășească 500-700 ml. Pierderile suplimentare (prin canale de scurgere, fistule, cu transpirații abundente) ar trebui rambursate. În această fază a OPN, sunt posibile complicații: hiperhidratare (edem pulmonar), hiperkaliemie, acidoză metabolică, complicații infecțioase.

Din soluțiile de perfuzare, se preferă soluțiile lui Saharov, care nu conțin electroliți. Dacă este posibil, dați lichid în interior. Soluțiile care conțin potasiu sunt contraindicate. Electroliții se administrează în conformitate cu indicațiile - în cazul pierderilor extrarenale mari sau tulburări de ionograme. Este necesar să se monitorizeze hematocritul, concentrația proteinelor în plasmă, CVP, greutatea corporală. O creștere a acestuia din urmă demonstrează hiperhidratarea. Este foarte important să se controleze nivelul de potasiu din plasmă. concentrațiile plasmatice de potasiu peste 7 mg / dl, când creșterea concomitentă-mennom a concentrațiilor plasmatice ale ureei și acidoza metabolică-se o indicație pentru dializă. Hidrogenul este utilizat într-o doză foarte non-mare (10-30 mmoli) sub deficit metabolic acidoza-the, baza foarte severă este compensată numai parțial (pericolul hipernatremie și retenție de lichide). O mare importanță se acordă dietei. Pentru pacienții cu insuficiență renală acută, este indicată o dietă cu suficiente calorii și proteine. Pentru administrare parenterală zilnică de aminoacizi nutritive și xilitolul cărbune-vodov împreună cu alte lichide nu trebuie să depășească 500 ml.

Creșterea conținutului de azot rezidual în sânge până la dezvoltarea uremie pot să apară în multe boli și stări care implică distrugerea țesutului, complicații postoperatorii, sepsis, hemoragie gastro-intestinală, tratamentul cu corticosteroizi și agenți citotoxici.

Tratamentul artritei în aceste condiții se efectuează în același mod ca și insuficiența renală cauzată de șoc.

CBS este un proces echilibrat de formare, tamponare și secreție a acizilor.

Acest indicator poate fi determinat din concentrația (activitatea) ionilor de hidrogen (H +). Concentrația H + este exprimată în milimoli (mmol) sau nanomoli (nmol).

Indicatorul integrat al CBS - pH, S. Sorensen a propus în 1909 este logaritmul negativ zecimal al concentrației H + număr de H + în intervalele de sânge 20-160 nmol / l, pH de 6,8-7,7 în normă.

Măsurarea directă a PCO3 cu ajutorul electrodului G.Severighaus permite determinarea rapidă și precisă a componentei respiratorii a CBS.

Componenta metabolică integrată este excesul sau deficiența bazelor - indicatorul care reflectă cel mai bine componenta metabolică a CBS. Acest indicator (BE) depinde de conținutul de anioni de carbonat acid (HCO3).

Conceptul modern al stării acido-bazice (H. Getgen, W. Siggaard-Andersen). Concepțiile moderne ale CBS se bazează pe interacțiunea mediilor celulare și extracelulare ale organismului. Valoarea pH normală în celule este de 6,8, iar concentrația de H + la o temperatură a corpului de 37 ° C este de 158 nmol / l. În acest caz, concentrațiile de ioni H + și hidroxil sunt egale și pH = pOH. În lichidul extracelular pH 7,4 și concentrația de H + - 40 nmol / L, ionii OH - de 20 de ori mai puțin decât la pH 6,8. Sângele este într-o stare de alcaloză relativă (pH 7,4).

Concentrația intracelulară normală a H + este de 4 ori mai mare decât cea extracelulară. Astfel, se poate presupune că sângele și fluidul extracelular sunt un rezervor pentru transportul acizilor volatili și nevolatili.

Producția de H + sub formă de acid carbonic, adică "Acidul volatil" este de aproximativ 13.000 mmol / zi, care este de 20 de ori mai mult decât producția de acizi "volatili" nevolatili, dar numai o mică parte din acesta din urmă devine dioxid de carbon. Excesul H + este tamponat cu Hb și deversat prin plămâni, care este calea respiratorie pentru corectarea pH-ului.

Sistemele tampon sunt fluide biologice ale corpului. Rolul lor protector în menținerea pH-ului normal al sângelui este extrem de ridicat.

Orice sistem tampon este un amestec de acid slab și sarea sa formată dintr-o bază puternică. Ca urmare a căderii în plasmă a unui acid puternic, reacția sistemelor tampon determină transformarea acidului puternic într-un acid slab. Același lucru se întâmplă și cu acțiunea unei baze puternice asupra fluidelor biologice, care, după interacțiunea cu sistemele tampon, se transformă într-o bază slabă. Ca rezultat al acestor procese, modificările pH-ului nu apar sau sunt minime.

Hidrogencarbonați furniza 53% din capacitatea de tamponare a sângelui, 47% ee sunt sisteme negidrokarbonatnym: hemoglobină (35%), polimerii pro-proteină (7%) și fosfat (5%). Sânge este de numai 1/5 din capacitatea totală a corpului.

Sistemul hidrocarbonat. Originea sistemului de hidrocarburi este strâns legată de metabolismul carbonului organic, deoarece produsul său final este CO2 sau HCO3. Tamponul bicarbonat este principalul și singurul sistem tampon al fluidului interstițial. C02ul format în celule reacționează cu apa, rezultând producerea de acid carbonic, care disociază în ioni H + și HCO3. În anumite circumstanțe (schimbarea reacției în dreapta sau în stânga), acest sau acel tip de reacție va prevala:

Eliberarea de CO2 are loc prin plămâni, iar ionii H + și HCO3 sunt eliberați prin rinichi. Formarea excesivă de CO2 conduce la o eliminare crescută a acesteia prin plămâni, iar echilibrul este restabilit.

Sistemul hemoglobinei. Efectul tampon al moleculei de hemoglobină se datorează grupării imidazol de histidină. Disocierea acestei grupări imidazol depinde de saturația oxigenului: hemoglobina oxigenată (HbO2), fiind un acid mai puternic decât deoxigenat, dă mai mult H +. Acest lucru face mai ușoară legarea CO2 în capilarele țesuturilor și eliberarea în plămâni, iar transportul de CO2 are loc la schimbări mai scăzute ale pH-ului decât în ​​cazul SO2 constant (efectul Christiansen-Douglas-Holden).

Sistemul proteic. Proteinele plasmatice, fiind amfoliți, au proprietăți acide în sânge. Acestea constituie cea mai mare parte a grupului de anioni plasmici. Schimbarea conținutului de albumine, proteine ​​și proteine ​​plasmatice anormale are un efect semnificativ asupra amplorii așa-numitei diferențe anionice.

Sistemul fosfat. Acest sistem - fosfatul primar și secundar (H3 PO - și HFO -) este important pentru spațiul intracelular și atunci când urina este tamponată. Anionii PO -, precum și acizi organici, aparțin grupului de anioni neschimbabili, care joacă un rol important în schimbările componentei metabolice a CBS.

CBS și pH-ul sângelui depind de patru factori: producția de acizi fixați (netoxici), tamponarea acizilor fixați, eliminarea acizilor fixați, eliminarea acidului volatil (carbon).

Rolul plămânilor în reglementarea CBS. Organismul este un fel de sistem deschis în care procesele metabolice determină intensitatea schimbului de energie cu mediul extern. Procesele de formare a CO2 în țesuturi, interacțiunile cu tamponul de hidrocarbonat și eliberarea de CO2 de către plămâni sunt într-o stare de echilibru biologic.







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: