Terapia-comunitate-pneumonia dobandita - enciclopedie medicala

AI Sinopalnikov

Pneumonia - o boală infecțioasă acută de etiologie bacteriană avantajos caracterizată prin leziuni focale ale plămânilor cu exsudație intraalveolar respiratorie, detectabile cu obiectivul de examinare cu raze X și exprimate în grade diferite de reacție febrile și intoxicație.







În prezent, din punct de vedere clinic, clasificarea cea mai preferată a pneumoniei, luând în considerare condițiile în care boala sa dezvoltat, caracteristicile infecției țesutului pulmonar, precum și starea reactivității imunologice a corpului pacientului. Înregistrarea corectă a acestor factori facilitează orientarea etiologică a medicului în majoritatea cazurilor de boală.

În conformitate cu această clasificare, se disting următoarele tipuri de pneumonie:
  • (dobândite în afara spitalului) pneumonie (sinonime: acasă, ambulatoriu);
  • nosocomiale (dobandite in spital) pneumonie (pneumonie nosocomiale - sindrom caracterizat prin apariția după 48 de ore sau mai mult din momentul în care admiterea unei noi infiltrate pulmonare în legătură cu datele clinice de sprijin de natura sa contagioasă (nou febră val, spută purulentă, leucocitoza, etc). și excluderea infecțiilor care au fost în perioada de incubație (sinonime pentru admiterea pacientului la spital): in spital, in spital);
  • aspirație pneumonie;
  • pneumonie la persoanele cu defecte de imunitate severă (imunodeficiență congenitală, infecție HIV, imunosupresie iatrogenă).
Cea mai importantă practică este unitatea de pneumonii pentru out-of-hospital (out-of-hospital) și nosocomiale (dobândite în spital). Trebuie subliniat faptul că o astfel de unitate nu este legată de gravitatea bolii. Principalul și singurul criteriu de diferențiere este mediul în care sa dezvoltat pneumonia.

Principalii agenți patogeni ai pneumoniei comunitare

Etiologia pneumoniei comunitare este legat, în principal normale microflora secțiunile „non-sterile“ ale conținutului tractului respirator superior (aspirație (microaspiration) orofaringelui - principala cale de infecție de departamente respiratorii pulmonare, ceea ce înseamnă că principalul mecanism patogenetic de pneumonie ca alte mecanisme patogenice comunitare dobandite si spital. de pneumonie - inhalare de aerosoli microbiană, răspândirea hematogenă a agentului patogen, răspândirea directă a infecției de şOC vecine țesuturile sunt mai puțin relevante). Dintre numeroasele specii de microorganisme, care colonizează tractul respirator superior, doar câteva având virulenta îmbunătățită, sunt capabile la intrarea în departamentul cauza pulmonar răspunsul inflamator respirator chiar și la mecanismele de apărare minime abuz. O listă de agenți patogeni pneumonie tipice bacteriene este prezentată în tabelul. 1.

Tabelul 1 Structura etiologică a pneumoniei comunitare

Agentul cauzal nu a fost detectat

Pneumococi (Streptococcus pneumoniae) rămân cel mai frecvent agent cauzator al pneumoniei dobândite în comunitate. Doi alți agenți patogeni frecvent detectați, M. pneumoniae și C. pneumoniae, sunt cei mai relevanți în rândul persoanelor tinere și de vârstă mijlocie (până la 20-30%); contribuția lor etiologică la grupurile de vârstă mai înaintată este mai modestă (1-3%). L.pneumofilia este un agent patogen frecvent al pneumoniei dobândite în comunitate, dar pneumonia cu legioneloză se află pe locul doi după rezultatele pneumococice fatale. H. influenzae cauzează deseori pneumonia la fumători și la pacienții cu bronșită cronică / boala pulmonară obstructivă cronică. Escherichia coli, Klebsielia pneumoniae (rar alți reprezentanți ai familiei Enterobacteriaceae) - nerelevant patogeni pneumonie, de obicei, observate la pacienții cu factori de risc cunoscuți (diabet zaharat, insuficiență cardiacă congestivă, renală, insuficiență hepatică, și altele.). S. aureus - este cel mai probabil să coreleze dezvoltarea pneumoniei comunitare cu acest agent la vârstnici, dependenți de droguri, pacienți cu gripă și altele.

Extrem de important este separarea pneumoniei comunitare de severitate - pe criterii pneumonie severă ușoară și severă (: starea totală grea a pacientului (cianoză, confuzie, delir, temperatura corpului> 39 ° C), insuficiența respiratorie acută (dispnee - număr de respirații> 30 / min, cu respirație spontană - pO2 <60 мм рт.ст, SaO2 <90%); кордиоваскулярноя недостаточность (тахикардия, не соответствующая степени выраженности лихорадки, систолическое АД <90 мм рт.ст. и/или диастолическое АД <60 мм рт.ст.); дополнительные критерии (гиперлейкоцитоз> 20 * 10 9 / L sau leucopenie <4*10 9 /л, двусторонняя или многодолевая инфильтрация легких, кавитация, массивный плевральный выпот, азот мочевины> 10,7 mmol / L)). Printre agenții de pneumoniei comunitare, non-severă domină S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae și H.influenzae, în timp ce agenții reale de pneumonie severa, în plus față de pneumococ sunt L.pneumophila, Enterobacteriaceae, S.aureus.

Terapia antibiotică rațională pentru pneumonie comunitară

1. Activitatea antibioticelor împotriva principalilor agenți cauzali ai bolii

Antibioticele destinate atât administrării orale cât și administrării parenterale sunt indicate ca medicamente alese. Numirea lor este determinata de severitatea cursului de pneumonie comunitara.

Dacă tratamentul este posibil pe bază de ambulatoriu (pneumonie non-virală non-virală), trebuie preferată ingestia de medicamente antibacteriene.

S.pneumoniae. Antipnevmokokkovoy terapia standard cu antibiotice sunt benzii penicilina si aminopenicillin. Prin caracteristicile farmacocinetice preferabil amoxicilină ampicilina (de 2 ori mai bine absorbit din tractul gastrointestinal). antibiotice beta-lactamice ale altor grupuri de nivelul de activitate antipnevmokokkovoy nu depășesc medicamentele specificate. Alegerea antibioticului in tratamentul bolii pneumococice penitsillinrezistentnoy nu este încă rezolvată în totalitate. Conform datelor disponibile limitate, benzilpenicilină și aminopeniciline păstrează eficacitatea în infecțiile clinice cauzate de pneumococ moderat stabile și rezistente la penicilină, dar se poate folosi cefalosporine generația a treia (cefotaxim, ceftriaxon) este de preferat, în astfel de cazuri. După cum reiese din rezultatele studiilor individuale, rezistență pneumococic la penicilină și alte antibiotice beta-lactamice nu este o problemă importantă pentru Rusia.







Dintre excluse pneumonie acută leziunile focale ale departamentelor respiratorii pulmonare natura neinfekiionnoi de origine vasculară, și, de asemenea, incluse în simptom individuale infecții foarte contagioase (ciuma, febra tifoidă, gripa, Sap și colab.) Și tuberculoza.

Antipnevmokokkovoy posedă activitate ridicată antibiotice macrolide. Între 14 membri (eritromicină, claritromicină, roxitromicină) și 15 membri (azitromicina) macrolide a fost observată rezistență încrucișată completă, cu unele tulpini de S.pneumoniae pot păstra sensibilitatea la un macrolid cu 16 atomi (spiramicină, josamicină, midecamicina). Prevalența pneumococ rezistente la eritromicină în țara noastră este scăzută (<5%).

Disponibil în fluorochinolone rusă (fluorochinolone, în prezent, cu antipnevmokokkovoy activitate - așa-numite fluorochinolone respiratorii -. (Sparfloxacină, levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacină, etc.), în Rusia nu a fost depusă) (ofloxacin, ciprofloxacin) sunt caracterizate de o activitate scăzută față de pneumococ.

Rolul tetraciclinelor și în special co-trimoxazolul ca medicamente antipnevmococice este limitat datorită răspândirii rezistenței dobândite la acestea.

H. intiuenzae. Foarte activ împotriva aminopenicillin Haemophilus influenzae. Cu toate acestea, în prezent până la 30% din tulpini de beta-lactamază a produs un spectru larg care pot distruge peniciline naturale și semi-sintetice, cefalosporine prima generație parțial cefaclor. În acest sens, mijloacele de alegere în tratamentul pneumoniei comunitare cauzate de tulpini de H.influenzae, care produc beta-lactamază, sunt „protejate“ aminopeniciline (amoxicilină / acid clavulanic, ampicilină / sulbactam) și cefalosporine de generația a 2.

Fluoroquinolonele sunt foarte active împotriva tijei hemofile, rezistența la acestea este rară.

Macrolidele prezintă activitate nesemnificativă, dar semnificativă din punct de vedere clinic.

S. aureus. Mijloacele de alegere pentru tratamentul infecțiilor tractului respirator inferior cauzate de S.aureus (luând în considerare producția de beta-lactamază de cele mai multe tulpini) sunt oxacilina, aminopenicillin „protejate“, cefalosporine generație 1-2-lea.

M.pneumoniae, C.pneumoniae. Mijloacele de alegere pentru tratamentul pneumoniei micoplasmice și chlamydiene sunt macrolidele și tetraciclinele (doxiciclină). Nu există informații fiabile despre rezistența dobândită a microorganismelor la aceste antibiotice. Anumite fluorochinolone (ofloxacină, ciprofloxacină) au o activitate specifică împotriva acestor microorganisme intracelulare.

Legionella spp. (în special L. pneumophila). Medicamentul de alegere pentru tratamentul pneumoniei cu legionella este eritromicina. Probabil, alte macrolide pot fi egale în eficacitate (datele sunt limitate). Există dovezi care susțin includerea rifampicinei în terapia pneumoniei cu legionella în combinație cu macrolide. Foarte active și clinic eficiente sunt fluoroquinolonele comune (ofloxacină, ciprofloxacină).

Enferobacteriaceae spp. Rolul etiologic al reprezentanților familiei Enterobacteriaceae (cel mai adesea E. coli și Kiebsiella pneumoniae) în dezvoltarea pneumoniei comunitare este ambiguu (vezi mai sus). Mecanismele de dezvoltare a rezistenței (beta-lactamază) a microorganismelor comune în condiții out-of-spital nu afectează cefalosporinele din a treia generație, ceea ce le face mijloacele de alegere.

2. Terapia empirică cu antibiotice pentru pneumonia comunitară

Dintre pacienții cu pneumonie comunitară, se recomandă izolarea grupurilor cu etiologia similară a bolii și, în consecință, care necesită terapie antibiotică similară. În cazurile în care acest lucru este posibil, se alocă antibiotice de prima alegere și alternativă (a se vedea tabelul 2).

Tabelul 2 Terapia empirică cu antibiotice pentru pneumonia comunitară

Caracteristicile formei nazologice

Cei mai importanți agenți patogeni

500 mg intravenos, cu un interval de 12 ore

200 mg pe cale orală cu un interval de 24 ore

4. Cale de administrare a antibioticelor

In tratamentul pneumoniei comunitare non-severă trebuie preferată antibiotic pentru administrare orală. Dimpotrivă, cu o evoluție severă a bolii, antibioticele sunt administrate intravenos. Cu toate acestea, în acest ultim caz se poate dovedi extrem de eficient și terapie antibacteriană viteză, ceea ce implică o tranziție de la parenteral pe non-parenterale (în general perorolny), calea de administrare, în cel mai scurt timp posibil, ținând cont de starea clinică a pacientului. Ideea de bază a terapiei secvențiale este de a reduce durata de antibiotice parenteral care minimizează costul tratamentului și scurtează spitalizare, menținând în același timp eficacitatea terapeutică ridicată. Terapia optimă pentru această etapă este utilizarea secvențială a două forme de dozare (și pentru administrare parenterală, administrare orală) din același antibiotic care asigură continuitatea tratamentului. Tranziția de la metoda parenterală de aplicare la antibiotic oral trebuie efectuată la debit de stabilizare sau ameliorarea bolii clinice:
  • o scădere a intensității tusei;
  • scăderea volumului de spută explodabilă;
  • scăderea respirației;
  • temperatura corporală normală cu cele două măsurători consecutive la un interval de 8 ore.
În practică, posibilitatea de a trece la administrarea orală a unui antibiotic apare în medie 2-3 zile după începerea tratamentului.

5. Durata terapiei cu antibiotice

În cazul pneumoniei fără complicații comunitare, tratamentul cu antibiotice poate fi finalizat după realizarea unei normalizări stabile a temperaturii corpului (în decurs de 3-4 zile). Cu această abordare, durata tratamentului este de obicei de 7-10 zile.

In prezenta dovezi clinice și / sau epidemiologice a Mycoplasma / Chlamydia sau durata pneumonie Legionella tratamentului cu antibiotice trebuie sa fie mai mare (riscul reapariției infecției) - 2-3 săptămâni și 3 săptămâni, respectiv.

Durata administrării medicamentelor antibacteriene pentru pneumonia cu complicație comunitară este determinată individual.

Conservarea anumitor semne clinice, de laborator și / sau radiografice ale pneumoniei nu este o indicație absolută a continuării terapiei antibacteriene sau a modificării acesteia. În cele mai multe cazuri, rezolvarea lor apare spontan sau sub influența terapiei simptomatice.

Cu toate acestea, în cazul în lung persistent clinice, de laborator și simptome radiologice necesită o serie de studii suplimentare (spută / secrețiilor bronșice bacteriologice repetate, fibrobronhoscopie CT toracică, perfuzie pulmonară scanare / flebografia ultrasonic ocluzale și colab.). inclusiv și pentru a exclude o serie de boli grave sindromoskhodnyh / stări patologice: obstrucție bronșică locală (carcinom), tuberculoza, embolism pulmonar, insuficiență cardiacă congestivă, și altele.

6. Greseli de bază ale terapiei cu antibiotice

Utilizarea pe scară largă a aminoglicozidelor în Federația Rusă / gentamicină etc.) în tratamentul pneumoniei comunitare.

Antibioticele din acest grup nu au activitate anti-pneumococică.

Utilizarea pe scară largă a co-trimoxazolului în tratamentul pneumoniei comunitare.

Prevalența în Rusia a tulpinilor de S. pneumoniae rezistente la medicament; frecvente reacții alergice cutanate, prezența unor medicamente mai sigure.

Schimbarea frecventă a antibioticelor în timpul tratamentului, "explicată" de pericolul dezvoltării rezistenței.

Indicatiile pentru inlocuirea antibioticelor sunt: ​​a) ineficienta clinica, care poate fi evaluata dupa 48-72 ore de tratament; b) dezvoltarea unor evenimente adverse grave care necesită abolirea antibioticelor; c) toxicitate ridicată a antibioticelor (de exemplu, aminoglicozide), limitând durata utilizării acestuia.

Continuarea (și modificarea) a terapiei cu antibiotice, menținând în același timp semne radiografice și / sau de laborator separate ale bolii (modificările infiltrative -focal în accelerare COE pulmonare, etc.) până la dispariția completă a acestora.

Principalul criteriu pentru încetarea terapiei cu antibiotice este regresia manifestărilor clinice ale pneumoniei comunitare (în primul rând apyrexia persistentă). Conservarea anumitor semne de laborator și / sau radiografice ale bolii nu reprezintă o indicație absolută pentru continuarea terapiei cu antibiotice (vezi mai sus).

Administrarea frecventă de antibiotice cu nistatină.

Absența dovezilor privind eficacitatea clinică a nistatinei la candidoză la pacienții cu pneumonie comunitară fără imunodeficiență, costuri economice nerezonabile.







Articole similare

Trimiteți-le prietenilor: