SEMNIFICAȚIA CLINICĂ A REZISTENȚEI ANTIBIOTICE
Academia Medicală din Moscova. I. M. Sechenov
Dezvoltarea terapiei raionale cu antibiotice este imposibilă fără cunoașterea modernă a structurii etiologice a bolilor infecțioase și a rezistenței la antibiotice a agenților lor patogeni. În practică, aceasta înseamnă nevoia de a identifica agentul etiologic al infecției cu metode microbiologice și de a evalua susceptibilitatea sa la antibiotice. Numai după aceea se poate discuta despre alegerea preparatului antibacterian optim.
Cu toate acestea, în practica medicina situația nu este atât de simplu, și chiar și tehnicile microbiologice mai moderne sunt de multe ori în imposibilitatea de a oferi clinician un răspuns rapid sau chiar pentru a specifica agentul cauzal. În acest caz, vin în ajutorul cunoștințelor despre agentul etiologic cel mai probabil de forme nosology concrete de boli infecțioase, spectrul natural al activității antibioticelor și nivelul de rezistență dobândită la acestea în regiune și spitalul particular. Acesta din urmă este cel mai important în planificarea terapiei antibacteriene a infecțiilor în spital, în cazul în care există cel mai înalt nivel de rezistență dobândită, și dotării insuficiente a laboratoarelor microbiologice și a nivelului scăzut de standardizare a studiilor de evaluare de susceptibilitate la antibiotice nu permit să formeze o imagine reală a situației epidemiologice într-o unitate medicală și să elaboreze recomandări în cunoștință de cauză pentru tratament .
Nivelul crescut de rezistență a agenților infecțioși din spital trebuie luat în considerare la planificarea terapiei cu antibiotice. Cunoașterea tendințelor de bază de rezistență a celor mai importante patogeni ai infecțiilor nosocomiale este necesară atunci când aleg un antibiotic pentru un anumit pacient, precum și programele de dezvoltare ale terapiei empirice cu antibiotice în spital.
Rolul principal în structura etiologică a infecțiilor spitale aparține microorganismelor gram-negative. A fost sub aceste infectii apar cel mai greu in alegerea regimuri antibiotice adecvate, deoarece acești agenți sunt caracterizate ca mecanisme multiple și complexe de rezistență, precum și formarea MDR în cursul tratamentului cu antibiotice. Problema este agravată de faptul că nu este posibil să se identifice de multe ori in rezistenta in vitro in practica de laborator de rutină, ceea ce duce la recomandări eronate pentru alegerea regimului terapiei adecvate.
În practica clinică modernă, cele mai importante probleme ale rezistenței la antibiotice la bacteriile gram-negative sunt asociate cu reprezentanți ai familiei enterobacteriale și a bacteriilor nefermentate.
P-lactamazele cromozomale din clasa C (AmpC)
Aceste b-lactamaze sunt codificate de o genă care este localizată în cromozomi, deci spre deosebire de plasmida BLBS, aceasta nu este de obicei transferată la alte enterobacterii. În același timp, ele se caracterizează prin inductivitate și hiperproducție, care se manifestă pe fundalul tratamentului. Cu fenomenul hiperproducției poate fi asociat cu eficacitatea insuficientă a cefalosporinelor din a treia generație sau cu recurența infecției cu utilizarea acestor medicamente.
Cei mai frecvenți hiperproducători de b-lactamaze AmpC sunt Enterobacter spp .. Serratia marcescens. Citrobacter freundii. Morganella morganii. P. aeruginosa [1].
B-lactamazele cromozomale hidrolizează toate cefalosporinele (cu excepția cefepimului). Inhibitorii β-lactamazei nu sunt activi împotriva acestor enzime, prin urmare preparatele protejate nu au niciun avantaj. Agenții antibacterieni cei mai fiabili pentru enterobacteriile care produc b-lactamază AmpC sunt carbapenemii și cefepima. Sensibilitatea acestor bacterii la fluoroquinolone este variabilă.
Bacterii gram-negative nefermentate
Cele mai importante dintre acestea din pozițiile clinice sunt P. aeruginosa și Acinetobacter spp. Particularitatea acestor microorganisme este fenotipul de rezistență imprevizibil, prin urmare, cel mai fiabil regim terapeutic poate fi selectat pe baza datelor privind sensibilitatea lor in vitro. P. aeruginosa și Acinetobacter spp. rareori sunt agenți infecțioși primari, cu excepția pacienților cu imunodeficiență. Infecțiile cauzate de aceste bacterii sunt, în general, secundare, care rezultă din utilizarea de antibiotice cu spectru larg.
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa este o cauza comuna a infectiilor nosocomiale, in special in unitatea de terapie intensiva. Cu abilitatea de a exista în mediu umed P. aeruginosa contamina diferite soluții (inclusiv dezinfectante), echipamente și suprafețe. Consecința P. aeruginosa pe scară largă în mediul spitalicesc este o colonizare rapidă a membranelor mucoase și integuments de pacienți. Din pozițiile practice în unitățile de terapie intensivă în alocarea infecției cu P. aeruginosa este important să se distingă de colonizare, deoarece acesta din urmă este suficient de rapid: în termen de 2-3 zile de la intubație sau stadializarea cateter urinar a microorganismului, de obicei începe să se separe de aspiratele traheale sau urină [ 15]. Se demonstrează că anumite situații cresc riscul dezvoltării infecțiilor cauzate de P. aeruginosa (Tabelul 2).
P. aeruginosa are numeroși factori de virulență, iar lipopolizaharidul acestui microorganism este un inductor puternic al reacției inflamatorii sistemice. Pentru P. aeruginosa sunt caracteristice diferite mecanisme de rezistență: hiperproducția b-lactamazelor cromozomiale, reducerea permeabilității peretelui celular pentru antibiotice, excreția activă a medicamentului din celulă; în același timp, producția de BLRS este rară.
Tabelul 1. Factorii de risc pentru infecțiile cauzate de enterobacteria care produce vezica urinară
Notă. 1 Antibiotice, care sunt cel mai scăzut nivel de rezistență al P. aeruginosa.
2 Antibiotice, la care nivelul de rezistență al P. aeruginosa poate varia.
Este posibilă combinarea cu amikacină într-o doză de 15 mg / kg pe zi.
Datorită prezenței diferiților factori de virulență la P. aeruginosa, infecțiile cauzate de acesta sunt potențial periculoase și sunt, de obicei, caracterizate printr-un flux sever, uneori cu fulgere. În special, sunt prezentate date privind mortalitatea crescută la pneumonie spitalicească la pacienții cu ventilație mecanică provocată de P. aeruginosa (50% și mai mare) [15]. Datorită prezenței diferitelor mecanisme de rezistență în P. aeruginosa, nu sunt mai puțin frecvente cazuri de izolare a tulpinilor acestui microorganism cu rezistență multiplă la majoritate și, uneori, la toate antibioticele. Prin urmare, tratamentul infecțiilor provocate de P. aeruginosa. este dificilă și ineficientă fără un control microbiologic adecvat, având în vedere sensibilitatea slabă a prezenței acestui microorganism. O caracteristică caracteristică a P. aeruginosa este formarea rapidă a rezistenței în timpul tratamentului, care dictează nevoia de doze maxime de antibiotice și, uneori, numirea terapiei combinate.
Activitatea naturală împotriva Pseudomonas aeruginosa se manifestă prin multe antibiotice, dar nivelul ridicat al rezistenței dobândite a tulpinilor spitalicești ale acestui microorganism limitează semnificativ gama de medicamente potențial eficace. Există variații pronunțate în frecvența rezistenței P. aeruginosa la diferite antibiotice între spitale. Sensibilitatea P. aeruginosa la antibiotice anti-pseudomonas în fiecare caz specific este dificil de prezis. Nu există practic nicio rezistență a P. aeruginosa la polimixină în monoterapie, dar acest antibiotic nu este în prezent disponibil pe scară largă.
Conform rezultatelor unei monitorizări de studii în unitatea de terapie intensiva (SENTRY, MYSTIC) cea mai bună sensibilitate de P. aeruginosa în toate regiunile lumii multicentrice rezistență internațională este marcată la meropenem și Amikacină, ceva mai mic - piperacilină, imipenem, ceftazidim, cefepim, ciprofloxacina [16]. În țara noastră, cel mai scăzut nivel de rezistență la P. aeruginosa remarcat cefalosporinele antipsevdomonadnym III-IV meropenem generație și Amikacină (în medie, cu 10% mai mic); un nivel ușor mai ridicat este observat pentru imipenem și ciprofloxacină; rezistența la gentamicină este de obicei ridicată [17, 18].
Clinice cefalosporinele eficacitatea antipsevdomonadnyh și carbapeneme comparabile. Cu toate acestea, pentru terapia inițială este preferabil să se utilizeze antipsevdomonadnye cefalosporina (cefepimă sau ceftazidimă) datorită riscului ridicat de o selecție rapidă a tulpinilor rezistente la multidrug P. aeruginosa în timpul tratamentului cu carbapeneme în principal imipenem (Tabel. 3).
Meropenem ar trebui să fie rezervat pentru tulpini de P. aeruginosa polisistent; imipenem nu este un tratament optim antibiotic DLU infectie Pseudomonas deoarece meropenem inferior și cefalosporine prin activitate naturală, și mai mult decât atât, fiind un inductor puternic al b-lactamaze, poate conduce la selectarea și rasprostronenie ATI tulpini de P. aeruginosa. rezistente la alte antibiotice.
Fluorochinolone activitate clinică semnificativă a antipsevdomonadnoy ciprofloxacina, dar nivelul de prioritate de rezistenta la ea, în unele spitale pot fi ridicate. În alte fluorochinolone (ofloxacina, nefloksatsin), inclusiv noi (levofloxacin, moxifloxacină), activitatea antipsevdomonadnaya natural este mai mică decât cea a Qi-ului. floxacin, iar rezistența este în general reticulată. Prin urmare, celelalte fluoroquinolone nu sunt de obicei considerate medicamente antipseudomonadale eficiente. Din punct de vedere al farmacodinamie doze de antibiotice calculate pentru tratamentul infecției cu Pseudomonas, uneori, de mai sus, în general, desemnate: meropenem 3 g / zi, cefepiinului 4-6 g / zi, imipenem 3-4 g / zi, ciprofloxacina 1,2 g / zi [19].
Acinetobacter
Este microorganism malovirulentnym și, în general, determină suprainfecția la pacienții debilitați sau imunocompromiși care primesc tratament antibacterian pe termen lung, pe fondul căruia eliminarea microorganismelor și selectarea unor tulpini stabile de Acinetobacter sensibile. rezistente la cele mai multe antibiotice. Prezice eficacitatea medicamentelor antibacteriene în cazul izolării acestor organisme este dificil, tratamentul trebuie efectuat cu lumina de sensibilitate. Acest microorganism este, de asemenea, caracterizat prin dezvoltarea rezistenței la antibiotice pe fundalul tratamentului.
Mijloacele cele mai fiabile de infecții cauzate de Acinetobacter spp .. sunt carbapeneme - imipenem și meropenem și preparatele combinate ale cefalosporinelor și penicilinelor cu sulbactam - ampicilină / sulbactam, cefoperazon / sulbactam (datorită activității intrinseci a sulbactam împotriva Acinetobacter). Eficacitatea altor regimuri de tratament (+ amikacina ceftazidim, ciprofloxacina) sunt mai puțin sigure.
concluzie
Astfel, în condiții moderne de cunoaștere a principalelor tendințe ale rezistenței antimicrobiene a infecțiilor nosocomiale este un factor determinant în alegerea programelor adecvate de cauzalitate și terapia empirică cu antibiotice. Având în vedere discuțiile dintre cele mai importante mecanisme de rezistență a agenților patogeni gram-negative ale infecțiilor nosocomiale pot formula recomandări cu privire la alegerea rațională a medicamentelor antibacteriene pentru tratamentul cauzal. Pe baza acestor recomandări, este posibilă planificarea terapiei empirice cu antibiotice.
Trimiteți-le prietenilor: