DIAGNOSTICA ȘI TRATAMENTUL ERORELOR BRAINELOR DE GRAD ÎN CADRUL COPIILOR ÎN PERIOADA ACUTĂ DE RĂNIRE VIAȚĂ
C. m. N. VN Shadrin, D.Sc. prof. VP Zykov, N.N. Sazonova, P.A. Vlasov
GOU DPO "RMAPO" din Roszdrav, Moscova
Articolul prezintă o imagine modernă asupra problemei diagnosticării și tratamentului copiilor în perioada acută de contuzii cerebrale de gravitate severă. Acesta subliniază relevanța examinării în timp util a copiilor cu leziuni cerebrale traumatice folosind tehnici neuroimagistice (neurosonography, tomografie computerizata a creierului, duplex scanare cu ultrasunete, angiografie IRM). Posibilitățile de tratament patogenic vizează compensații pentru încălcarea circulației lichior, microcirculația, refacerea statusului antioxidant folosind Aktovegin de droguri.
leziuni traumatice ale creierului (TBI) (S.06 ICD-10) este deteriorarea țesuturilor moi ale capului, craniul și / sau a creierului, care este etiologic prejudiciu factor. TBI este legată de una dintre cele mai frecvente și mai grave tipuri de prejudiciu și ajunge, potrivit unor surse, 350 de cazuri la 100.000 de copii pe an. Cele mai grave leziuni cerebrale traumatice (leziuni cerebrale contuzii-strivire, hematom intracranian, fracturi depresie) necesita diagnostic prompt si tratament chirurgical de urgență. Cauzele principale de leziuni craniene severe sunt accident de circulație (la adolescenți este comună prejudiciu motociclete), leziuni sportive, abuz asupra copilului. TBI la copii mici, datorită progresului ontogeniei a creierului are propriile sale caracteristici: severitatea discrepanță anomaliilor structurale ale creierului mult oprimarea conștiinței, probabilitate mare de fractură a oaselor craniului (80%) [1, 2] cu spargerea membranelor creierului, formarea de hematom intracranian [ 3-8], complicații cerebrovasculare (arterial si infarcte traumatice venoase, hemoragii).
Clasificarea TBI
Toate TBI sunt împărțite în leziuni închise, deschise și penetrante [7]. TBI deschis este caracterizat de o încălcare a integrității țesuturilor moi ale capului, aponeurozei, oaselor craniului și creierului. Acestea pot fi nepătrunzătoare (cu leziuni ale oaselor craniului, dar conservarea dura mater) și penetrează (cu deteriorarea oaselor și a cochiliei dure a creierului). Pentru CCT închis includ fracturi ale oaselor boltei craniene, fără a afecta țesuturile moi și aponeuroza. Există leziuni primare observate direct în zona traumatismului și secundar, care sunt complicații ale TBI (hematoame, edem cerebral, accident vascular cerebral).
TBI severitate subdivizat în traumatisme ușoare (comoție cerebrală și contuzia cerebrală ușoară), moderată (leziuni cerebrale moderate) și severă (leziuni cerebrale severe, hematom intracranian, leziunea axonală difuză a creierului). Având în vedere caracteristicile tabloului clinic de leziuni cerebrale traumatice la copii [2, 3], la TBI usoara includ doar o contuzie și un traumatism cranian de severitate moderată - contuzie cerebrală ușoară până la moderată severitate și hematom epidural-subperiostală fără compresie a creierului si subperiostală higroma.
În timpul TCC, se disting trei perioade: acute, intermediare și îndepărtate. Simptomele neurologice premonbide, bolile somatice concomitente și vârsta copiilor sunt luate în considerare. Perioada acută mai scurtă la copii decât la adulți și, în funcție de forma clinică durează 2 până la 10 săptămâni (pentru TBI usoara - 1-2 saptamani la moderata TBI - 2-3 saptamani, cu TBI severe - 6-8 săptămâni), cu leziuni axonale difuze - 8-10 săptămâni. Perioada intermediară la copii, în schimb, este mai mare decât la adulți (cu -până TBI usoara pana la 6 luni, cu severă - de până la 2 ani). Perioada pe termen lung la copiii cu TBI, indiferent de forma clinică, durează de la 1,5 la 2 ani; cu TBT sever și cursuri clasificate nu este limitat.
Evaluând gravitatea pacientului în perioada acută de TBI, trebuie să țineți cont de starea de conștiență, de funcțiile vitale și de severitatea simptomelor neurologice focale [7]. Pentru a evalua adâncimea și durata pierderii conștienței și a simptomelor concomitente, se utilizează o scală Glasgow Coma modificată în scoruri (Tabelul 1).
Modificată Scala Glasgow Coma (pentru copii). Adaptat de [9]
Clasificarea tulburărilor de conștiență cu leziuni cerebrale se bazează pe o evaluare calitativă a gradului de depresie a conștiinței. [7] Următoarele stări gradației de conștiință: o ușoară uimitoare, uimitoare comă profundă clară,, moderată, comă profundă, comă prohibitive. Împreună cu această versiune 5 gradații de pacienți cu leziuni cerebrale traumatice: satisfăcătoare, moderată, severă, foarte severă, terminale. Pentru o condiție satisfăcătoare, există de obicei o conștiență clară, absența simptomelor neurologice. Pentru severitate medie caracterizate printr-o conștiență clară sau simptome moderate uimitoare, focale (emisferic, kraniobazalnyh) și absența încălcării funcțiilor vitale. Criterii de condiție severe sunt paralizare profunde sau stupoare, perturbarea funcțiilor vitale, prezența focal (tulpina, emisferic sau kraniobazalnyh) simptome. Extrem stare gravă caracterizată prin comă moderată sau profundă, afectare pronunțată a funcțiilor vitale de mai mulți parametri, funcțiile sistemelor cardiovascular și respirator, prezenta simptomelor focale - tulpină (anisocoria, divergenta glob ocular orizontal, vertical, pareza privirea) și emisferic (pareze, paralizie). Criteriile de stat terminale sunt coma prohibitive, încălcări critice ale funcțiilor vitale, prezenta simptomelor focale (tulpina - midriază, nici pupilar și reflexele corneene atonie, areflexia), simptomele cerebrale emisferic umbrite de obicei și stem. Funcțiile sistemelor cardiovasculare și respiratorii sunt decompensate.
Formele clinice ale TBI
Formele clinice sunt TBI comoție cerebrală, creier contuzie ușoară, moderată și severă, compresia creierului (intracraniană hematom - epidural, subdural, intracerebrală), leziuni cerebrale difuze axonală.
creier contuzii severe (S06.2-S06.3, S02.0-S02.1) [7, 9] se observă la 10-15% din toate cazurile de TBI. Încălcarea conștiinței este observată de la câteva ore până la câteva săptămâni. Tabloul clinic sunt persistente stem, simptomatologie, depresia conștiinței, în măsura în comă. Printre tulburările stem pot fi identificate midriază, inhibarea pupilar și reflexele corneene mișcarea glob ocular plutitoare, Hertwig simptom - Magendie, divergent sau convergent repeziþi nistagmus orizontal, bulbare și sindromul manifestare pseudobulbara, labilitate tonusului muscular și uneori gormetoniya, rigiditate decerebrate. In plus, simptomele observate semisferice (pareza sau paralizie, convulsii parțiale), tulburări ale funcțiilor vitale (hipotensiune sau hipertensiune, bradicardie sau tahicardie, adesea bătăi neregulate ale inimii și viteza de respirație). sânge detectat în lichidul cefalorahidian atunci când o combinație de leziuni cerebrale si hemoragie subarahnoidiană. Caracterizat prin efectele reziduale după ieșirea din comă - o încălcare a funcțiilor mentale superioare, amnezie retrogradă și anterogradă, tulburări de mișcare, convulsii [10].
Pentru leziuni cerebrale traumatice grave leziunea axonală difuză a creierului, în care există o separare structurală a emisferelor cerebrale și a structurilor subcorticale. Clinic manifestată printr-o comă prelungită, o încălcare a funcției creierului, o tulburare severă a funcțiilor vitale. Rezultatul este adesea o stare vegetativă cronică, care poate dura până la câteva luni sau ani.
impactare creierului are loc cu compresie și dislocare a creierului, care este cauzata de hematoame intracraniene (epidural, subdural, intracerebrală), fracturi craniene dented, leziuni cerebrale, higroma subdural. hematoame intracraniene curs tipic progresivă, hemiplegia alternante (midriază și hematoame la partea de pe partea opusă hemiparesis) cresc generale cerebrale focale și stem simptome [7, 9]. Hematomul epidural este situat între suprafața interioară a oaselor craniului și dura mater. Se produce ca rezultat al deteriorării arterei meningeale medii și a ramurilor acesteia. Craniografia craniului, neuroimaginarea, este necesară pentru diagnosticare. hematom subdural situat sub durei creierului ca și convexital shell pe suprafața a două sau trei rate și peste emisferele cerebrale. Când sânge hematom intracerebral pătrunde parenchimul cerebral din cauza ruperii arteriolelor și venulelor în răspândirea energiei de impact.
Metode de examinare
Oftalmoscopia permite determinarea hemoragiei la nivelul fundului la sugari cu hemoragie combinată subarahnoidă. Edemul discului optic este determinat pe partea hematomului. Cu o contuzie severă a creierului, este necesar să se efectueze o radiografie craniană în două proiecții pentru a diagnostica fracturile oaselor boltei craniene. Neurosonografia la copii mici, în prezența unui fontanel mare, face posibilă identificarea focarelor hiperecice cu contururi clare de hematoame [14].
Tomografia computerizată (CT) a creierului pentru a diagnostica leziuni si maduvei osoase parenchimului, leziuni contuzie a detecta densitate scăzută localizate în zonele corticale subcortical hemoragie intracraniană [5, 8]. Cand leziuni cerebrale, CT severe 1/3 din creșterea poate fi detectată zone de densitate neomogene care regres treptat după 2-3 săptămâni. CT hematom epidural are caracteristici biconvex zona de mare densitate adiacentă bolții craniene, localizare este limitată, în 1-2 lobi. hematom subdural diagnosticată prin formarea în formă de semilună de densitate crescută în cazul unei situații acute și cu densitate scăzută - hematoame cronice, localizate peste doi sau trei lobi ai creierului, sau peste întreaga emisferă a creierului, este adesea asociat cu o dislocare a structurilor cerebrale, deformarea ventriculii creierului și încercuind rezervor. hematoame intracerebrală sunt formate ca rezultat al arteriolelor sau decalaj venular sunt determinate sub forma unor zone rotunjite cu o densitate crescută cu muchii rotunjite la RT. Edemul si umflarea creierului au îngustare și III ventriculilor laterali, spațiul subarahnoidian.
Imagistica prin rezonanță magnetică (MRI) în modul tractor este standardul pentru diagnosticarea leziunilor axonale. Pentru a exclude disecția arterială traumatică, RMN trebuie efectuat în modul angiografie. Studiul dopplerografic cu ultrasunete permite identificarea spasmului vaselor cerebrale, semnalul căruia este o creștere a vitezei liniare a fluxului sanguin al arterei cerebrale medii de până la 300 cm pe secundă. Cu convulsii, se recomandă efectuarea unei electroencefalografii, care permite specificarea topografiei activității epileptice. Termenul limită pentru tomografia re-calculată depinde de încălcările constatate în timpul examinării primare a pacientului. Cu vânătăile izolate de grad sever, se efectuează un al doilea studiu după 30-40 de zile.
tratament
Terapia unei contuzii cerebrale severe este prezentată în Tabelul 2 [4, 7, 9, 11-13].
Tratamentul copiilor cu o contuzie gravă a creierului în perioada acută de TBI
Cel mai des utilizat în traumatism cranian Aktovegin, printre alte medicamente - un medicament cu complex neuroprotector (antihipoxice și antioxidant). Mecanismul de acțiune al Actovegin este unul multicomponent. Actovegin crește insulina dependentă, precum și transportul insulinei independent de glucoză în celulă. Medicamentul promovează absorbția și utilizarea oxigenului, îmbunătățind metabolismul oxigenului și creșterea metabolismului energetic al celulelor. metabolismul oxigenului îmbunătățit manifestată prin concentrații crescute de donator imediată a energiei libere, cum ar fi ATP, ADP, creatina fosfat și aminoacizi glutamic, acid aspartic și gama-aminobutiric (GABA). Ca rezultat, starea funcțională a celulelor țesutului nervos este îmbunătățită, iar șansele lor de supraviețuire în condiții de aport insuficient de sânge sunt semnificativ crescute. Utilizarea Actovegin în doze de până la 8 mg / kg este sigură la copii și stabilizează starea pacienților cu contuzii cerebrale severe.
perspectivă
Prognosticul TBI depinde de localizarea și mărimea contuziei focale, hipertensiune intracraniană, edem cerebral, simptome de dislocare, hidrocefalie, convulsii, ischemia cerebrală secundară. Starea pacienților este estimată după 3, 6, 12 luni după traumă. Glasgow scara rezultatul este utilizat, în care un an dupa TBI, un grup: recuperare completă, invaliditate moderată, invaliditate severă, stare vegetativă, și moarte. Dupa o leziune a creierului, severa la copii se dezvolta adesea boala, encefalopatie Parkinson post-traumatic, o epilepsie post-traumatică târziu, hidrocefalie, pierderea nervilor cranieni individuale [15]. Pacienții după TBI sever sunt supuși urmăririi timp de 2 ani și în prezența evenimentelor reziduale - 3 ani.
Actovegin este un medicament anti-ischemic universal cu acțiune complexă antioxidantă, antihipoxică și neurometabolică
Aktovegin (substanță activă: Componentele sanguine - gemoderivat deproteinizat vițeilor din sânge) este indicat pentru utilizarea ca terapie de întreținere a tulburărilor circulației cerebrale și metabolismului (inclusiv accident vascular cerebral ischemic, leziuni cerebrale traumatice). Medicamentul are un efect pozitiv asupra transportului și utilizării glucozei, stimulează consumul de oxigen. Aceasta conduce la stabilizarea membranelor celulare din plasmă în ischemie și la scăderea formării lactatelor (efect antihipoxic al medicamentului). În plus față de efectul anti-ischemic Aktovegin are un efecte metabolice complexe asociate mikroelemetami sale constitutive (sub forma de complexe de chelare), aminoacizi, nucleozide, etc. Actovegin îmbunătățește activitatea sistemelor enzimatice intracelulare, îmbunătățește procesele sintetice. Acest lucru îmbunătățește regenerarea tisulară, procesele accelerate de diferențiere celulară și repararea daunelor funcțiilor normalizate ale țesuturilor și organelor.
Medicamentul este eficienta in tratarea unui număr de boli (accident vascular cerebral ischemic, leziuni traumatice cerebrale, encefalopatie cronică de diferite geneze, complicațiile neurologice ale diabetului zaharat, arterială periferică și tulburări circulatorii venoase și consecințele acestora) este confirmat de numeroase studii clinice.
Trimiteți-le prietenilor: