În ciuda introducerii pe scară largă a metodelor moderne de tratare a patologiei chirurgicale în combinație cu diabetul zaharat, rezultatele lor nu sunt întotdeauna satisfăcătoare. Chirurgia patologică, precum și trauma chirurgicală în sine sunt însoțite de
OM Beletskaya, Kharkiv Academia Medicală de Educație Postuniversitară
În ciuda introducerii pe scară largă a metodelor moderne de tratare a patologiei chirurgicale în combinație cu diabetul zaharat, rezultatele lor nu sunt întotdeauna satisfăcătoare.
patologie chirurgicale, precum si traumele chirurgicale in sine este însoțită de o creștere a cererii de insulină, care, la rândul său, duce la decompensare rapida a diabetului zaharat, reducerea în continuare a imunoreactivității a organismului, un curs mai severă a bolii (sindromul impovaratoare reciprocă). Prin urmare, orice boală chirurgicală la un pacient cu diabet zaharat, indiferent de sfera operației, necesită tratament în spitalizare.
Tratamentul diabetului la pacienții chirurgicali trebuie efectuat prin metoda cea mai flexibilă - insulina cu acțiune scurtă, sub controlul glicemiei și glucozuriei (intensificarea terapiei cu insulină). Dacă este necesar, utilizați nu numai modalități subcutanate, dar și intramusculare, precum și modalități intravenoase de introducere a insulinei.
În spitalele chirurgicale la pacienții cu diabet zaharat este necesar un studiu aprofundat al stării metabolice, al diagnosticării bolilor concomitente și complicate. Starea generală a pacientului nu este estimată atât de nivelul glicemiei și glucozuriei la momentul admiterii la spital, cât și de lungimea decompensării diabetului și severitatea complicațiilor sale, ținând seama de întreruperea funcțiilor organelor vitale.
Contraindicații intervenției chirurgicale la pacienții diabetici:
• absolută: diabet sever decompensări - precomă sau comă, sau perioada postgipoglikemichesky hipoglicemie în decurs de 2-5 ore după șoc traumatism, hipovolemie, deshidratare;
• Relativă: angiopatie severă, nefropatie, insuficiență hepatică.
Problema posibilității de intervenție chirurgicală este decisă de către chirurg, endocrinolog și anestezist la consultare.
Pregătirea preoperatorie pentru intervenții chirurgicale mari
Cu operația planificată, se prescrie dietoterapia luând în considerare boala concomitentă. Astfel, pacienții cu patologie a sistemului hepatobiliar trebuie prescris un regim alimentar № 9 de tip dieta № 5, cu ulcer - dieta № 9 de tip dieta № 1 cu boală renală - dieta № 9 privind tipul de dieta № 7, etc ...
Dacă alimentarea enterală nu este posibilă, pacienții trebuie să primească o alimentație parenterală. Pentru aceasta, glucoza (5-10% soluție) poate fi utilizată până la 200 g substanță uscată pe zi, cu o viteză maximă de infuzie de 0,5 g / kg / h. Depășirea ratei de administrare a glucozei conduce la o utilizare incompletă a acesteia, la o creștere a conținutului de lactat, uree, bilirubină în plasmă. Într-un flacon de glucoză pentru perfuzie, se adaugă insulină la o unitate per 4 g de glucoză uscată, dacă este necesar - clorură de potasiu. Introducerea zaharurilor inhibă formarea de corpuri cetone și proteoliză. Eliminarea distrugerii sporite a proteinelor apare când se administrează 150-200 g de carbohidrați pe zi.
Pentru a menține viteza metabolismului proteic la un nivel optim, este necesar să introducem un complex de aminoacizi. Previziunea optimă este de aproximativ 25-30 kcal pe 1 g de aminoacizi.
Efectele benefice ale emulsiilor de grăsime, în special în cazul alimentației parenterale prelungite (timp de 3-4 săptămâni). Adulții recomandă 1-2 grame de grăsimi / kg greutate corporală pe zi. 30-40% din numărul total de calorii ar trebui să fie furnizate de grăsimi. După perfuzarea a 500 ml de emulsie de grăsime, este necesară o pauză de 2-3 zile. Emulsiile de grăsime nu sunt indicate pentru o încălcare semnificativă a proprietăților reologice ale sângelui.
Tratamentul cu insulină. Cu un volum mare de intervenții chirurgicale, indiferent de severitatea diabetului, este necesară introducerea insulinei cu acțiune scurtă pe toată durata șederii pacienților în spital.
Corecția metabolismului carbohidraților în pregătirea pentru o operație planificată ar trebui să fie cât mai aproape de criteriile de compensare a diabetului zaharat. Singura excepție este pacienții care au avut o rată crescută de glicemie și glucozurie pentru o perioadă lungă de timp (mai mult de 2-3 luni) înainte de admiterea la spitalul chirurgical. În aceste cazuri, numai reducerea moderată a metabolismului carbohidraților trebuie realizată sub controlul bunăstării pacientului.
Cu decompensarea prelungită a diabetului zaharat, funcțiile organelor vitale se deteriorează. Intervenția chirurgicală la acești pacienți este plină de complicații, inclusiv cea mai formidabilă - acidoză lactică. În acest sens, prepararea preoperatorie durează o astfel de perioadă, în timpul căreia este posibil să se atingă treptat o aproximare a normei glicemiei și, cel mai important, să se îmbunătățească funcția ficatului, a rinichilor și a altor organe și sisteme.
În ziua în care pacientul intră în spital (dacă glicemia postului nu este cunoscută), luați în considerare efectul medicamentelor hipoglicemice prelevate anterior și concentrația zahărului în sânge. Dacă este necesar, insulina este injectată subcutanat la o rată de 6 unități pentru fiecare 2,8 mmol / l concentrație de zahăr din sânge în exces de 10 mmol / l. Luând în considerare aportul alimentar ulterior, la această doză se adaugă 4 unități de insulină. În viitor, toate injecțiile de insulină se fac în același timp în funcție de regimul alimentar. Numărul de injecții pe parcursul unei zile depinde și de necesitatea insulinei.
Pacienții cu diabet zaharat slab în stare de despăgubire care au utilizat doar dieta înainte de admiterea în departamentul chirurgical ar trebui să primească insulină cu 3 până la 3 zile înainte de masă cu 3-7 zile înainte de operație.
Pacienții cu diabet moderat trebuie să anuleze consumul de medicamente orale hipoglicemice sau să introducă insulină prelungită și să prescrie insulină cu acțiune scurtă. De obicei, glicemia la acești pacienți pe stomacul gol fără efectul hipoglicemic al medicamentelor și orice stres fluctuează în limitele a 8-12 mmol / l. În acest caz, de regulă, sunt necesare 4 injecții de insulină. La ora 6.00, se administrează insulină pentru a normaliza nivelul zahărului pe stomacul gol fără o masă ulterioară. Trebuie reamintit faptul că glicemia de noapte, de regulă, este ceva mai mică decât cea de dimineață, în funcție de ritmul circadian al activității insulinei (fenomenul "zori").
În diabetul sever, insulina prelungită este înlocuită cu insulină cu acțiune scurtă, care trebuie administrată de cinci ori. Dacă necesarul zilnic de insulină nu depășește 50 dozei de insulină UI la 6.00 și 24.00, respectiv, nu poate fi crescut cu mai mult de 3 și 7 unități evita reacțiile hipoglicemice (hipoglicemie în special nocturne). La pacienții cu rezistență la insulină sau o nevoie crescută de insulină pe fundalul patologiei chirurgicale, doza de insulină poate depăși 50 de unități, dar raportul dintre doze și administrarea de cinci ori rămâne relativ stabil. În unele cazuri, 1 / 4-1 / 5 din doza zilnică de insulină este administrată ca o formulare cu eliberare susținută de la 21.00-22.00 și doza sunt selectate astfel încât la ora 24.00 nu necesita administrarea de insulină cu acțiune scurtă.
Pacienții cu cetoacidoza efectuat inițial soluție sau izotonică de sodiu soluție de clorură de terapie de perfuzie Ringer în asociere cu Pananginum sau clorură de potasiu și perfuzie intravenoasă de 4-6 UI insulină / oră. Dacă se cunoaște că administrarea zilnică de insulină înainte de spitalizare depășește 50 de unități, pentru administrarea intravenoasă se utilizează doze mai mari de insulină, de 8-12 U / h. Prin reducerea glicemiei la 15-17 mmol / l, acestea trec la administrarea de glucoză 5% (300 ml / h) în combinație cu preparate de potasiu în aceeași doză și insulină. În același timp, băutura dulce este prescris cât mai curând posibil. Pentru a calcula doza aproximativă de insulină, cantitatea de insulină administrată în timpul precedent și cantitatea de insulină necesară pentru utilizarea glucozei sunt calculate din calculul unei unități de insulină per 3 g de glucoză uscată. Trebuie avut în vedere că, pe măsură ce pacientul părăsește starea cetoacidotică, acțiunea insulinei crește. Controlul glicemic pe oră este necesar pentru a asigura o terapie cu insulină adecvată. După îndepărtarea pacientului din starea cetoacidotică, aceștia trec la administrarea subcutanată a insulinei.
Împreună cu compensarea diabetului zaharat, corecția funcțiilor organelor vitale permite, de asemenea, optimizarea stării proceselor metabolice. Pentru a evita inflamația, se recomandă schimbarea locului de administrare a insulinei. Detectarea și salubritatea focarelor de infecție afectează în mod semnificativ rezultatul unei boli chirurgicale.
La operații urgente, corecția metabolismului se face în interval de 3-4 ore înainte și, de asemenea, în timpul intervenției chirurgicale. Insulina se administrează subcutanat la o doză de 6 U de hormon pentru fiecare 2,8 mmol / l de glucoză din sânge în exces de 10 mmol / l. În același timp, 5% soluție de glucoză este injectată intravenos la o viteză de 200 ml / h cu insulină la o viteză de 1 ED pe 3 g de glucoză uscată. Controlul glicemiei se efectuează la fiecare oră de la începutul operației cu corecția ulterioară a dozei de insulină administrată intravenos. În prezența cetoacidoză, începe imediat să o elimine prin picurare intravenoasă 2% soluție de bicarbonat de sodiu. Controlul strictă al stării acido-bazice este necesar pentru a evita trecerea la alcaloză. Dacă este posibil să se amâne o intervenție chirurgicală pentru câteva ore, în primul rând cetoacidoza elimina, reduce nivelul glucozei din sânge până la 14-15 mmol / l, și apoi la infuzia de glucoza de fond cu medicamente insulina si potasiu incepe sa o intervenție chirurgicală. În cazul unei comate diabetice, operația este amânată până când pacientul este retras din comă.
Corecția metabolică în timpul intervenției chirurgicale
Cu diabet zaharat slab, insulina nu se administrează dimineața înainte de operație. În timpul intervenției chirurgicale, un astfel de pacient este infuzat cu soluție de glucoză 5% cu insulină la o unitate de hormon per 3 g de glucoză uscată.
Pacienții cu diabet zaharat moderat și sever la 6.00 primesc o doză uzuală de insulină pentru ei și în sala de operație, chiar înainte de operație, 1/2-2 / 3 din doza de insulină administrată subcutanat. În timpul întregii perioade de operare, se injectează intravenos 5% soluție de glucoză cu insulină. De asemenea, puteți utiliza soluții conservate de sânge și electroliți fără glucoză.
Glicemia este determinată imediat înainte de operație, la fiecare oră în timpul operațiilor lungi și imediat după terminarea intervenției chirurgicale. În ziua operării (planificată), glicemia este menținută la un nivel care depășește valorile anterioare cu 2-3 mmol / l, adică în intervalul 9-11 mmol / l. Un pacient cu diabet zaharat trebuie, dacă este posibil, să opereze dimineața și începutul săptămânii pentru a asigura un control mai bun.
Pericolul în timpul intervenției chirurgicale nu este atât de mult hiperglicemie ca hipoglicemia nerecunoscută. Hipoglicemia poate fi suspectată prin transpirație crescută și trezire întârziată după anestezie. Această tulburare metabolică este oprită rapid prin introducerea carbohidraților, urmată de o scădere a dozei de insulină.
Tratamentul diabetului zaharat în perioada postoperatorie
Imediat după operația se efectuează o monitorizare atentă a nivelului de glucoză din sânge și glicozurie, ca nevoia de insulina la diabetici în primele zile postoperator poate fi îmbunătățită. Pentru a preveni decompensarea diabetului, doza de insulină este ajustată în mod constant. În cazul în care pacientul operat poate consuma integral alimente, insulina este administrată în doza pe care a primit-o înainte de operație, cu o anumită corecție în funcție de indicatorii de laborator ai metabolismului carbohidraților. Cu o nutriție limitată, cantitatea de insulină este redusă corespunzător, iar odată ce aportul alimentar este restabilit, doza finală este transferată fără probleme. Dacă este necesar nutriție parenterală în perioada postoperatorie precoce soluție de aminoacizi, fructoza, glucoza, rata de insulina de 1 UI hormon de 3-4 g de glucoză pe uscat utilizat. Orice complicație postoperatorie sau agravarea bolii concomitente este, de asemenea, însoțită de o creștere a hiperglicemiei și a glucozurii.
În faza anabolică a perioadei postoperatorii, activitatea de insulină este restabilită, prin urmare, este necesară continuarea corectării dozei sale. Pericolul hipoglicemiei se ridică și mai mult imediat după îndepărtarea focarelor purulente. Dozele de insulină în aceste cazuri trebuie reduse la jumătate sau la 2/3.
Tactica pentru interventii chirurgicale mici
La pacienții cu diabet zaharat compensat, se efectuează operații mici (pe piele, organele ORL, extracția dinților etc.) pe fundalul regimului terapeutic obișnuit. În primele zile după operație, glicemia este monitorizată îndeaproape. Dacă este necesar, corectarea metabolismului carbohidraților se realizează prin introducerea suplimentară a insulinei simple.
În cazul diabetului decompensat, medicamentele orale hipoglicemice sau insulina prelungită sunt înlocuite cu insulină cu acțiune scurtă.
Caracteristicile corecției unui metabolism la bolile purulente
Pyo-necrotică patologie (abcese, flegmon, furunculi, furunculelor, gangrena a extremităților inferioare, colecistita, apendicita și colab.) Urmat de diabet rapid decompensării. In bolile supurative severe la pacienții cu diabet zaharat, chiar creștere de 3-4 ori doza de insulină administrată subcutanat, nu are efectul dorit. Evitarea distrugerii semnificative a insulinei cu o infecție purulente poate fi utilizată prin căile de administrare intravenoasă și intramusculară. Dar trebuie avut în vedere că acest lucru reduce timpul de transport al hormonului la țesuturi.
Dacă un pacient diabetic cu patologie purulent internați în spital în stare de intoxicație severă, se procedează imediat la terapia de detoxifiere perfuzie, perfuzie de produse de insulină și de potasiu. Este obligatorie înainte de introducerea insulinei și, în viitor, controlul orar al nivelului de zahăr din sânge. În acest caz, corectarea dozei de insulină se efectuează astfel încât rata de reducere a glicemiei să nu depășească 4-5 mmol / l / oră. După eliminarea conținutului purulente, doza de insulină este redusă cu 1/3 sau jumătate din prima, urmată de monitorizarea eficacității sale. Nivelul zahărului din sânge în prima zi a șederii pacientului în departamentul chirurgical nu trebuie redus sub 9-10 mmol / l sau indicatorii care au apărut înainte de dezvoltarea procesului purulent. După întreruperea tratamentului prin perfuzie, aceștia trec la administrarea de insulină intramusculară până când procesul purulente dispare complet. Intrările intramusculare se efectuează la fiecare 3 ore.
Controlul glicemiei se efectuează înainte de fiecare injecție de insulină (de preferat de 7 ori pe zi) de 2-3 ori pe săptămână, în funcție de natura diabetului și de boala chirurgicală. Normalizarea metabolismului carbohidraților nu se datorează numai modificărilor în doza de insulină, ci și corectării hrănirii pacientului.
Creșterea zahărului din sânge cu o nutriție stabilă și terapia cu insulină poate fi o manifestare a metastazelor abcesului sau a drenajului ineficient al abcesului.
Pe de altă parte, pe măsură ce procesul purulente scade, nevoia de insulină exogenă scade. În această perioadă, ar trebui să fie atent la reacțiile hipoglicemice (senzația de foame, transpirații, dureri de cap, durere în inimă, vedere încețoșată, comportament inadecvat, și așa mai departe. P.), Scăderi sau dispare după o masă. După ce inflamația purulentă este eliminată, aceștia trec la administrarea de insulină subcutanată și apoi se transferă la regimul obișnuit de tratament pentru această formă de diabet pe bază de ambulatoriu.
În cazul generalizării procesului purulente, amenințarea pentru un rezultat nefavorabil crește. Ineficiența tratamentului necesită o revizuire imediată a tacticii chirurgicale, corectarea atentă a metabolismului carbohidraților, un complex de măsuri terapeutice bazate pe principiul managementului septic al pacientului.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: