Boli ale vaselor mari - un manual chirurgical

Capitolul 19
BOLI DE NAVALE MARINE

Anevrismul aortei toracice

I. Considerații generale despre anevrismul aortei toracice

A. Cinci grupe majore anevrismelor: 1) aorta ascendentă, 2) al arcului aortic transversal, 3) traumatică, 4), descendent aortei toracice, 5) thoracoabdominal.

B. Cele mai frecvente cazuri.
1. Ateroscleroza.

2. Stratificarea aortei.

3. Boala degenerativă a colagenului, de exemplu sindromul Marfan.

4. Dilatarea idiopatică a inelului aortic.

5. Traumă (specifică, locală).

6. Sifilis (în prezent rar).

7. Boala granulomatoasă.

B. Cursul natural al bolii implică o creștere progresivă și o pauză.
1. Riscul de a dezvolta un anevrism al regiunii toracice este mai mare decât cel al anevrismului abdominal de aceeași dimensiune.

2. Supraviețuirea globală în absența terapiei este de 60% din cazuri de 1 an și de numai 13%. 5 ani.

D. Manifestări clinice.
1. De obicei, apare asimptomatic, până când ajunge la o dimensiune mare

2. În majoritatea cazurilor, diagnosticul se face cu radiografia toracică obișnuită.

3. Pacienții care demonstrează simptomatologia se plâng de durerea și compresia structurilor adiacente (vena superioară, traheea, nervul de închidere).

D. Diagnostic: Ecocardiografie, CT, MR-tomografie, aortografie

E. Tratamentul: include, în general, observarea, operația, extragerea cheagurilor de sânge, suturarea unei proteze vasculare dacron, închiderea protezei din exterior cu un perete de anevrism.

II. Caracteristicile anumitor forme de anevrisme

A. Anevrismul părții ascendente a aortei.
1. Etiologie: ateroscleroza, degenerarea cochiliei medii a vasului (sindromul Marfan) sau stratificarea.

2. Patologie:
a) se dezvoltă în partea proximală a aortei și provoacă dilatarea inelului aortic cu dezvoltarea ulterioară a insuficienței aortice (AH);

b) CHF este o problemă clinică frecventă, care, de obicei, crește după debutul AS. 3. Manifestări clinice: simptomatologia variază de la absența completă la AN acut și adesea zgomotul AN este singurul semn fizic.

4. Diagnostic: CT, MR-tomografie sau aortografie.

5. Tratamentul: a) este indicat în prezența simptomelor de AN sau dacă anevrismul este mai mare de 6 cm;

b) tehnica chirurgicală specifică depinde de patologia aortic și constatările în zona inelului valvei; anevrism izolat al aortei ascendente fără AN - proximal (supracoronary) altoi Dacron plastic, anevrism izolat al aortei ascendente cu Academia de Științe - transplantul de valva aortica si proximal plastic aortic Dacron grefă generalizată înfrângere aortoklapannoe -t transplant complex: proteze vasculare cu aortic supapă și reimplantarea ulterioare ale arterelor coronare.

B. Anevrismul părții transversale a arcului aortic.
1. Etiologie: cel mai adesea ateroscleroză, observată de obicei la pacienții cu vârsta peste 60 de ani, însoțită de boală coronariană și patologie cerebrovasculară.

2. Diagnosticul: CT sau aortografia.

3. Reconstrucția chirurgicală: a) complexă, inclusiv măsuri de protecție a vaselor de sânge ale creierului;

b) letalitatea a scăzut de la 75% la 10-20% ca urmare a aplicării tehnicilor moderne de circulație artificială.

B. Anevrismul traumatic al aortei toracice.
1. Etiologie: apare de obicei ca rezultat al traumatismului accidentat al pieptului; în majoritatea cazurilor datorită încetinirii fluxului sanguin în partea orizontală a vasului, ceea ce duce la o ruptură transversală a părții descendente a aortei toracice.

2. Anatomia: a) în majoritatea cazurilor, un anevrism este situat puțin distal față de stânga a. subclavia, față de ligamentum arteriosum; implicarea în procesul arcului sau în partea ascendentă a aortei este rară;

b) În câteva ore după ruptură, are loc un rezultat fatal, dar la câțiva pacienți se poate dezvolta un anevrism fals și pot supraviețui. 3. Cursul natural al bolii și simptomatologia: a) dimensiunile anevrismului cresc lent și de mulți ani simptomatologia nu poate fi observată;

b) după un anumit timp, comprimarea organelor și țesuturilor adiacente (nervul recurent, esofagul, bronhiul principal stâng);

c) de obicei, cu auscultație, nu se aude zgomot. 4. Diagnostic: a) Radiografia toracică: lărgirea umbrei mediastinului cu dispariția ferestrei aorto-pulmonare; umbrirea lângă stânga a. subclavia; hemotorax. Poate fi CT sau MR-tomografie utilă;

b) este necesară aortografia pentru a clarifica trăsăturile anatomice. 5. Tratamentul constă în rezecția unui anevrism cu transplantul unei proteze vasculare; nu este necesară utilizarea manetei parțiale în timpul rezecției.

D. Anevrismul părții descendente a aortei toracice.
1. Etiologie: a) de obicei aterosclerotică;

b) sifilisul este în prezent rar; disecția aortică este discutată mai jos. 2. Anatomia: a) este localizată de obicei în partea proximală a aortei toracice descendente; zona începe imediat distală față de artera subclaviană stângă, continuând la distanțe diferite de-a lungul părții toracice a aortei;

b) în formă de arbore, mai des saccate. 3. Cursul natural al bolii. a) o creștere a dimensiunii și o ruptură sunt observate mai des decât cu un anevrism al aortei abdominale;

b) în absența terapiei, 5 ani de viață la 13% dintre pacienți; 4. Clinica: a) în cele mai multe cazuri, cursul este asimptomatic, iar un anevrism este detectat cu radiografia toracică convențională. Pot exista simptome de compresie a unui număr de structuri localizate (nervul recurent, bronhii principali din stânga, esofag), precum și un progres în bronhii sau plămânii cu sângerare;

b) examinarea fizică, de obicei, nu dezvăluie patologia;

radiografie toracică: (+) țesut în aorta (uneori cu calcifiere), CT oferă rezultate exacte, este posibil să se observe dinamica, aortograma oferă o caracterizare exactă a caracteristicilor anatomice. 5. Tratament: a) după diagnostic se prezintă o rezecție de anevrism;

b) din punct de vedere tehnic, este vorba despre un transplant de proteză vasculară printr-o thoracotomie posterolaterală (± manevrare parțială de by-pass);

c) este important să se țină seama de riscul de paraplegie (6-8%) și de insuficiență renală; rezultatele studiilor arată că menținerea presiunii de perfuzie distală în aorta este mai mare de 60 mm Hg. Art. este o apărare împotriva paraplegiei, riscul de a dezvolta paraplegie crește rapid dacă clema pe aorta se află mai mult de 30 de minute fără un șunt de by-pass.

D. Anevrismul toracoabdominal.
1. Etiologie și apariție: a) ca urmare a aterosclerozei;

b) rareori, în special la pacienții vârstnici cu curs intensiv de ateroscleroză. 2. Anatomia: a) procesul începe în partea descendentă a aortei toracice și se extinde până la aorta abdominală;

b) În mod obișnuit sunt implicate trunchiurile vasculare care alimentează părțile superioare ale viscerelor.
3. Cursa naturală a bolii: a) în absența tratamentului în doi ani, în 75% din cazuri apare un rezultat fatal;

b) tratamentul chirurgical: în conformitate cu Crawford (Crawford) 60% dintre pacienți trăiesc 5 ani. 4. Informații tehnice: a) „tehnologie intraluminal“ (tehnica intraluminal): proteza vasculară introdus în lumenul anastomoza aortă se suprapune peste „un capăt la altul“ zona orificiilor de intrare artere;

b) Reimplantarea arterelor lombare mari într-o proteză vasculară poate reduce probabilitatea de paraplegie; cu toate acestea, probabilitatea de paraplegie postoperatorie este de 15-40%.

A. Etiologia și apariția.
1. Hipertensiunea arterială și bolile necunoscute ale cochiliei de mijloc a aortei; există patologii de intimă sau ca urmare a aterosclerozei.

2. Se întâmplă în principal în. vârstnici (peste 50 de ani) cu hipertrofie ventriculară stângă.

3. Raportul de 3-4: 1 în favoarea bărbaților.

B. Patologie.
1. Două variante de anomalii: a) ruptura transversala a aortei interior și coji de mijloc, prin care pătrunde în sânge (localizată între straturi ale navei: 70% - crescător aortă, 10% - arc 20% - partea superioară a aortei toracice, 2% - abdominal aortă);

b) diviziunea progresivă ("stratificare") a cochiliei medii a aortei, ca urmare a formării unui lumen intern (adevărat) sau a unui lumen extern (fals); Dezvoltarea distală a procesului apare de obicei destul de rapid. 2. Patru tipuri în funcție de clasificarea propusă de De Baika: a) tipul I: începe în aorta ascendentă lângă valva aortică și se extinde distal față de aorta abdominală;

b) tip II: limitat la zona aortei ascendente;

c) tip IIIA: începe distal de artera subclaviană stângă și se termină în torace;

d) tip IIIB: începe distal de artera subclaviană stângă și se extinde până la aorta abdominală. 3. Pe măsură ce se dezvoltă stratificarea, ramurile aortei sunt șterse sau conectate la un lumen fals: a) arterele coronare pot fi implicate în proces ca urmare a propagării mănunchiului proximal;

b) Deficitul valvei aortice se poate dezvolta ca urmare a distribuției proximale a disecției aortice;

c) orice artera situată distal față de punctul de plecare al mănunchiului, intră în zona de risc (a. carotis, o. subclavia, aa. spinalis, o. renalis, artere viscerale, și așa mai departe. d.).
4. Ruptura unui anevrism fals poate fi însoțită de o hemoragie; Tamponada pericardială apare ca rezultat al golării anevrismului rupt în pericard.

5. În absența terapiei, exfolierea anevrismului în 90% din cazuri presupune o letalitate în interval de 1-3 zile.

V. Clinica.
1. Simptome: debut acut, durere dureroasă în piept, adesea iradiere în spate; durerea poate migra, eu iradiază pe larg.

2. Leșinul apare la 20% dintre pacienți, iar starea neurologică diferă de normă la 30-40% dintre pacienți.

3. Alte semne - hipertensiune arterială (85%), zgomot AN (25%), puls diferit la diferite extremități.

G. Diagnostice.
1. Radiografia toracică: există o creștere a mediastinului și, uneori, efuziunea în cavitatea pleurală stângă.

2. Echocardiografia și CT: un studiu rapid și foarte precis.

3. Aortograma rămâne standardul de aur.

D. Tratamentul.
1. Organizarea imediată a controlului (p-blocante și nitroprusid de sodiu) pentru hipertensiunea arterială și contractilitatea miocardică, ceea ce este foarte important.

2. Stratificarea aortei ascendente este supusă intervenției chirurgicale imediate: a) scopul principal este auditul și rezecția aortei ascendente;

b) Corecția valvei aortice este de obicei necesară, dar uneori este necesară înlocuirea acesteia.
3. Stratificarea aortei descendente tratează inițial medicamente - dar (riscul ruperii este mai mic), iar reconstrucția se desfășoară mai târziu, deși semnele de stratificare continuă persistă.

4. Lethalitatea postoperatorie este de 22% cu creșterea și 14% cu aorta descendentă. Cauza principală a morții este sângerarea.

E. Urmărirea pe termen lung.
1. Hipertensiunea arterială necesită o monitorizare constantă și pe termen lung.

2. Lumenul fals rămas poate crește și se rupe.

Este necesară monitorizarea frecventă și pe termen lung a CT.

Răni de vase mari

I. Răni penetrante

A. O condiție amenințătoare care necesită ajutor imediat este pierderea de sânge și tamponada cardiacă.

B. Tratamentul.
1. terminala bolnav șocat cu simptome sau tamponada hemoragie intratoracică necesită toracotomie de urgență în departamentul de urgență cu o intervenție chirurgicală piept încercarea de a opri temporar sângerarea, și eliberarea de sânge din cavitatea pericardică. Aceste acțiuni pot deveni decisive pentru salvarea vieții pacientului.

2. Cu stabilizarea relativă a stării pacientului, aortografia este cea mai bună modalitate de a diagnostica rănirea, a determina accesul corect la operație și planul de reconstrucție.

3. Cu mediul sternom.tomii asigură cel mai bun acces global:
a) o incizie în formă de T lateral pentru acces suplimentar (de exemplu, regiunea subclavială stângă);

b) dacă este rănit numai a. subclavia sinistra sau aorta descendentă, apoi toracotomia anterioară sau posterolaterală se face pe partea stângă, respectiv.

II. Plane fără penetrare

A. Tipuri.
1. Ruptura traumatică a aortei toracice se referă la cele mai frecvente tipuri de traume (vezi secțiunea II B, de mai sus); urmată de o ruptură cu sângerări fatale, o ruptură cu formarea unui hematom sau formarea unui anevrism fals.

2. Rănirile altor nave mari sunt rare.

B. Diagnosticul.
1. Radiografia toracică: extinderea umbrei mediastinului (> 8 cm).

2. Aortografia este cea mai bună metodă: motive serioase de suspiciune (semne externe de traume severe în piept, sau antecedente medicale, care să permită să se gândească la un astfel de prejudiciu) face aortogra-fiyu foarte de dorit.

3. Simptomele clinice sunt, de obicei, absente sau dificil de re-înțeles din cauza altor plângeri care indică zona din piept.

B. Tratamentul.
1. Rezecția imediată a secțiunii navei cu manevră.

2. Este posibil să fie nevoie să ocoliți inima stângă.

3. Nu deschideți hematomul până când chirurgul aplică turnichete în zonele proximale și distal ale vasului deteriorat.

4. Mortalitatea după intervenție chirurgicală este de 15-25%, paralizia fiind observată la 16% dintre pacienți.

Dificultăți de ieșire pe v. cava superior

A. Etiologia.
1. În 90% din cazuri, proces malign (carcinom bronhogenic >> timmo> limfom).

2. În 10% din cazuri, un proces benign (creșterea anevrismului intrathoracic, mediastinită cronică fibroasă).

B. Patofiziologie.
1. Creșterea presiunii venoase intracraniene (20-50 mm Hg): a) obstrucția acută poate provoca edeme cerebrale fatale în câteva minute;

b) o obstrucție cronică, care se dezvoltă lent, poate da doar o simptomatologie foarte ușoară. 2. Obstrucția între v. azygos și atriul drept sunt mai puțin periculoase în consecințele sale decât cel situat mai sus v. azygos.

V. Clinica.
1. Semne și simptome: a) ușoară și precoce: dureri de cap, edem al pleoapelor, mărirea gâtului în dimensiune, umflarea feței;

b) exprimat: semne de hipoxie a creierului și edemul său;

c) cronică: lărgirea venelor colaterale, edem, cianoză;

d) simptomele cresc în poziție orizontală sau înclinare.
2. Diagnostic: a) măsurarea presiunii venoase centrale;

b) Diagnosticul bolii patologice primare este necesar.
D. Tratamentul.
1. Proces malign: a) implicarea în procesul venei cava superioare interferează cu operația

b) chimioterapia și radioterapia sunt metodele de alegere, atunci când sunt utilizate la mulți pacienți, există o îmbunătățire rapidă pe termen scurt, dar moartea este inevitabilă. 2. Procesul benign: a) nu necesită tratament dacă simptomatologia este nesemnificativă, deoarece situația se îmbunătățește cu dezvoltarea circulației colaterale;

b) singura indicație de reconstrucție la pacienții cu patologie benignă este menținerea simptomelor, dezvoltarea slabă a circulației colaterale;

c) tehnica de decompresie: crearea unui șunt combinat "spiral" autovenic (v. saphena) de la atriul drept la venă anonimă.

Articole similare

• Angiopatia vaselor retinale la copii - așa cum s-a manifestat, și pericolul unei astfel de boli

• Insuficiența supapei arterei pulmonare - cardiolog - un loc despre bolile inimii și vaselor de sânge

• Arterele femurale cu ultrasunete în evaluarea riscului de boală a vaselor de sânge

Trimiteți-le prietenilor: