Ischemie miocardică tranzitorie
Clasificarea cea mai comună a anginei pectorale este așa-numita clasificare canadiană, propusă de Societatea Canadiană de Cardiologie. Clasificarea implică separarea pacienților cu angină pectorală în clasele funcționale, luând în considerare manifestările clinice ale anginei si tensiunea maxima exercitiu, pe care pacientul poate fi efectuată fără apariția atacului angină. Dezavantajele acestei clasificări - lipsa luării în considerare a semnelor de ischemie la înălțimea încărcăturii, lipsa luării în considerare a gradului de scădere a contractilității ventriculului stâng, lipsa de contabilitate a variabilității posibile. Acest lucru trebuie luat în considerare la stabilirea unui diagnostic la pacienții cu prag variabil de ischemie miocardică, la pacienții cu episoade de ischemie miocardică nedeterminată, precum și la pacienții cu funcție ventriculară stângă redusă.
Clasele funcționale de angină pectorală (clasificarea canadiană), toleranța la exerciții corespunzătoare și produsul dublu sunt prezentate în tabelul de la p. 19.
1. Toleranța la activitatea fizică este determinată de puterea de prag realizată de pacient în timpul ergometriei de bicicletă.
2. Produsul dublu se calculează după cum urmează: la nivelul pragului de putere, în funcție de veloergometrie, se determină frecvența cardiacă și tensiunea arterială sistolică. Apoi numărul bătăilor inimii este înmulțit cu cifra tensiunii arteriale sistolice și împărțit la 100. Această valoare se numește dublu produs. Exemplu: frecvența cardiacă - tensiunea arterială sistolică 110 / min - 160 mm Hg. Art. 110 x 160 = 17 600 17 600: 100 = 176 176 este un produs dublu care corespunde unei toleranțe scăzute la activitatea fizică și unei clase funcționale III de angină de stres.
3. Caracteristicile de conducere, care permit de a clasifica angina, ar trebui să fie considerate simptome subiective ca rezultatele veloergometry nu iau întotdeauna în considerare de fitness slabă a pacienților și o serie de alte caracteristici descrise în capitolul „Diagnosticare in cardiologie“.
4. Conceptul de "clasă funcțională" în raport cu angina pectorală este foarte dinamic. Pot exista tranziții de la o clasă la alta în mod spontan sau pe fundalul tratamentului.
5. Angina pectorală cu prag variabil de activitate fizică se caracterizează printr-o schimbare a toleranței la exerciții timp de 2-3 zile și este, de obicei, asociată cu stenoza dinamică a arterelor coronare (vasospasmul coronarian).
6. Clasele funcționale conform clasificării canadiene se corelează cu gradul de scădere a rezervei coronare după cum urmează:
Bolile și afecțiunile care provoacă sau agravează ischemia miocardică sunt prezentate în tabel.
Diagnosticul clinic al anginei se bazează pe interogarea pacientului (plângerea), studierea anamnezei, examinarea pacientului. Toate celelalte metode de cercetare sunt folosite pentru a confirma sau respinge diagnosticul, precum și pentru a clarifica severitatea, natura și prognosticul bolii.
Caracteristicile unui atac tipic al anginei pectorale:
1) disconfort, greutate, presiune (mai puțin frecvent - durere) în zona retrogradă ("în spatele cravată") cu iradiere în umăr, braț, gât, maxilar inferior, scapula;
2) apare cu o încărcătură fizică sau psihoemoțională;
3) este întreruptă de medicamente nitro și / sau prin încetarea efectului factorilor provocatori.
angină de stres tipică este prezența tuturor celor de mai sus;
varianta atipică a anginei pectorale - doi dintre factorii de mai sus;
durere non-coronariană (non-cardiacă) - unul dintre factorii de mai sus sau absența lor.
semnele unei încălcări a metabolismului lipidic - xantom, xanthelasma;
marginea opacității corneei ("arcul senil");
modificarea tensiunii arteriale (hipo- sau hipertensiune);
semne de leziuni stenoizante ale arterelor principale;
semne de insuficiență cardiacă cronică.
murmur sistolic la vârf (un semn al disfuncției ischemice a mușchilor papilari și regurgitare mitrală);
ascultând 3 și / sau 4 tonuri de auscultare;
încălcarea toleranței la glucoză;
NB! De asemenea, este de dorit să se evalueze parametrii suplimentari de laborator: subfracțiile de colesterol (apoA, apoB), lipoproteina (a), parametrii hemostazei, proteina C reactivă foarte sensibilă.
Electrocardiografia în repaus:
a) ECG fără atac
Modificările pot fi absente sau remarcate după cum urmează: semnele unui infarct miocardic anterior; încălcarea repolarizării ventriculilor.
Trebuie avut în vedere faptul că fără alimentare Q patologice pot să apară în embolie pulmonară, hipertrofia ventriculară stângă severă, ramuri de blocadă la stânga bloc de ramură, cardiomiopatie hipertrofică.
b) ECG pe fundalul unui atac de angină pectorală
Schimbări în partea finală a complexului ventricular: scădere tranzitorie sau reducere orizontală a segmentului ST; aplatizarea și inversarea valului T. Ridicarea segmentului ST indică ischemia miocardică transmurală.
NB! Spre deosebire de ischemia miocardică persistentă (persistentă), toate deviațiile segmentului ST normalizează după atac.
Echocardiografia în repaus, principalele sarcini în diagnosticul anginei pectorale:
diagnostic diferențial de angina pectorală cu durere non-coronariană în piept (defecte ale valvei aortice, cardiomiopatie hipertrofică etc.);
evaluarea dimensiunii inimii;
evaluarea contractilității locale și globale a miocardului;
studiul funcției diastolice a miocardului;
evaluarea non-invazivă a presiunii arterei pulmonare;
detectarea trombozei cavităților inimii.
Chest X-ray:
pentru boala cardiacă ischemică, metoda nu are valoare diagnostică, dar are o semnificație prognostică, deoarece permite identificarea bolii pulmonare, precum și cardiomegalie, evenimente pulmonare congestive, calcificarea structurilor cardiace.
ECG cu sarcină:
testul este evaluat ca pozitiv, discutabil sau negativ.
a) un test pozitiv (ambele sau oricare dintre următoarele două condiții) - reproducerea simptomelor tipice ale pacienților de ischemie miocardică; specifice modificărilor ischemiei ECG;
b) test îndoielnic (neconvingător) - ritmul cardiac submaximal nu a fost atins în absența indicațiilor de oprire a studiului; prezența modificărilor ECG nespecifice.
c) test negativ (toate semnele următoare) - se atinge frecvența cardiacă submaximală; nu există modificări ECG patologice; Studiul nu a fost însoțit de apariția simptomelor.
Valoarea unui eșantion cu o sarcină poate fi redusă prin administrarea de medicamente care reduc frecvența cardiacă (de exemplu, beta-blocante), iar în astfel de cazuri nu se poate atinge ritmul cardiac țintă. Dacă eșantionul este făcut pentru diagnosticul bolii cardiace ischemice, medicamentele similare trebuie întrerupte cu 24-48 de ore înainte de studiu. Atunci când se evaluează eficacitatea terapiei medicamentoase, eșantionul este luat în contextul consumului de medicamente.
Încărcarea studiilor de vizualizare:
ecocardiografia de stres, studii radionuclizilor cu o sarcină - sunt efectuate pentru a identifica defectele locale de perfuzie miocardică (sau tulburări miocardice locale), care sunt absente în repaus și în timpul efortului apar.
Electrostimularea atrială transesofagiană:
evaluarea rezultatelor studiului este aceeași ca și pentru electrocardiografia cu exerciții fizice. Se ia în considerare schimbările din segmentul ST în primele complexe spontane după întreruperea stimulării inimii artificiale.
Monitorizarea zilnică a ECG, criterii pentru ischemia miocardică tranzitorie:
o reducere lentă în jos sau orizontală a segmentului ST la J cu mai mult de 1 mm pentru 80 ms și mai mult cu bradicardie și 65-70 ms cu tahicardie. Durata episodului nu este mai mică de 1 minut;
incidența oblică lentă a segmentului ST la punctul J cu mai mult de 2 mm pentru 80 ms sau mai mult;
episoade ale depresiei segmentului ST cu mai mult de 2 mm timp de cel puțin 1 minut.
cateterizarea cardiacă a cavității inimii - o creștere a CDF în ventriculul stâng; presiune crescută în atriul stâng, artera pulmonară;
ventriculografia contrastului stâng - reducerea contractilității locale și globale a ventriculului stâng; semnele unui anevrism al ventriculului stâng; semne de tromboză intraventriculară;
angiografia coronariană - stenoza sau ocluziile arterelor coronare; alte modificări ale arterelor coronare care cauzează ischemie miocardică (anomalii congenitale, punți musculare etc.); teste pozitive pentru coronarospasm.
Tomografie computerizată multispirală a vaselor inimii și coronariene (principalele sarcini de cercetare):
detectarea aterosclerozei coronare; evaluarea anatomiei și a funcției camerelor inimii.
Diferențierea durerii în zona inimii pentru durerea de origine cardiacă și non-cardiacă:
Angina pectorală poate imita alte boli și afecțiuni, însoțită de durere și disconfort în piept.
Grupuri de boli de care este necesar, în primul rând, să distingem angină în situații atipice și îndoielnice:
exfolierea anevrismului aortic; pericardită; cardiomiopatie hipertrofică; stenoza aortei aortice; tromboembolismul arterei pulmonare; distonie neurocirculatorie;
boli pulmonare și condiții
pleurezie; pneumotorax; pneumonie; cancer pulmonar; hiperventilație;
boli gastro-intestinale și biliari
spasmul esofagului; esofagita; reflux esofagită; ulcer peptic al stomacului și al duodenului; colecistita; pancreatită;
boli ale pieptului și coloanei vertebrale
osteochondroza secțiunii toracice (mai puțin frecvent cervical) a coloanei vertebrale; leziuni ale coastelor, sternului, coloanei vertebrale;
herpesul zoster (înainte de erupție cutanată);
boli psihologice și condiții
Caracteristicile anginei pectorale la anumite grupuri de pacienți:
angina pectorală la tineri
la pacientii tineri, cel mai adesea citate anginei simptomatice, nu sunt asociate cu ateroscleroza si angina din cauza anomalii congenitale ale vaselor coronariene. Cele mai frecvente cauze ale anginei simptomatice la tineri:
boala cardiacă aortică;
un sindrom de tulpină fizică excesivă (la sportivi și persoane angajate în forță fizică grea).
În prezența tinerilor a simptomelor anginoase recomandă identificarea factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare (dislipidemia, hipertensiunea, diabetul zaharat, sindrom metabolic, si altele.);
angină pectorală la vârstnici
tulburări de memorie, dificultăți în comunicare, prevenirea colectării de anamneză;
dificultăți în efectuarea testelor de stres;
ischemie miocardică mai puțin frecventă;
angină atipică mai frecventă;
echivalente mai frecvente ale anginei (dispnee);
bolile asociate, agravarea cursului IHD (în special a leziunilor aterosclerotice ale valvei aortice);
leziune aterosclerotică a mai multor artere coronare;
leziunea frecventă a trunchiului arterei coronare stângi;
disfuncția sistolică și diastolică a ventriculului stâng;
angina pectorală la femei
creșterea prevalenței spasmului coronarian și a sindromului cardiac X;
o frecvență mare de rezultate fals pozitive și fals negative mostre de joasă frecvență cu activitate fizică (ceea ce înseamnă că nici un semn de ischemie în timpul stresului de testare foarte probabil elimină diagnosticul de BCI, dar prezența lor nu este o bază suficientă pentru diagnostic);
Metoda de diagnosticare de alegere pentru diagnosticarea bolii coronariene la femei - cercetare de sarcină vizuală, în special ecocardiografia de stres (în timpul scintigrafie poate fi dificultăți cu interpretarea rezultatelor datorită prezenței de artefacte glandelor mamare);
Corelația dintre simptomele exprimate și stenozele expuse ale arterelor coronare este mai mică decât la bărbați;
IHD se manifestă adesea cu simptome de angină pectorală stabilă;
IHD este mai des combinată cu hipertensiune arterială, diabet zaharat și insuficiență cardiacă cronică;
Mortalitatea spitalului în legătură cu infarctul miocardic este mai mare decât cea a bărbaților.
Caracteristicile anginei pectorale pe fundalul bolilor:
caracteristicile anginei pectorale pe fundalul hipertensiunii arteriale
Hipertensiunea arterială este un factor de risc independent pentru dezvoltarea aterosclerozei;
cu hipertensiune arterială necontrolată, se recomandă să nu se efectueze teste de stres;
interpretarea rezultatelor testelor de stres ar trebui efectuată ținând cont de prezența hipertrofiei ventriculare stângi;
caracteristicile anginei pectorale pe fondul diabetului zaharat
Diabetul zaharat este un factor de risc independent pentru ateroscleroza și boala coronariană;
complicațiile IHD sunt principalele cauze ale decesului pacienților cu diabet zaharat;
caracterizat prin cursuri asimptomatice (ischemie miocardică nedureroasă), în legătură cu aceasta, la screening-ul pacienților cu diabet zaharat este necesar să se utilizeze teste de screening;
CHD pe fondul diabetului zaharat progresează mai rapid și se dezvoltă insuficiența cardiacă cronică;
mai des leziunile difuze ale arterelor coronare (pat coronarian distal) sunt diagnosticate;
caracteristică disfuncție subclinică a ventriculelor inimii, revelată prin metode de vizualizare a investigațiilor;
sindromul cardiac X
diagnosticate prin excludere: in primul rand exclud ateroscleroza coronariană și alte boli ale arterelor coronare, apoi - angina vasospastică, precum și un diagnostic diferențial este efectuată în scopul de a identifica bolile in care pot exista dureri în piept (vezi mai sus.). Cauzele sindromului X cardiac este necunoscut, dar a asumat un rol principal în dezvoltarea acestui tip de angină pectorală, disfuncția endotelială a vaselor coronariene, modificări în ultrastructura miocardică și patul vascular coronarian, a redus rezerva de flux coronarian.
Diagnosticul se face conform următoarelor criterii:
angină tipică (mai puțin frecvent angina sau echivalentul în repaus);
rezultate pozitive ale probelor cu activitate fizică;
absența modificărilor patologice ale arterelor coronare în angiografia coronariană (inclusiv rezultate negative ale testelor provocatoare pentru spasmul coronarian și, dacă este posibil, date cu ultrasunete intracoronarieni, care au prezentat modificări structurale ale arterelor coronare).
Varianta (angina vasospastică, princemetală) apare în absența unor leziuni aterosclerotice evidente datorate spasmului local al arterelor coronare. Unii experți consideră că cauza vasospasmului poate servi disfuncției endoteliului vaselor coronariene în stadiile inițiale ale aterosclerozei. angină pectorală datorată aterosclerozei coronariene definit, pot fi, de asemenea, însoțită de vasospasm, provocate de expunerea la frig, fumat, dezechilibru de electroliți, și altele.
Atacurile sunt mai frecvent observate în repaus;
variabilitatea pragului de debut al atacului este caracteristică: atacurile anginoase pot apărea cu o sarcină pe care pacientul o tolerează de obicei bine;
atacurile anginoase apar adesea dimineața, cel mai adesea (în funcție de monitorizarea ECG zilnică) la 5-6 dimineața;
Atacurile sunt însoțite de o creștere (mai degrabă decât o scădere!) A segmentului ST;
pe fundalul unei atacuri tahicardie sinusoidală și perturbări ventriculare ale ritmului inimii sunt destul de des marcate;
confirmă natura vasospastică a anginei pectorale cu probe provocatoare, care sunt recomandate pentru utilizare în timpul angiografiei coronariene. Cele mai fiabile sunt probele pozitive cu acetilcolină și ergonovină.
Bezbolevaya (mut) ischemie miocardică
Există două tipuri de ischemie miocardică nedureroasă:
Tipul 1 - numai ischemia miocardică nedureroasă;
Al doilea tip - o combinație de ischemie miocardică nedureroasă și atacuri de angină pectorală.
Posibilitatea de ischemie miocardică silențioasă trebuie suspectată la pacienții cu prezența mai multor factori de risc pentru bolile cardiovasculare, precum si atacurile nemotivați de dispnee și slăbiciune (echivalentul a anginei).
ECG în repaus și cu exerciții fizice;
monitorizarea ECG zilnică;
ecocardiografie la odihnă și exerciții;
perfuzia de scintigrafie a miocardului;
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: