O privire în profunzime la chirurgia metabolică: ce este și unde conduce?
Nathan Zandel, MD un membru al Colegiului American de Chirurgie; Mejed Malof, MD; Sonia Chauzled, MD
În țările occidentale, obezitatea morbidă ia forma unei epidemii. Astăzi, numărul de boli asociate și costul tratamentului lor impun o povară uriașă pentru sănătatea publică. Hipertensiunea este cea mai eficientă metodă de a pierde în greutate pe termen lung și de a scăpa de comorbidități. Candidații pentru chirurgia bariatrica trebuie să îndeplinească criteriile Institutului National de Sanatate (NIH) impotriva obezitatii, care cuprinde un indice de masă corporală (IMC) peste 40 kg / m2, în absența unor boli concomitente sau IMC este mai mare de 35, în prezența unor probleme medicale.
Chirurgia bariatrică (chirurgia metabolică) câștigă rapid recunoașterea în ultimul deceniu. Rolul și consecințele sale metabolice sunt caracterizate ca pozitive în diferite țări din întreaga lume. date observaționale sugerează că chirurgia bariatrica duce la vindecare obezitate la 60-80 la suta patsientov.3 numeroase proceduri chirurgicale pentru a ajuta la reducerea în greutate au fost dezvoltate: restrictiv asociat cu malabsorbție și combinarea celor două metode. Cele mai multe co-morbidități pot fi prevenite sau vindecate prin intervenții chirurgicale bariatrice la pacienții cu obezitate severă.
Cure de diabet depinde de tipul de activitate: 47-70 la suta din pacientii sunt vindecat după operații restrictive (gastric banding gastrectomie longitudinala, maneca gastrectomie), 80-98 la suta - dupa bypass gastric Roux si 92-100 la suta - biliopancreatică dupa operatie bypass.
Mecanismul prin care chirurgia bariatrica duce la un tratament pentru bolile concomitente, in timp ce nu este pe deplin inteles. Au fost propuse multe teorii.
Cel mai bun rezultat al chirurgiei bariatrice este un leac pentru diabet. Majoritatea acestor pacienți sunt scutiți de medicamente la scurt timp după intervenția chirurgicală. Substanțele antidiabetice administrate pe cale orală sau prin injecții au numeroase limitări și efecte secundare.
Mai mult, controlul glicemic se deteriorează cu timpul chiar și după tratament.
Tratamentul chirurgical al diabetului zaharat de tip 2 are mai multe avantaje față de metodele tradiționale. În primul rând, controlul glicemic pe termen lung nu va fi slăbit de disciplina insuficientă a pacientului, așa cum se întâmplă cu numirea unei diete, a unui exercițiu sau a unor regimuri medicale complexe.
Toate acestea au dus la dezvoltarea "chirurgiei metabolice". Metabolica chirurgicală este utilizată în tratamentul bolilor metabolice, în special diabetul și dislipidemia. Aceste operații sunt efectuate de pacienți care nu îndeplinesc criteriile pentru tratamentul obezității.
În această revizuire, vom discuta diferitele mecanisme care afectează tratamentul comorbidităților, în special diabetul, și diferitele proceduri efectuate în acest scop.
Patofiziologia Controlul diabetului este strâns legat de mai multe enzime. Printre acestea, insulina, glucagonul, peptida tip glucagon (GLP-1), peptida inhibitoare gastrică (LIP), leptina și efectul incretinic.
Glucagon-like peptide 1 (GLP-1). GLP-1 este o peptidă stocată în celulele L ale ileonului și intestinului gros, se eliberează atunci când alimentele intră în contact cu mucoasa intestinului subțire distal.
GLP-1 stimulează secreția de insulină, favorizând creșterea celulelor beta ale pancreasului, conținând glucagon după ce a mâncat și a încetinit golirea stomacului.
GLP-1 acționează ca un hormon de sațietate, suprimând apetitul la nivelul creierului în timpul meselor.
În pancreasul uman, GLP-1 promovează secreția somatostatinei și inhibă secreția de glucagon.
GLP-1 promovează glucogenogeneza și lipogeneza.
Pacienții cu diabet zaharat de tip 2, precum și cei obezi, au o concentrație scăzută de GLP-1 pe stomacul gol și după consum.
În situațiile experimentale, perfuzia nutrienților în intestinul sau ileumul distal, deplasată la animale experimentale, crește eliberarea GLP-1.
Numeroase studii au arătat că controlul GLP-1, fie subcutanat sau intravenos, controlează în mod eficient zahărul din sânge la pacienții cu diabet zaharat.
La modelele animale cu deplasarea intestinului iliac sau subțire, realizarea timpurie a hranei celulelor L ale ileumului isoperistaltic introdus cauzează o creștere a nivelului GLP-1.
Nivelurile crescute sunt de asemenea observate după operația de by-pass gastric.
Gastric inhibitor peptide (GIP). peptidul inhibitor gastric sau insulinotrope peptidă dependentă de glucoză - peptidă este stocată în K-celulele jejunul proximal, care este eliberat ca răspuns la contactul direct cu alimente bogate in carbohidrati sau grasimi.
STD ajută la menținerea homeostaziei glucozei, dar mecanismul acțiunii sale nu este încă foarte bine studiat.
Poate crește secreția de insulină de către celulele beta ale pancreasului. De asemenea, stimulează activitatea lipoprotein lipazei. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au o sensibilitate redusă la ISP la concentrații normale sau ridicate. Concentrații mari se observă și după intervenția chirurgicală bariatrică.
Leptina. Leptina este un hormon al hormonului gras, un hormon de satietate. Aceasta reflectă cantitatea totală de grăsime prezentă în organism. Nivelurile scazute de leptina sunt de obicei observate la pacienții, pentru a reduce greutatea, și după o intervenție chirurgicală shuntirovaniya.U numărul de șobolani cu diabet zaharat, fara greutate, care au suferit o intervenție chirurgicală de bypass gastrojejunal, leptina a scazut la o săptămână după o intervenție chirurgicală și a rămas scăzută într-o lună. Totuși, în aceste teste, nivelurile SPL și GLP-1 au rămas neschimbate. Acest lucru sugerează că leptina poate fi reglată de intestinul proximal, iar o îmbunătățire a sensibilității la leptină conduce la un control glicemic îmbunătățit.
Efectul incretin. Efectul incretinic este determinat de răspunsul mare la insulină al pancreasului la sarcina pe cale orală, mai degrabă decât cea intravenoasă. Aceasta este considerată o consecință a acțiunii peptidei insulinotropinogo dependentă de glucoză (HIP) și GLP-1.
Îmbunătățirea controlului glicemic se produce în prima săptămână după manevrare, sugerând că pierderea în greutate nu este singurul mecanism responsabil pentru tratarea diabetului zaharat. Au fost propuse diferite teorii.
Poryes a sugerat că cauza diabetului de tip 2 la persoanele sensibile este stimularea excesivă a alimentelor incretin în intestinul anterior. A atins leacul pentru diabet prin eliminarea stimulării excesive și prin excluderea site-ului responsabil cu producerea de incretin.
Mason a oferit ipoteza metenteron: realizarea timpurie a sfârșitul alimentelor nedigerate al ileonului este responsabil pentru îmbunătățirea rezistenței la glyukoze.Gipoteza metenteron susține că controlul diabetului zaharat se realizează prin livrarea rapidă a chimului alimentare în intestinul distal, care mărește semnalul fiziologic, care îmbunătățește glucoza obmen.Posrednikom acest lucru efect poate fi GLP-1, secretat de capătul PYY3.36 ileum L-celule și peptida de tirozin-tirozină, care are de asemenea un efect de reducere a apetitului. GLP-1 stimulează producerea de insulină. Eliminarea prin e-mail susține această ipoteză. O alternativă este ipoteza intestinului anterior.
Chirurgia bariatrică, care exclude duodenul și intestinul subțire de la mișcarea substanțelor nutritive, îmbunătățește sensibilitatea la glucoză. Această ipoteză a fost testată la șobolani cu diabet zaharat, dar fără obezitate.
Șuntare duoden și intestinul proximal îmbunătățește controlul glicemic prin schimbarea axei entero insular și fabricarea incretinele GLP-1 și GIP. Biliopankreticheskoe by-pass chirurgie si bypass gastric - două exemple de astfel de operațiuni. Intr-un studiu de 10 de femei cu obezitate morbidă si diabetul de tip 2 expus by-pass biliopancreatică, sa demonstrat că creșterea sensibilității la insulină într-o săptămână după operație, nivelul ISU a scăzut și nivelul de GLP-1 a crescut.
Metodele comune chirurgicale sunt rezecția, malabsorbția sau o combinație a două metode. Aceste operații normalizează reglarea apetitului la nivelul sistemului nervos central și intestinal. Principalele avantaje ale operațiunilor restrictive sunt simplitatea și numărul scăzut de decese. Malabsorbția oferă cele mai bune rezultate în ceea ce privește pierderea în greutate și tratamentul pentru co-morbidități.
E-mail de manevră. Aplică eyunoilealnogo chirurgie de by-pass pentru a reduce greutatea a fost descrisă pentru prima dată în 1950 godah.48 Această procedură constă în împărțirea intestinului subțire proximal și performanța eyunoilealnogo anastomoză chiar lângă valva ilio cecală. segmente de lungimi diferite au fost descrise, dar o pierdere în greutate satisfăcătoare a fost observată la pacienții de 30-35 cm a intestinului subțire au fost conectate cu 10-15 cm ileumului.
Pierderea in greutate a fost realizata cu succes, precum si vindecarea de diabet. Cu toate acestea, s-au observat numeroase complicații, inclusiv epuizarea, diareea și ciroza. Acest lucru a dus la o abandonare publică a acestei operații în 1979 și la selectarea intervenției chirurgicale by-pass gastrice ca tratament chirurgical pentru obezitatea morbidă.
Cohen efectuat aceasta procedura laparoscopic la doi pacienți cu non-obezi diabet de tip 2 si un IMC de 22 și 34.2 duoden a fost tăiat în 1-2 cm de pilor. Membrana biliopancreatică a fost disecată la 30 cm de ligamentul Treytic și s-a format un limb Roux de 50 centimetri. A fost efectuată o piloreureostomie. Recuperarea completă de la diabet a fost realizată în a cincea săptămână după operație. Nivelul glicohemoglobinei a fost de 6 g / dl la ultima vizită nouă luni după operație. Nu a existat nici o pierdere în greutate.
Racheco a împărțit întâmplător 12 șobolani cu diabet zaharat fără obezitate în 2 grupe: fără intervenție și cu manevre gastro-utero. În ambele grupuri, pierderea în greutate nu a fost observată. În lotul cu manșon, sa observat îmbunătățirea controlului glicemic și a nivelului glucozei bazale.
Mișcarea ileonului. Conceptul de "frână ileală" a fost introdus pentru prima dată în 1983. Mason a sugerat că o combinație de proceduri restrictive ileum deplasare se pot apropia la pacientii cu diabet zaharat si moderata evacuarea ozhireniem.Rannyaya a alimentelor în rezultatele distale ale intestinului subțire la niveluri crescute de GLP-1, care este responsabil pentru controlul diabeta.De Paul din Brazilia au studiat 19 pacienți cu o medie IMC de 40 kg / m2, pe cale laparoscopică mișcare ileon maneca gastrectomie. membrelor biliopancreatică a fost tăiat la 50 cm de ligamentul Treytsa, 100 santimentrovy ileum membrelor Roux a fost stabilit în 50 cm de valva ileo cecală. O lună mai târziu, toți pacienții cu diabet zaharat au fost normoglicemici, pierderea medie procentuală în greutate, după o intervenție chirurgicală a fost mai mică de 10 la suta.
Bypass biliopancreatic. BPSH combină o antectomie, 2,5 cm de membrele Roux și un canal comun de 50 cm. Volumul rezidual al stomacului este de 400 ml. Intestinul subțire este disecat la 2,5 cm de clapa ileo-cecală și este conectat la stomacul rămas. Flancul biliopancreatic este conectat într-un mod "end-to-side" cu un intestin subțire de 50 cm de la clapeta ileo-cecală.
Pories și Albrecht a sugerat că un control glicemic îmbunătățit este realizat ca urmare a lipsei de alimente în intestin proximală și modificări ale secreției de endogeni. BPD vindecarea diabetului, schimbarea axei entero insular, eliminarea nutrienților din tractul gastrointestinal proximal reglarea în jos GIP secretor și livrarea nu nutrienți complet digerate în intestinul subțire, care crește secreția GLP-1.
Skopinaro într-un studiu efectuat la 312 de pacienți a demonstrat că bypassul biliopancreatic poate vindeca diabetul, hipertensiunea și hipercolesterolemia la pacienții cu obezitate severă. Acest efect a persistat timp de până la 10 ani după intervenția chirurgicală.58 El a descris tratamentul pentru diabet la o lună după ce HBP la pacienții obez și diabetici, când excesul de greutate a fost încă peste 80%.
Operația de bypass bipanglic a fost efectuată la doi pacienți cu diabet zaharat și hipertrigliceridemie familială. Operația a fost efectuată pentru a îmbunătăți controlul anomaliilor lipidice. IMC a pacienților a fost de 21 și 20. După operație, zahărul din sânge a fost normalizat la ambii pacienți. Chirurgia bariatrică este, de asemenea, eficientă în tratarea diabetului la persoanele cu greutate normală.
Închiderea gastrică în rădăcină. Rubino et al. Se indică faptul că după bypass gastric Roux nivelurile de insulina si GIP a scazut la niveluri normale la pacientii cu diabet zaharat si obezitate, ca persoanele obeze, dar fara diabet zaharat nivel GUI a crescut ușor.
Cohen și colab., Studiu, 37 pacienți cu un IMC de 32 până la 35 și comorbidități slab controlat remarcat cura de tip 2 pacienti cu diabet zaharat si dislipidemie la 100 la suta si 97 la suta din hipertensiune dupa ZHSH laparoscopica.
Îmbunătățirea sensibilității la insulină după GI apare nu numai din cauza pierderii în greutate, ci și datorită excluderii duodenului de la mișcarea alimentară cu modificările ulterioare ale axei entero-insulare.
Al doilea mecanism care stă la baza tratamentului pentru diabet după GI este asociat cu restabilirea axei depreciate a receptorului HIP / HIP.
Chirurgia este singura modalitate de tratare, permițându-vă să realizați o scădere semnificativă în greutate la pacienții cu obezitate severă. Tehnicile minim invazive permit efectuarea unor operații complexe bariatrice cu un procent foarte scăzut de complicații și decese.
Experiența reușită a chirurgiei bariatrice a dus la apariția conceptului de chirurgie metabolică. Operațiile metabolice sunt efectuate la pacienții fără obezitate cu boli metabolice grave. Procedura chirurgicală constă în ocolirea intestinului subțire proximal. Rezultate bune au fost obținute pe modele animale. Cercetarea la om este limitată la câteva istorii de caz. Rezultate pozitive au fost obținute pe termen scurt. Cu toate acestea, siguranța și efectul pe termen lung al unor astfel de proceduri nu au fost încă investigate temeinic. Metabolica chirurgicală este o nouă direcție promițătoare în domeniul procedurilor chirurgicale.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: