Alergie: ampicilină, fructe citrice.
Reclamații privind admiterea.
Sa plâns de tăierea durerilor la nivelul abdomenului (în regiunea epigastrică), care apare la 30 de minute după ce a mâncat, arsuri la stomac, râgâială, greață. În ultimele 6 luni, aceste simptome apar 1-2 ori pe săptămână.
Reclamații în momentul curățării.
Pacientul este îngrijorat de amețeală, de tăiere a durerilor în regiunea epigastrică, care apare la 30 de minute după ce a mâncat, arsuri la stomac, râgâială, greață. Arderea in gura si fara miros de la gura. Înghițiți-vă gratuit.
Plângerile din sistemele respiratorii, cardiovasculare, urinare-genitale, endocrine, ale sistemului musculo-scheletic nu.
Bazat pe un extras din istoricul medical:- Perioada ante-natală:
Caracteristicile cursului sarcinii:
- toxicoza II jumătate din sarcină (umflarea picioarelor, greață, tensiunea arterială 140/90 mm Hg pe ambele mâini, proteine în urină);
- bolile infecțioase în timpul sarcinii nu au suferit;
- produsele alimentare sunt satisfăcătoare;
- lucrul fără a face rău;
- naștere III, urgentă (la 38 de săptămâni) în oasele de la cap, independente, rapide.
- greutate la naștere 2550 g;
- înălțime: 50 cm,
- strigă dintr-o dată.
- toracic până la 6 luni;
- de la 5 luni au introdus alimente complementare;
- nu au existat reacții alergice la introducerea alimentelor complementare.
- primul loc în 6 luni;
- a început să meargă la 11 luni;
- primul discurs în 1 an și 1 lună;
- a urmat o grădiniță și o grădiniță;
- cu 6 ani de lectură;
- a mers la școală de la vârsta de 7 ani, a învățat curriculumul școlii, progresul este satisfăcător, este ușor de învățat.
- în 2 ani bronșită acută, conjunctivită, rubeolă, amigdalită;
- în 4 ani de infecție virală respiratorie acută, laringită acută; alergie la citrice, ampicilină, manifestată prin erupții cutanate;
- cu 8 ani de gastrită, exacerbări 1 dată pe trimestru
- în 10 ani amigdalită lacunară, VSD de tip hipotonic.
- BCG în spital;
- împotriva poliomielitei la 3 luni, la 2 ani, la 6 ani;
- DTP la 3 luni.
- mamă 48 de ani - colecistită cronică, gastrită cronică, pielonefrită cronică;
- tatăl de 50 de ani - gastrită cronică.
- frate 17 ani - sanatos.
- familia este alcătuită din 4 membri, dintre care: 2 - adulți, 2 - copii;
- materialul și condițiile de trai sunt satisfăcătoare, locuiesc într-un apartament separat cu 3 camere;
- copilul se servește;
- mersul pe jos regulat;
- somn: adâncime, durată medie 8,5 ore;
- mănâncă în mod regulat;
- fumatul, abuzul de alcool, substanțele narcotice și psihotrope negate.
- contactul cu pacienții infecțioși în ultimele 3 săptămâni, inclusiv gripa, infecții respiratorii acute, neagă.
C 8 ani au perturba dureri abdominale (preferabil epigastrică) care apare după 30 min pirozis postprandial, eructații, greață, balonare. A fost diagnosticată o gastrită. După tratament (nu-și amintește), simptomele au dispărut. În viitor, agravarea a apărut aproximativ o dată pe sfert. Nu a fost tratată.
În ultimele 6 luni, simptomele au început să apară de 1-2 ori pe săptămână.
Indicatori de dezvoltare fizică.
Condiția generală este satisfăcătoare.
Temperatura este de 36,6 ° C.
Constiinta este clara.
Comportamentul este activ.
Tipul constituțional este normostenic.
Pielea este roz. Nu se observă cianoză, icterism și zone de pigmentare patologică. Umiditatea și elasticitatea pielii sunt normale. Erupții, zgârieturi, cicatrizări, fără tumori vizibile. Culoarea vizibilă mucoasă roz, curată, colorarea icterică a căii limbii și sclera nu. Conjunctiva ochilor este roz. Capacul de păr este dezvoltat în funcție de vârstă. Hemoroizii sunt masculi. Degetele de formă obișnuită. Dăunătorile fungice, fragilitatea crescută a plăcii unghiilor nu sunt notate. Examinarea a fost efectuată în lumină naturală.
Stratul de grăsime subcutanată este dezvoltat moderat, distribuit uniform. Grosimea pliului de piele în zona ombilicului este de 1 cm. Nu se detectează edeme. Nu există nici o dovadă de crepitație.
La examinarea externă, ganglionii limfatici nu sunt vizualizați. Occipital, parotidă, submental,,, supraclavicularå, subclavicular, axilare, cot,, noduri submandibulare cervicale inghinali poplitei nu sunt palpabile.
Glandele pectorale sunt simetrice, dureroase și uniforme în palpare.
Muschii sunt dezvoltați în funcție de vârstă, zonele de atrofie nu sunt dezvăluite, la palpare sunt nedureroase, fără sigilii. Tonul și puterea mușchilor se păstrează.
Îmbinările nu sunt deformate, palparea este nedureroasă, nu sunt detectate sigilii. Nu sunt respectate limitele mobilității. Când se mișcă criza și durerea absentă.
Constituția este corectă, nu există deformări și deformări ale trunchiului, membrelor și craniului. Forma capului este corectă. Postura este corectă. Jumătatea corpului este simetrică. Nu există deformări ale toracelui. Unghiurile lamelor sunt îndreptate în jos.
Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale sunt suficient de exprimate, nu există coturi patologice.
Oasele nu sunt deformate, cu palpare nedureroasă. Falangele finale ale degetelor nu sunt îngroșate.
Sistemul respirator.
Respiratia este libera prin nas. Detașat de nas acolo. Durerea independentă sau cu presiune și efleuraj la vârful nasului, nu se observă locurile sinusurilor frontale și maxilare. Dificultăți de respirație. Vocea nu se schimbă. Sângerarea nazală nu a fost detectată.
Mucoasele gâtului nu sunt hiperemice. Amigdalele nu sunt lărgite.
Toracele este conică în formă (normostenică), simetrică. Lățimea spațiilor intercostale este de 1 cm. Lamele se fixează bine. Fosaele supraclaviculare și subclavice sunt marcate slab, exprimate în mod egal pe dreapta și pe stânga.
Tip de respirație amestecat. Respirația este profundă, ritmică. Mișcarea ambelor jumătăți ale pieptului în timpul respirației este uniformă.
Rata de respirație 20 pe minut.
Toracele este palpabil și nedureros, elastic.
Tremurul vocal pe ambele părți este același.
Cu percuția comparativă în zonele simetrice se detectează un sunet pulmonar clar asupra întregii cuști toracice, nu se dezvăluie schimbări focale în sunetul percuției.
Percuție topografică a plămânilor.
Limita inferioară a plămânilor:
Lățimea câmpurilor Kreniga este de 5 cm spre stânga și spre dreapta.
Respirație veziculară. Chryps, crepitații și un zgomot de frecare a pleurei nu sunt ascultate.
Pulsul este simetric, ritmul este regulat, tensiune normală și umplere. Forma (viteza) impulsului nu se modifică. Frecvența a 90 de bătăi pe minut. Nu există deficit pulsatoriu. Pulsul de pe ambele mâini este același. Navele cu examen extern nu se modifică. Nu există vene varicoase. Palparea radiațiilor, temporală, carotidă, subclaviană, femurală, popliteală, axilară, arterele brahiale, arterele piciorului sunt palpabile. Nu există pulsații anormale pe corp. Impulsul capilar nu este determinat.
Presiunea arterială 105/70 mm Hg.
Toracele din inimă nu se schimbă. Apariția pulsației în inimă nu este observată. Palparea impulsul apical este determinat în al cincilea spațiu intercostal 1,5 cm medial de la linia de mijloc-clavicular, localizată (1 cm) este scăzută, nearmate, nu este rezistent.
Inima impulsului este absentă. Tulburări diastolice, sistolice, un simptom, "persecutarea pisicii" nu este determinată. Nu a fost găsită pulsația epigastrică.
Percuție a inimii.
Limitele relative ale greutății inimii.
Dreapta - 1 cm spre exteriorul marginii drepte a sternului în spațiul intercostal IV;
Stânga - în cel de-al V-lea spațiu intercostal la 1,5 cm spre interior față de linia mediană succinică;
În partea superioară - pe a 3-a coaste (de-a lungul unei linii care este la 1 cm de partea exterioară a marginii stângi a sternului).
Dimensiunea transversală a stupidității relative a inimii este de 12 cm.
Configurația inimii este normală.
Lățimea mănunchiului vascular este de 6 cm la nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal.
Limitele stupidei absolute a inimii.
Marginea dreaptă spre partea stângă a sternului.
Marginea din stânga este de 2 centimetri în interiorul liniei mediane claviculare din spațiul V intercostal.
Limita superioară de pe marginea IV.
Auscultatie. Sunetele inimii sunt amortizate, ritmul este corect. Împărțirea sau divizarea sunetelor inimii nu a fost dezvăluită. Ritmul cardiac este de 72 de batai pe minut. Nu există zgomote.
Sistemul organelor din tractul gastro-intestinal.
Buzele sunt de culoare roz, umede. Există fisuri, ulcerații, erupții cutanate. Limba este roz, de formă și mărime normală, partea din spate a limbii nu este așezată, papilele sunt bine pronunțate. Limba mucoasă este umedă, fără defecte vizibile. Gumele sunt roz, sângerând și fără defecte. Zev nu este hiperemic, amigdalele nu sunt lărgite.
Cavitatea orală este dezinfectată.
Glandele salivare nu sunt extinse, fără durere.
Nu există miros de la gură.
Studiul abdomenului:
Inspecția. Abdomenul are formă normală, simetrică. Nu se observă balonare. Mișcările peristaltice nu sunt vizibile. Ombilicul brodat. Collateralele de pe suprafața frontală a abdomenului și suprafețele sale laterale nu sunt pronunțate. Rubtsov și alte modificări ale pielii nu sunt notate. Herniile nu sunt dezvăluite. Muschii abdominali sunt implicați în respirație.
Percuție. Cu percuție comparativă există o tympanită intestinală cu grad diferit de severitate. Cu percuție, durere și fluid liber nu a fost detectat. Simptom Vasilenko (sunetul de stropire la dreapta liniei mediane a abdomenului) este pozitiv. Morbiditatea perculară locală în epigastru nu este dezvăluită. Simptomul lui Mendel este negativ.
Suprafață de palpare. Abdomenul nu este tensionat. Simptomul lui Schetkin-Blumberg este negativ. Soreness nu este remarcat. Diferența dintre mușchii abdominali și hernia liniei albe nu este dezvăluită.
Adânc palpația de alunecare metodică pentru Obraztsov - Strazhesko. Cu palpare profundă, se observă durere în regiunea epigastrică și în buric. O curbură mare a stomacului este palpabilă de o parte și de alta a liniei mediane a corpului, la 3 cm deasupra ombilicului, sub forma unei role. Portarul nu este palpabil. Toate părțile colonului sunt palpabile, cu excepția liniei drepte și a anexei. Sigmoid colon palpat în zona iliac stâng sub forma unui cilindru neted plotnovata 1,5 cm grosime. Cecumul este simțit ca diametrul cilindrului moderat ocupat de 1,5 cm, nedureroase. Colonului ascendent si colonul descendent nu îngroșat, cu un diametru de 1,5 cm. Partea transversală a colonului este palpat ca densitate moderată cilindrică de 1,5 cm grosime de un centimetru deasupra buricului, mobil, nedureros.
Când auscultarea abdomenului este determinată (de către ureche) de peristaltismul activ al intestinului.
Examinarea prin degete a rectului nu a fost efectuată.
Pancreasul. Tandrete la palpare și tensiunea superficială a mușchilor din zona abdominală proiectiei a pancreasului (Kerte simptom) au fost identificate.
Cercetarea ficatului și a vezicii biliare:
La palparea ficatului moale margine, neted, fără durere, ascuțit, situat la 1 cm sub arcul costal.
La o auscultare a unui zgomot de frecare a unui peritoneu, nu este remarcat.
Definirea percutanată a limitelor absolută a gravității hepatice, conform Obraztsov-Strazhesko.
Determinarea percutanată a mărimii ficatului conform lui Kurlov.
Pe linia mediană claviculară dreaptă - 9 cm;
Pe linia mediană anterioară - 7 cm;
La marginea arcului costal - 6 cm.
Vezica biliară nu este palpabilă.
Examinarea splinei
Când percuție (prin metoda Obrazcova) de-a lungul liniei care leagă XI comună sternoclaviculară la capătul liber al nervurii (ruleaza pe un 4 cm lateral la linia de margine comună din stânga), următoarele limite definite dullness splenic:
limita superioară este la nivelul marginii _X,
limita inferioară este la nivelul muchiei X_.
Limita anterioară a maturității splenice nu depășește limita costoarticularis sinistra.
Dimensiuni ale greutății splenice:
diametru - 5 cm,
lungime - 6 cm.
Splina nu este palpabilă.
Zgomotul de frecare al peritoneului deasupra splinei nu este audibil.
Scaunul (în funcție de pacient) este zilnic, forma fecalelor este cârnați, culoarea este maro.
Sistemul de organe urinare.
Din punct de vedere vizual, umflarea regiunii lombare nu este detectată. Rinichii nu sunt palpatați bimanal. Simptom Pasternatsky negativ.
Vezica urinara este nedureroasa, de dimensiuni obisnuite.
Urina este nedureroasă, iar culoarea urinei (în funcție de pacient) este galben-paie.
Sistemul de organe genitale.
Hemoroizii sunt masculi. Dezvoltarea caracteristicilor sexuale primare și secundare corespunde vârstei.
Un mic tremur al degetelor brațelor alungite și al exophthalmosului este absent. Nu se observă o strălucire sau o pătare mai puternică a globilor oculari. Nu există modificări pe suprafața anterioară a gâtului. Glanda tiroidă nu este palpabilă.
Sistemul nervos și organele de simț.
Expresia facială este calmă. Starea de spirit este bună, pacientul este sociabil. Dezvoltarea mintală corespunde vârstei. Simptomele meningue (rigiditatea mușchilor occipitali, simptomul Kernig, Brudzinsky) sunt negative. Pe de durere palparea de-a lungul trunchiurilor nervoase nu sunt probe Kordinatsionnye de deget-nas, toc-genunchi serveste. Mersul nu se schimbă. Dermografia este albă.
Nu există tulburare de vorbire. Audierea nu este ruptă.
Inspecția externă ochi: o descărcare de ochi, înroșirea conjunctivei, injectarea vaselor de sclerotica, durere în timpul mișcării globilor oculari, fotofobie, edem palpebral, lăcrimare absent.
Examinarea externă a urechilor: detașabilă de la urechi, hiperemia pielii canalului auditiv extern absentă. Apăsând pe tragus fără durere.
Trimiteți-le prietenilor: