TACTICA TERAPIEI ANTIBACTERIALE
Alegerea antibioticelor pentru endocardită infecțioasă - o sarcină dificilă, dificultăți legate în primul rând la prevalența agenților patogeni atipice și de rezistență ridicată a multor microorganisme antibacterieni existente. De asemenea, este important ca antibioticele să penetreze prost în supapele inimii și ale miocardului. În multe cazuri (de exemplu, pe un fond de valve cardiace artificiale, șunturi, stimulatoarele cardiace) pentru câștigurile endocardită nu sunt întotdeauna caracteristici previzibile. Și, poate, dificultatea principală se datorează faptului că, chiar și în clinici bine echipate, nu este întotdeauna posibilă identificarea agentului cauzal al infecției.
Între timp, procesul este diseminat rapid, iar amânarea este inacceptabilă. Tratamentul antibiotic ar trebui să înceapă cât mai curând posibil fără a aștepta identificarea agentului patogen.
Experiența practică, din fericire, sugerează modalități promițătoare de tratament "orb" empiric.
Se recomandă utilizarea unei combinații de două antibiotice. Penicilina se administrează în / m de 6 ori pe zi într-o doză zilnică de 12-20ml ED. Este posibil și / în introducerea sarei de sodiu a penicilinei, precum și a combinației sale cu gentamicină -160-240 mg pe zi în 2-3 doze.
În absența datelor privind excitatorului și efectul tratamentului cu penicilina si aminoglicozid timp de 3-5 zile (depozitarea febra si alte simptome), doza zilnică este crescută la penicilină 40 UI ml. introducându-l la fiecare 4 ore. Puteți, de asemenea, să înlocuiți penicilina cu ampicilină (sau oxacilină) prin injectarea acesteia de 4 ori pe zi, la o doză zilnică de 6-10 g. Dacă nu există nici un efect al unui astfel de tratament. este permisă adăugarea a treia la două antibiotice, de exemplu cefazolin (o doză zilnică de 4-6 g). O astfel de combinație dă adesea complicații, așa că o aplică doar în cazuri extreme.
Dacă sunteți alergic la peniciline, tratamentul trebuie început cu IV glandamicină 2,4-3,6 g pe zi sau cu vancomicină 2 g pe zi.
Absența efectului și rezultatele negative ale cercetărilor bacteriologice sugerează prezența endocarditei stafilococice, care se datorează cel mai probabil penicilinei sau stafilococilor rezistenți la meticilină. În această situație necesită o schimbare antibiotic / introducerea vancomicină sau teicoplanină ca monoterapie sau în asociere cu gentamicină (sau amikacina).
Terapia cu antibiotice beta-lactamice și glicopeptide poate fi întărită prin adăugarea de rifampicină IV (doza zilnică este de 600-900 mg). Monoterapia endocarditei cu rifampicină este inadecvată.
Adesea, tratamentul empiric începe cu o combinație de medicamente care conțin ampicilină și sulbactam, piperacilină și tazobactam. Preparatele combinate enumerate sunt la fel de eficiente ca și cefalosporinele din primul grup (cefazolin, cefradină).
Aparent, valvulare cel mai adesea sufera de endocardită stafilococică. Aceasta este o problemă clinică foarte gravă. Prevalența, și, eventual, crește în viitor endocardită datorită predominanței penicilinei și-metitsillinrezi stentnyh tulpini de bacterii, incidența crescută în / perfuzie și numărul de pacienți cu ventil implantat inima artificiala si șunturi, folosind cateterismul pe termen lung (catetere Hickman), statele de creștere imunodeficiente ( inclusiv SIDA).
Endocardita cauzată de stafilococul de aur este adesea combinată cu septicemia (în 10% din cazuri), letalitatea la aceasta atinge 49-60%. Pentru a preveni un rezultat nefavorabil, este necesară o terapie parenterală pe termen lung timp de 4-6 săptămâni. Letalitatea totală cu o leziune infecțioasă a valvei cardiace artificiale atinge 30%, iar în 1/3 din cazuri sunt izolate stafilococi epidermali și de aur.
Pentru endocardită tratamentul stafilococică suspectate recomandat pentru chat-ul pe / în antibiotice beta-lactamice (peniciline și cefalosporine) la doza maximă tolerată.
Folosirea penicilinei și ampicilină și monoterapie cu piperacilină este inadecvată, deoarece aceste antibiotice sunt distruse de beta-lactamaze produse de stafilococi.
Combinația eficientă a penicilinei cu inhibitori ai beta la ktamaz: ampicilina + sulbactam, amoxicilină + acid clavulanic, tazobactam + piperacilină. Prin acțiunea beta producătoare de lactamază bacterii penicilinele astfel de combinații aproximative oxacilina sau tsefaposporinam primul grup (de exemplu, cefazolin).
S-a stabilit experimental că endocardita cauzată de stafilococul auriu sau epidermic rezistent la meticilină este rezistent la toate antibioticele beta-lactamice.
În cadrul experimentului, combinația dintre amoxicilină și acid clavulanic este de asemenea eficientă, cum ar fi vancomicina.
S. aureus dobandite comunitare tulpini rezistente la penicilină, de obicei, să mențină o sensibilitate constantă la penicilină semisintetică, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina, care nu se schimbă sub influența (ambulatorii) tulpini de stafilococ de beta-lactamază. Aceste medicamente sunt comparabile în date privind eficacitatea, tolerabilitatea si farmacocinetice. Ele nu sunt eficiente pentru endocardită cauzate de tulpini rezistente la meticilină, de obicei, atribuite la infectie in spital. După cum sa dovedit, meticilina, utilizat anterior pentru tratamentul infecțiilor stafilococice, cauzând adesea leucopenie, glomerulonefrită interstițială, reacții de hipersensibilitate, și, prin urmare, nu este recomandat pentru utilizare in clinica.
Cele mai multe cefalosporine sunt destul de rezistente la acțiunea beta-lactamazelor produse de stafilococi, cu excepția tulpinilor rezistente la meticilină.
Cu endocardita stafilococică, cefazolinul, cefradina este cel mai eficient.
Cefamandolul și cefuroxima au aproximativ aceeași eficacitate. Activitatea antistafilococică a cefotaximei, cefodizimei și ceftriaxonei este mai mică.
Cefepimul și cefpirul se disting prin activitate antistafilococică ridicată.
Sinergia în acțiunea antibioticelor se observă atunci când se utilizează o combinație de medicamente beta-lactamice (peniciline și cefalosporine) cu aminoglicozide. Astfel de combinații sunt adesea folosite. Totuși, nu trebuie neglijat faptul că aminoglicozidele se caracterizează prin ototoxicitate, nefrotoxicitate și leziune a aparatului vestibular. avertizare
Efectele organotoxice potențiale pot fi obținute prin monitorizarea terapeutică a medicamentului în timpul tratamentului, corectând doza acestuia în funcție de vârsta pacientului și starea funcțională a rinichilor.
Stafilococii rezistenți la meticilină sunt cei mai sensibili la amikacină și netilmicină.
Lincomicină si clindamicina sunt folosite pentru endocardită stafilococică în cazuri de alergie la beta-lactamice, dar să fie conștienți de faptul că tulpinile rezistente la meticilină pot fi rezistente la aceste medicamente. Cel mai mare efectul pe care îl dau în endocardită streptococică. Marele avantaj este / într-un clindamicina au fost realizate cu concentrații mari de medicament in tesutul cardiac.
Glicopeptidele - vancomicina și teicoplanina sunt active pe cocci gram-pozitivi, incluzând stafilococi și enterococci. Aceste antibiotice sunt active împotriva stafilococilor rezistenți la meticilină, dar vancomicina, ca și aminoglicozidele, are nefrotoxicitate. Pentru a preveni acest efect secundar, doza de medicament trebuie corelată cu funcția de vârstă și rinichi a pacientului și (sau) determină concentrația antibioticului în sânge. Combinația de vancomicină cu aminoglicozide este foarte eficientă în tratamentul endocarditei stafilococice, deși riscul de afectare a rinichilor toxici cu această combinație crește.
Eficacitatea vancomicinei este sporită atunci când este combinată cu rifampicina. Efectul vancomicinei în tratamentul endocarditei provocat de tulpinile de stafilococ rezistent la meticilină și meticilină, este aproximativ același. Se pare că teicoplanina este mai activă și mai sigură, dar acționează mai slab asupra stafilococilor cu coagulază negativ decât asupra stafilococilor de aur.
Teicoplanina are o perioadă lungă de eliminare și, prin urmare, se administrează o dată pe zi. Există 2 scheme de utilizare a acesteia pentru combaterea infecțiilor cu stafilococi. Anterior, s-au administrat 400 mg de medicament și, după realizarea efectului clinic, doza a fost redusă. Acum, numiți 10-20 mg / kg pe zi timp de 2-4 zile, apoi reduceți doza la 8-10 mg / kg.
Cu endocardita cauzată de bacterii gram-pozitive, incluzând stafilococi și streptococi, teicoplanina realizează recuperarea și eradicarea bacteriilor în 90% din cazuri. Mai mult, aproximativ aceeași eficacitate a fost observată în endocardita nativă și în înfrângerea supapelor artificiale cardiace,
Teikoplanina este prescrisă pentru tratamentul infecțiilor severe asociate cu cateterizarea venei mari. Introducerea acestui medicament atunci când se infectează cu stafilococ epidermic în 90% din cazuri duce la succes. Aproximativ aceeași eficacitate a fost observată la infecția cauzată de alte bacterii gram-pozitive. Rezultatele tratamentului cu un cateter au fost aceleași ca și în absența unui cateter.
O formă specială este endocardita infecțioasă la pacienții cu valve artificiale de inimă și stimulator cardiac, precum și la cei pe hemodializă. Cu o supapă de inimă artificială, este posibilă endocardita timpurie, care apare în decurs de 2 luni după proteză și târziu, care se manifestă mai târziu.
Cu endocardita timpurie însămânțat Staphylococcus epidermidis sau Staphylococcus aureus (50%), microflora Gram-negative (21%), ciuperci (10%) și alți agenți patogeni. Având în vedere această floră poate fi utilizat pentru tratamentul unei combinații de cefalosporine (cefazolin, cephradine) cu gentamicină (240 mg pe zi), vancomicina, este eficient.
În cazul în care testul bacteriologic este negativ, se recomandă administrarea IV de 500 mg vancomicină la fiecare 6 ore și administrarea de gentamicină 80 mg de 3 ori pe zi, cu monitorizarea obligatorie a funcției renale.
patogeni endocardită târzii sunt Staphylococcus epidermidis și Streptococcus (50%), Staphylococcus aureus (16%), enterococi (11%), Gram-negative organisme (11%). La 7% dintre pacienți, se obține un rezultat negativ al culturii de sânge.
Dacă endocardite cauzate de Staphylococcus epidermidis, este recomandabil să se atribuie vancomicină cu rifampicina (300 mg pe zi, oral, timp de 6 săptămâni) și gentamicină la o doză de 1 mg / kg 3 ore timp de 7-10 zile.
Împotriva altor agenți patogeni se utilizează aceleași medicamente ca și în cazul unei endocardite infecțioase tipice.
În cazul unui rezultat negativ al culturii de sânge, cea mai bună combinație de cefalosporine (sau vancomicină) cu aminoglicozide, deoarece aceste medicamente afectează cea mai comună microflore.
La pacienții supuși hemodializei, endocardită determina de obicei Staphylococcus aureus, Streptococcus zelenyaschy, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa. În tratamentul, puteți utiliza aceiași agenți anti-bacteriene, care sunt cel mai frecvent utilizate în endocardită infecțioasă, dar ținând cont de modificările farmacocineticii datorate insuficienței renale cronice și hemodializă.
agenți cauzatori ai endocarditei la pacienții cu pacemaker artificial sunt Staphylococcus epidermidis și Staphylococcus, gram-negativ organisme, streptococcus și ciuperci. Efectul poate fi realizat în / în introducerea acelorași antibiotice ca pentru endocardita infectioasa de obicei, dar în doze mari. Când endocardita este amenințată, electrozii și generatorul sunt îndepărtați.
Reveniți la pagina principală.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: