Spitalul Clinic Central al IC al președintelui Federației Ruse, Moscova
Ca urmare a acestor diferențe în clasificările pentru a determina aceleași condiții folosite terminologie diferită ( „rinopatiya“, „vasomotorii, rhinosinusopathy alergică“, și colab.) Și în tratamentul unor astfel de „rhinosinusopathy“ este adesea folosit orice metodă, inclusiv cele a căror eficacitate este foarte îndoielnică.
BP și AP manifestă simptome similare: dificultate în respirația nazală, descărcare apoasă din nas, atacuri de strănut și mâncărime sau arsuri în cavitatea nazală. Ambele boli pot fi însoțite de dezvoltarea hiperreactivității nazale, o afecțiune caracterizată printr-un răspuns crescut al mucoasei nazale la factorii de mediu și introducerea agenților biologic activi. Cu toate acestea, aceste forme de rinită au diferențe semnificative în patogeneză, în consecință există diferențe cardinale în metodele de tratament.
Rinita alergică este o boală cronică, care se bazează pe o reacție mediată de IgE inflamator cauzată de ingerarea alergenilor pe mucoasa cavității nazale.
Rinita vasomotorie - o boală cronică în care turbinates dilatarea vasculare sau hiperreactivitatea nazală dezvoltă sub influența factorilor exogeni sau endogeni nespecifice, dar nu ca urmare a reacțiilor alergice.
Algoritmul de diagnosticare pentru examinarea unui pacient cu simptome de rinită trebuie să fie după cum urmează (Figura 1).
Fig. 1. Algoritm pentru diagnosticul de rinită
Această secvență de acțiuni vă permite să stabiliți în mod corect forma de rinită și, prin urmare, să alegeți cele mai bune metode de tratament.
În situații complexe este necesar diagnosticul diferențial între BP și AR (Tabelul 3).
Aplicarea algoritmilor pentru tratamentul AR este corelată cu formele și variantele sale clinice specifice. În acest sens, înainte de începerea tratamentului, este necesară clarificarea formei bolii (ușoară, moderată sau severă), precum și a incidenței simptomelor.- Formă ușoară. Există doar semne clinice minore ale bolii, care nu încalcă activitatea de zi și / sau somnul. Pacientul este conștient de prezența manifestărilor bolii, dar, dacă este necesar, poate face fără tratament.
- Forma medie-grea. Simptomele rinitei perturbă somnul, interferează cu munca, studiile, sportul. Calitatea vieții se deteriorează semnificativ.
- Forma grea. Simptomele sunt atât de grave încât pacientul nu poate lucra normal, nu poate învăța, nu poate juca sport sau să petreacă timpul liber în timpul zilei și să doarmă noaptea dacă nu primește tratament.
Există trei metode principale de tratament conservator al AR: eliminarea alergenilor, terapia medicamentoasă și imunoterapia specifică (Tabelul 4).
Primul lucru pe care trebuie să-l facem la un pacient cu simptome AR este identificarea alergenilor cauzali și prevenirea sau reducerea contactului ulterior cu aceștia (Tabelul 5). În majoritatea cazurilor, eliminarea completă a contactului cu alergenii este imposibilă din mai multe motive practice sau economice.
Primul lucru pe care trebuie să-l facem la un pacient cu simptome AR este identificarea alergenilor cauzali și prevenirea sau reducerea contactului ulterior cu aceștia (Tabelul 5). În majoritatea cazurilor, eliminarea completă a contactului cu alergenii este imposibilă din mai multe motive practice sau economice.
Antihistaminicele. Cele mai multe manifestări clinice ale AR sunt oprite de aportul de antagoniști ai receptorilor H1-histaminici. Aceste medicamente (desloratadina, acrivastină, cetirizină, ebastină, loratadina, fexofenadină), având un ușor efect sedativ, au un efect puternic asupra simptomelor rinitei (strănut, senzație de arsură în nas, nas infundat). Ele sunt considerate lipsa relativ scăzută de eficacitate împotriva congestiei nazale, dar, de exemplu, desloratadina poate recupera în mod eficient și de respirație nazală. Într-un studiu placebo-controlate au arătat că desloratadina, spre deosebire de alte antihistaminice nu numai că reduce strănut, mâncărime, secreții nazale abundente, dar, de asemenea, are un efect dekongestivnoe permanent. Acest efect apare în câteva minute sau ore după administrarea primei doze și persistă până la 4 săptămâni. Medicamentul este bine tolerat, nu provoacă somnolență și tulburări cardiovasculare caracteristice majorității altor antihistaminice.
. Cele mai multe manifestări clinice ale AR sunt oprite prin administrarea de antagoniști ai receptorilor N-histaminici. Aceste medicamente (desloratadina, acrivastină, cetirizină, ebastină, loratadina, fexofenadină), având un ușor efect sedativ, au un efect puternic asupra simptomelor rinitei (strănut, senzație de arsură în nas, nas infundat). Ele sunt considerate lipsa relativ scăzută de eficacitate împotriva congestiei nazale, dar, de exemplu, desloratadina poate recupera în mod eficient și de respirație nazală. Într-un studiu placebo-controlate au arătat că desloratadina, spre deosebire de alte antihistaminice nu numai că reduce strănut, mâncărime, secreții nazale abundente, dar, de asemenea, are un efect dekongestivnoe permanent. Acest efect apare în câteva minute sau ore după administrarea primei doze și persistă până la 4 săptămâni. Medicamentul este bine tolerat, nu provoacă somnolență și tulburări cardiovasculare caracteristice majorității altor antihistaminice.
Preparate combinate. inclusiv antihistaminice și decongestionante orale (pseudoefedrină, fenilpropanolamină, fenilefrină), sunt mai eficiente decât H1-blocanții înșiși. Cu toate acestea, administrarea orală a decongestionantelor poate determina insomnie, nervozitate, tahicardie și creșterea tensiunii arteriale, în special la copii și vârstnici.
Antihistaminicele pentru uz topic (azelastină și levocabastină) se caracterizează printr-un debut rapid de acțiune. Acestea reduc rinoreea și strănutul, acționează asupra simptomelor oculare și pot fi utilizate pentru forme ușoare și moderate de AP.
Corticosteroizi topici. Pe piața rusă există trei preparate corticosteroidice pentru uz intranazal: beclometazonă dipropionat, propionat de fluticazonă și furoat de mometazonă. Utilizarea regulată a acestor medicamente va opri toate simptomele AR. Corticosteroizii topici sunt caracterizați printr-un debut relativ lent de acțiune - 12 ore pentru mometazonă, câteva zile pentru fluticazonă și beclometazonă. Aceste medicamente, din cauza farmacocineticii lor, pot fi utilizate pentru o perioadă lungă de timp, la un risc foarte scăzut de efecte sistemice.
Corticosteroizii sistemici opresc toate simptomele rinitei și chiar refac simțul mirosului, dar datorită numeroaselor efecte secundare, acestea sunt rareori folosite pentru a trata AR, fiind considerate un mijloc de "ultima speranță".
Cromonii sunt reprezentați de sarea disodică a acidului cromoglicic și nedocromil sodic. Eficacitatea cromonilor din AP este destul de scăzută, iar regimul de dozare (de 4-6 ori pe zi) este incomod. Pe de altă parte, ele sunt sigure și fără efecte secundare.
Decongestionanții topici (oxitazolin, xilometazolin, nafazolin, etc.) restabilește respirația nazală, dar acest lucru limitează efectul asupra manifestărilor AP. Medicamentele vasoconstrictive pot fi utilizate numai în cursuri scurte, utilizarea lor lungă (mai mult de 10 zile) poate duce la apariția "sindromului ricochet" și a medicamentului BP.
Decongestivele orale (fenilefrina, fenilpropanolamina și în special pseudoefedrina) au un efect mai redus asupra congestiei nazale, dar nu provoacă vasodilatație "ricochet". Cursurile pe termen scurt de tratament cu decongestionante sistemice nu duc la modificări funcționale și morfologice ale mucoasei.
Medicamentul anticholinergic bromură de ipratropiu reduce cantitatea de descărcare din nas cu AP și BP, dar în Rusia forma intranazală a acestui medicament nu este disponibilă.
Eficacitatea medicamentelor antileukotriene (zileuton, montelukast, zafirlukast) în AR nu a fost suficient studiată.
Imunoterapia specifică (SIT)
Introducerea extractelor purificate și standardizate, respectarea strictă a indicațiilor, contraindicațiilor și regulilor este o condiție indispensabilă pentru SIT. Cursul SIT constă de obicei în faza de acumulare, când se introduc doze de alergeni și în fazele de utilizare a dozelor de întreținere, atunci când extractele sunt administrate la intervale de 1-2 luni. Cursul adecvat SIT (3-4 ani) poate duce la o prelungire semnificativă a remisiunii bolii.
Algoritmi pentru tratamentul rinitei alergice
Rolul și locul diferitelor metode de tratament AR sunt determinate de:
- eficacitatea impactului lor asupra simptomelor individuale și asupra dezvoltării bolii în ansamblu;
- riscul de efecte secundare și complicații;
- costul cursurilor de tratament.
Din aceste poziții, antihistaminicele orale și corticosteroizii topici devin principalele metode de tratament medicamentos. Antihistaminicele din a doua generație pot fi considerate ca o primă alegere în tratamentul formelor ușoare și moderate de AR.
corticosteroizi topici - cele mai eficiente medicamente în tratamentul pacienților care suferă de moderată până la severă AR cu simptome persistente, mai ales atunci când dificultatea de respirație nazală este principalul simptom. corticosteroizi sistemici sunt prezentate numai în acele cazuri rare, atunci când sunt exprimate simptomele nu ameliorate cu medicamente de primă alegere și a doua (mai ales la pacienții cu rinită persistentă severă, polipoza combinat cu nasul și sinusurile paranazale).
Tratamentul scurt (până la 10 zile) cu decongestionanți topici poate fi utilizat pentru a reduce congestia nazală severă și pentru a facilita administrarea altor medicamente topice (corticosteroizi). Decongestionanții trebuie utilizați cu prudență la copii, deoarece intervalul dintre doza terapeutică și cea toxică pe care o au este foarte scăzută.
Eliminarea alergeni este indispensabilă pentru toate formele de alergie, dar nu ar trebui să fie considerate ca fiind cea mai ieftină metodă de tratament al AR, la fel ca în multe situații, eliminarea efectivă a alergenilor este asociat cu costuri financiare considerabile pentru pacient.
SIT este considerată o metodă eficientă de tratament, cu ajutorul căreia sensibilitatea pacientului la alergen este redusă. SIT în combinație cu terapia medicamentoasă poate fi utilizat deja în stadiile incipiente ale dezvoltării AR. Nu considerați SIT ca o metodă care poate fi utilizată numai în absența efectului farmacoterapiei. Acesta din urmă este un indicator al ponderării cursului AP, atașarea patologiei secundare, adică condiții care reduc eficacitatea SIT și, în unele cazuri, devin chiar o contraindicație pentru comportamentul său.
După cum sa menționat mai sus, tratamentul rinitei trebuie să fie în etape și construit în funcție de apariția sistematică a simptomelor și severitatea bolii. În cazul în care pacientul are o sensibilizare la alergeni individuali dovedit de rezultatele testelor cutanate, dar manifestările de alergie nu le deranjează în nici un fel, nu sunt necesare măsuri medicale.
În forma ușoară a rinitei sezoniere (intermitente), cursurile repetate de antihistaminice pe cale orală sunt suficiente. O altă opțiune de tratament este antihistaminice topice (Figura 2).
Fig. 2. rinită alergică intermitentă (sezonieră)
Formele moderate și severe de tratament ar trebui să înceapă, de asemenea, cu antihistaminice sistemice. Cu efectul lor insuficient, aceștia sunt trecuți la tratament cu corticosteroizi topici sau o combinație de antihistaminice și corticosteroizi (Figura 2).
Cu un curs clinic ușor de rinită persistentă, opțiunile de tratament sunt, de asemenea, antihistaminice orale sau topice sau corticosteroizi topici (Figura 3). Cu forme moderate și severe, corticosteroizii topici devin medicamentele de primă alegere. Cu eficacitatea lor insuficientă și au exprimat dificultăți în respirația nazală, sunt luate în considerare următoarele opțiuni:
Fig. 3. Rinita alergică persistentă
- rafinarea diagnosticului și motivele care fac ineficiente tratamentele standard (prezența anomaliilor anatomice sinuzite însoțesc, dozarea necorespunzătoare a medicamentului de către pacient sau medic, alergeni de eliminare insuficiente)
- combinație de corticosteroizi topici și antihistaminice 2 generații
- dublarea dozei de corticosteroizi topici (de la 300 la 600 μg pentru beclometazonă și de la 200 la 400 μg pentru fluticazonă și mometazonă)
- curs scurt al terapiei sistemice cu corticosteroizi
- intervenția chirurgicală la nivelul conchaului nazal inferior.
Algoritm pentru tratamentul rinitei vasomotorii
Tratamentul trebuie să înceapă prin identificarea cauzelor posibile care conduc la formarea hiperreactivității nazale și tratamentul bolii subiacente, de exemplu corectarea funcției tiroidiene, terapia distoniei neurocirculare (Figura 4). Ar trebui sfătuit pacientul să evite expunerea la factorii de declanșare (curenții, fumul de tutun, mirosurile ascuțite etc.), să aplice scheme de temperare. Una dintre cele mai comune cauze care duce la tulburări de inervație vasomotor - anomalii structurale ale septului nazal - piepteni și ace care vin în contact cu peretele lateral al cavității nazale și sunt sursa acțiunilor reflexe patologice. În acest caz, singura metodă eficientă de tratament va fi intervenția chirurgicală la nivelul septului nasului.
Fig. 4. rinita vasomotorie
Tratamentul medicamentos cu BP poate începe cu numirea corticosteroizilor topici și a antihistaminelor (desloratadina), deși nu ar trebui să se aștepte ca aceștia să aibă același efect ca în cazul AP. Cu BP, cauzată de abuzul de picături vasoconstrictive, pacientul poate încerca să reducă treptat doza de decongestionante până când acestea sunt complet abandonate pe măsură ce se dezvoltă efectul corticosteroizilor topici. O altă opțiune de tratament poate fi fizioterapia (electroforeza zincului sau calciului intranazal) sau acupunctura.
Tratamentele conservative pentru BP sunt adesea ineficiente. Când toate posibilitățile de tratament non-chirurgical au fost epuizate, apar indicații pentru o operație, al căror scop este de a reduce dimensiunea cavității nazale inferioare și de a restabili respirația nazală. Operația în acest caz trebuie să fie minim invazivă și efectuată pe fundalul unui curs de tratament medicamentos. Preferința este dată metodelor submucoase de influență (ultrasunete, laser, conchotomie shayvernaya).
MMA numit dupa I.M. Sechenov
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: