Tratamentul anginei pectorale caută soluția optimă

Director medical | Enciclopedii medicale

Cartea de referință medicală. enciclopedie medicală. medicamente de referință, boli de referință medicale medicație Encyclopedia. Descriere Medicamente zabolivaniya online gratuite, tablete și o alimentație sănătoasă. Tratamentul anginei pectorale: găsirea celei mai bune soluții







Tratamentul anginei pectorale: găsirea celei mai bune soluții

Profesorul Yu.A. Karpov
RKNPK MH RF, Moscova

Realizarea obiectivelor în tratamentul anginei pectorale

Nivelul mortalității anuale la pacienții cu angină stabilă este de 2-3%, și chiar și la 2-3% a dezvolta non-fatal, care, în general, printre alte forme de boală cardiacă ischemică ne permite să-l considere ca o condiție relativ benignă [1]. Cu toate acestea, potrivit unor studii, calitatea vieții multora dintre acești pacienți este scăzut, cu limitări semnificative în viața de zi cu zi, în principal ca urmare a atacurilor anginoase în curs de dezvoltare [3]. Acest lucru indică necesitatea de a îmbunătăți în continuare selectarea tratamentului antianginos și combinația potrivită cu procedurile de revascularizare miocardica. Criteriile pentru un tratament de succes al anginei pectorale este completă sau îndepărtarea aproape completă a atacurilor anginoase și a reveni la activitatea normala (angina clasa funcțională I - atacuri dureroase numai la sarcini mari), cu efecte secundare minime [2].

Mecanismele de dezvoltare a anginei pectorale (ischemie miocardică)

ischemia miocardica apare dintr-un dezechilibru între livrare de oxigen și cererea de miocard în acesta, care, în cazul anginei stabile în majoritatea cazurilor, cauzate de restricție a fluxului sanguin coronarian datorită îngustării pronunțată și adesea critică a uneia dintre arterele coronare de origine aterosclerotice. Odata cu aceasta a stabilit că stimul dezechilibru și vazokonstriktivnyh vasodilatatoare pot, de asemenea, modifica în mod semnificativ starea de tonul arterelor coronare, „introducerea“ stenoze dinamice suplimentare la o fixe existente. Tratamentul optim al anginei (eliminarea episoadelor de ischemie miocardică) înseamnă restabilirea echilibrului, iar acest lucru se realizează în principal prin prescrierea care afecteaza parametrii hemodinamici.

Terapia antianginală (anti-ischemică)

În majoritatea cazurilor, medicii identifică tratamentul pacienților cu atacuri de angină pectorală cu numirea medicamentelor antianginoase. Selectarea medicamentului, precum și doza acestuia, se efectuează de obicei pe baza plângerilor pacientului, a dinamicii presiunii sângelui (BP) și a frecvenței cardiace (HR). Este mai bine dacă utilizați în aceste scopuri teste de stres sau alte metode de examinare obiectivă a pacientului. Este necesar, în toate cazurile, să ne străduim nu numai să folosim teste de stres atunci când diagnosticăm, ci și să evaluăm (nu mai puțin important) eficacitatea terapiei [1]. Terapia antianginală poate fi efectuată ca un medicament unic și cu efectul insuficient al acesteia cu utilizarea diferitelor combinații.

Principalele clase de medicamente antianginoase

Nitrați. Mulți medici încep tratamentul pentru angina pe bază de nitrați. Aceste preparate au fost mult timp utilizate în practica clinică, pentru a imbunatati toleranta la stres, a crescut timp înainte de apariția anginei și subdenivelarea segmentului ST reduce ECG la o încărcare de [4]. În centrul acțiunii anti-ischemică de nitrați este o modificare semnificativă a parametrilor hemodinamici: reducerea pre- și postsarcina a ventriculului stâng, scăderea rezistenței vasculare, inclusiv arterele coronare, scăderea tensiunii arteriale, și altele. Partea slabă a nitraților este dezvoltarea toleranței la acestea și efectele secundare care fac dificilă utilizarea acestora. Este de asemenea cunoaște dacă nitrați îmbunătăți prognosticul la pacienții cu angină pectorală stabilă cu utilizare prelungită, făcându-l oportunism îndoielnic numirea lor în absența anginei (ischemie miocardică). În multe cazuri, nitrații sunt utilizați în perioadele de deteriorare sau cu încărcături mari.

b-blocante. Această clasă de medicamente este probabil cea mai valoroasă în tratamentul tuturor formelor de IHD. Nu este întâmplător faptul că, în conformitate cu orientările din SUA, tratamentul unui pacient cu angină ar trebui să înceapă cu numirea b-blocantelor. b-blocanții reduc frecvența cardiacă și tensiunea arterială în timpul exercițiilor fizice, întârzie sau împiedică apariția durerilor și modificărilor ECG ischemice [4]. Atunci când alegeți o doză sunt ghidate de frecvența atacurilor, de obicei încearcă să încetinească ritmul cardiac la 55-60 bătăi / min. În absența contraindicațiilor (și sunt multe) trebuie să depună eforturi pentru a obligatorii destinate betablocantele fără activitate simpatomimetică intrinsecă la toți pacienții după infarct miocardic au constatat efecte benefice asupra prognosticului [1,2]. La pacienții cu angina stabilă fără IM, efectele profilactice ale acestei clase de medicamente sunt mai puțin demonstrate în anamneză. Necesitatea de a controla asignarea betablocantele și apar efecte secundare conduc la faptul că medicii nu folosesc întotdeauna această clasă de medicamente valoroase [1].

Antagoniști ai calciului. Această clasă de medicamente este de obicei prescrisă cu efect antianginal insuficient al nitraților sau b-blocantelor. Antagoniștii de calciu sunt indicați în special pentru tratamentul anginei vasospastice. Sunt medicamente cu efect diferit hemodinamic (grupa dihidropiridinelor și medicamente cu verapamilul și diltiazemul ritmul și efectele de mișcare afecta) și efecte secundare, astfel, care trebuie să fie luate în considerare în alegerea medicamentului. Pentru tratamentul pe termen lung a derivaților dihidropiridină pectorale recomandate numai formele de dozare prelungită sau nouă generație cu acțiune prelungită antagoniști de calciu. Deși se presupune efectul benefic al antagoniștilor de calciu pe cursul aterosclerozei (prevenirea dezvoltării de noi plăci aterosclerotice), dovezi de prognoza imbunatatit la pacienții cu angină atunci când sunt utilizate în mod regulat, nu sunt încă disponibile, iar acum întrebarea este studiată în studii prospective mari.







metabolismul miocardică și droguri metabolice. Caracteristici de nitrați, betablocantele și antagoniștii de calciu, care asigură un efect anti-ischemic prin schimbarea parametrilor hemodinamici [4], așa cum deja sa menționat mai devreme [3], sunt adesea insuficiente pentru a preveni angina. Un alt mod de a trata ischemia miocardică, cunoscut sub numele metabolice sau citoprotector - creșterea eficienței utilizării oxigenului în țesutul miocardic fără a afecta indicatorii gemodinimiki.

Intr-un ATP miocard neafectat, substratul principal de energie este sintetizat în procesul de descompunere a glucidelor și acizilor grași, în care ultima contabilizare aproximativ 60-80% din ATP rezultat [5]. Intensitatea oxidării intracelulare a acizilor grași liberi (FFA) este direct proporțională cu concentrațiile acestora în plasmă, precum și utilizarea glucozei și lactatului este invers proporțională cu sângele FFA. Formarea ATP este un mecanism consumator de energie. Trebuie remarcat faptul că pentru sinteza unei anumite cantități de ATP în descompunerea FFA, unele calcule necesită cu 10% mai mult oxigen decât în ​​oxidarea glucozei. În același timp, în condițiile de dezvoltare a ischemiei miocardice, există întotdeauna un deficit de oxigen. Prin urmare, în această situație, este necesar pe de o parte, pentru a stimula oxidarea glucozei, iar cealaltă - de a inhiba b-oxidarea FFA.

Rezultatele obținute în datele studiului pilot [7] se va stabili în mod mai precis mecanismul de acțiune al trimetazidină - inhibarea selectivă a „catenă lungă“ 3-ketoacyl-CoA thiolase - ultima enzimă implicată în oxidarea FFA. O creștere semnificativă a activității de schimbare a metabolismului piruvat contribuie la oxidarea glucozei, reducerea acidozei în miocard, asigurând astfel protejarea structurilor membranei celulare si foarte necesara in ischemia păstrarea funcției contractile a miocardului.

Recent, a existat un interes considerabil în calea metabolică în tratamentul bolii coronariene si angina stabila. Pe de o parte, această abordare permite evitarea efectelor adverse, cu creșterea dozelor de agenți activi hemodinamici (nitrați, betablocantele, antagoniști de calciu), datorită reducerii tensiunii arteriale, bradicardie, etc. Pe de altă parte, medicamentele active metabolic (trimetazidină) poate salva potențial viabilitatea miocardică (hibernează miocardul) înainte de operație pentru a restabili fluxul sanguin coronarian. Aceste date au fost recent obținute într-o serie de studii folosind metoda ecocardiografiei de stres la pacienții cu ateroscleroză coronariană documentată și hibernare miocardic [8,9].

Tolerabilitate buna si absenta contraindicatiilor pentru numirea trimetazidinei este un argument important în favoarea aplicării sale mai largi, în special la vârstnici, în asociere cu diabet zaharat [10,11] și a altor boli. Deși nu există date privind efectul trimetazidinei asupra rezultatului pe termen lung a CHD, deci este dificil de a judeca oportunitatea numirii sale în absența anginei sau episoade ischemie miocardică.

O etapă importantă în efectuarea terapiei citoprotectoare la pacienții cu angină stabilă a fost apariția unei noi forme de medicament a medicamentului trimetazidină MB. Această formă de dozare (35 mg pe tabletă) permite reducerea consumului de medicament de până la 2 ori pe zi, ceea ce ar trebui să mărească semnificativ aderența pacienților la tratament. Pe de altă parte, durata perioadei în care concentrația de trimetazidină din sânge este mai mare de 75% din valoarea maximă crește semnificativ și fluctuațiile substanței active în sânge scad. Toate acestea ar trebui să îmbunătățească semnificativ controlul antianginal (antiischemic) în tratamentul IHD. Deja primele studii clinice [12] au demonstrat proprietăți antianglinice mari ale trimetazidinei MB.

Concluzionând secțiunea privind monoterapie cu angină stabilă, trebuie remarcat faptul că studiile comparative nu a demonstrat nici un avantaj al unei clase asupra altor medicamente antianginoase. [13] În particular, meta-analiza a tuturor studiilor comparative între betablocantele și antagoniștii de calciu nu au evidențiat diferențe semnificative în ceea ce privește durata efortului sau putere de acțiune anti-anginoase până la subdenivelarea segmentului ST de 1 mm [2].

Cytoprotectorii în terapia asociată. În această situație, este deosebit de promițătoare să se includă în tratamentul combinat al pacienților cu angina pectorală o acțiune metabolică (citoprotectoare) a trimetazidinei, mai ales că există numeroase dovezi ale eficacității acestei abordări. Anterior, sa demonstrat că, odată cu administrarea simultană de trimetazidină cu un diltiazem antagonist de calciu, se observă un efect antianginal aditiv [15]. Într-un alt studiu clinic [16], combinația medicamentului metabolic trimetazidină cu propranolol a fost, de asemenea, semnificativ mai eficientă decât combinarea acestui beta-blocant cu nitrat.

În studiul multicentric rusesc al TRIUMPH, a fost studiată acțiunea antianginală a trimetazidinei MB, cuplată cu terapia inadecvată la pacienții cu angină pectorală stabilă. În acest studiu au fost incluși 846 pacienți cu angină stabilă. Împreună cu studiul efectului antianginal al trimetazidinei CF, calitatea vieții a fost evaluată de pacientul însuși și de un medic care a folosit chestionare speciale. Rezultatele preliminare ale studiului TRIUMPH indică o îmbunătățire semnificativă a stării pacienților, o reducere a atacurilor anginoase și necesitatea de nitroglicerină.

Abordarea clasică cu numirea mijloacelor antianginale de acțiune hemodinamică nu oferă întotdeauna rezultatul optim. Corectarea modificărilor în metabolismul miocardic, care sunt asociate cu ischemia miocardică, reprezintă o abordare terapeutică promițătoare în tratamentul IHD. droguri metabolice activitati (citoprotectori) trimetazidina este eficient și bine tolerat, in special in risc crescut de complicații, cum ar fi pacienții cu diabet zaharat, persoanele în vârstă și cu disfuncție ventriculară stângă. Există numeroase dovezi ale controlului îmbunătățit al ischemiei miocardice prin adăugarea trimetazidinei la alte medicamente antianginoase. Introducere in practica clinica a noua formula de trimetazidină MB în tablete de 35 mg de două ori pe zi, va contribui la consolidarea în continuare a poziției cytoprotector, oferind un profil farmacocinetic mai favorabil, o mai bună aderență și un efect antianginos de încredere, după cum reiese din rezultatele primelor studii clinice deja.

Tratamentul anginei pectorale: găsirea celei mai bune soluții







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: