Revizuirea medicală - arhivă a numerelor - infarct miocardic la pacienții cu disfuncție renală

Infarctul miocardic la pacienții cu disfuncție renală. Cum să evitați orbirea diagnostică și "nihilismul terapeutic"?

Boala cronică de rinichi (CKD) este o patologie relativ lent progresivă. Rata progresiei disfuncției renale și a tulburărilor asociate depinde în principal de etiologie (nefropatia diabetică, glomerulonefrita, pielonefrita cronică, boală renală ereditară, etc.). La majoritatea pacienților, funcția renală se înrăutățește treptat pe o perioadă de zeci de ani și doar o mică parte din pacienți supraviețuiesc până la stadiul terminal al CKD și necesitatea de a face dializă sau transplant de rinichi.

Dar disfuncția renală mai pronunțată, cu atât este mai mare riscul bolilor cardiovasculare. Un pacient cardiac cu patologie rinichi este o sarcină clinică destul de complicată chiar și pentru un medic cu experiență. Îngrijirea cardiacă urgentă pentru un astfel de pacient în cazul unui eveniment cardiovascular acut este o problemă și mai problematică. Și cu astfel de situații întâlnite în mod obișnuit în mod constant: boli cardiovasculare este mult mai frecventa la pacientii cu CKD decat in populatia generala, iar problema bolii coronariene acute la acești pacienți nu este mai puțin relevantă.

Revizuirea noastră este dedicată particularităților de a efectua pacienți nefrologici cu sindrom coronarian acut (ACS).

Numeroase studii au demonstrat în mod clar că disfuncția renală este un predictor independent al morbidității și mortalității cardiovasculare. Și anume evenimente cardiovasculare (spre deosebire de deteriorarea progresivă a funcției renale și încălcare a schimbului fluid și electrolit) sunt principala cauza de deces la pacientii cu CKD. Chiar și mici disfuncție renală, indiferent de etiologia crește semnificativ riscul de hipertensiune arteriala, boli cardiace coronariene (CHD), insuficienta cardiaca, deces cardiovasculare (HOPE, HDFP, HOT, MRFIT și colab.). Mulți pacienți cu boală renală cronică nu trăiesc până la faza terminală, precum și apariția de nevoia de dializa sau transplant de rinichi, acesta este pe moarte prematur de evenimente cardiovasculare. Potrivit Institutului US National privind diabet si boli de rinichi (Institutul National de Diabet si boli de rinichi) pentru pacientii cu risc CKD de a muri de probleme cardiace în mai mult de 20 de ori mai mare decât probabilitatea de a ajunge la stadiul final al bolii. Chiar si la pacientii cu stadiu terminal CKD bolile cardiovasculare provoacă cel puțin o treime din toate spitalizările și aproximativ 43-50% din totalul deceselor [1, 2].

Trebuie remarcat faptul că, în contrast cu populația generală de pacienți cardiovasculare, în cazul în care problema cea mai urgentă a ACS si alte evenimente cardiovasculare, pentru morbiditate și mortalitate la pacienții cu CKD, există unele dezechilibru în favoarea insuficiență cardiacă congestivă. Contribuția CHD la statistica cauzelor de deces la pacienții cu nefrologie este necunoscut, dar probabil în termeni absoluți, este mai mare decât în ​​populația generală (din cauza riscului cardiovascular mai mare, în general), iar relativ - inferioară (datorită probabilitatea mai mare de deces persoanele cu CKD de insuficiență cardiacă). Printre cei care au primit terapie de substituție prin dializă, boală arterială coronariană semnificativă clinic este detectat în 33-46% din cazuri, confirmarea angiografică a arterelor coronare - in 25-35% din cazuri; printre pacienții care au suferit transplant de rinichi, clinice și / sau confirmare angiografică a CHD gasite in 11-15% din cazuri [2].

Pe parcursul primului an după mortalitatea infarct într-o populație de pacienți cu stadiu terminal CKD ajunge la 59% până la sfârșitul celui de al doilea an - 71-74%, iar în ultimele decenii, aceste numere rămân neschimbate. Experții sunt de părere că astfel de niveluri ridicate de mortalitate la infarct miocardic la pacienții cu insuficiență renală se datorează în mare parte faptului că astfel de pacienți miocardic dificil de diagnosticat si chiar la diagnostic, majoritatea pacientilor raman „undertreated.“

Din păcate, majoritatea publicațiilor dedicate managementului pacienților cu IHD nu se ocupă de caracteristicile tratamentului pacienților cu disfuncție renală concomitentă. dovezi relevante se confruntă cu un deficit semnificativ de date cu privire la principiile cele mai raționale de tratament și de prevenire a bolilor coronariene la pacientii cu CKD, mai ales în cazul bolii coronariene acute. Medicul are foarte puține date fiabile confirmând necesitatea și fezabilitatea unei tactici la pacienții cu CKD. Cel mai adesea, acest lucru duce la faptul ca medicii „reasigurate“ pe baza cerințelor sporite de securitate pentru terapia împotriva deteriorării renale și teama de a aplica mai multe tratamente și chiar diagnostic. În multe cazuri, această prejudecată în favoarea siguranței tratamentului duce la o lipsa de tratament adecvat: pacienții cu disfuncție renală nu este întotdeauna primesc ajutorul necesar în totalitate, inclusiv reperfuzie (prin tromboliză sau proceduri de intervenție).

Prin urmare, este foarte important să atragem atenția practicienului asupra stării actuale a problemei administrării pacienților cu boală coronariană în prezența CKD, în special în contextul ACS. O înțelegere clară a tuturor avantajelor și riscurilor metodelor moderne de diagnostic, terapeutic și preventiv de gestionare a unui pacient cu patologie rinichi va permite alegerea unei strategii competente - nu numai sigură, ci și eficientă.

De regulă, întrebările legate de patologia cardiovasculară și renală sunt luate în considerare în lumina efectului advers al CKD asupra controlului tensiunii arteriale (BP). Acest lucru se datorează faptului că încălcarea anterioară a sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), care se reflectă în primul rând în riscul de hipertensiune arteriala si asociate probleme cu ea. Într-adevăr, RAAS este unul dintre cele mai puternice mecanisme pentru controlul și reglarea tonusului vascular, reactivității vasculare, umplerii și hemorheologiei. Cu toate acestea, acest lucru este important nu numai pentru controlul tensiunii arteriale, ci și pentru multe alte procese importante. Înfrângerea acestor procese afectează negativ funcționarea întregului sistem cardiovascular, inclusiv predispozițiile la dezastre cardiovasculare.

Moartea cardiacă bruscă (în principal de origine aritmică) apare destul de des în stadiul terminal al CKD - ​​în aproximativ 50% din totalul deceselor provocate de cauze cardiovasculare. Motivul pentru acest lucru sunt schimbările semnificative ale miocardului, care este de obicei însoțită de insuficiență renală severă - cardiomiopatie uremic, hipertrofia ventriculară stângă, disfuncție sistolică. În plus, în sângele unui astfel de pacient există de obicei un dezechilibru semnificativ al electroliților, care poate avea un efect aritmogen.

În plus, factorii de risc suplimentari sunt asociați cu procedura de dializă în sine - hipoxie, episoade de hipotensiune arterială, tulburări aritmice, efecte adverse ale unor dializate și componente ale membranei. Transplantul de rinichi, de asemenea, nu rezolvă complet toate problemele, dar introduce unele noi, de exemplu efectele secundare ale utilizării prelungite a glucocorticoizilor, modificări suplimentare în profilul lipidic.

Ca rezultat, CKD crește semnificativ riscul de boală coronariană și vulnerabilitatea crescută a miocardului la hipoxie și ischemie. Acest risc este în continuare crescut la pacienții vârstnici, în prezența diabetului zaharat, a insuficienței cardiace și a altor factori de risc cunoscuți.

Diagnosticarea ACS în CKD: ce să căutați?

Majoritatea cercetătorilor subliniază faptul că diagnosticul IM la pacienții nefrologici este marcat de o serie de dificultăți. La mulți pacienți, infarctul nu este suspectat și este detectat mai târziu, după fapt; alții au nevoie de o examinare foarte aprofundată și adesea costisitoare pentru a identifica și confirma prezența ischemiei miocardice (necroza) pe fundalul a numeroase modificări clinice, instrumentale și de laborator "de fond".

În boală severă renală și, în special, pacienții cu dializă, de regulă, chiar și în absența unei boli cardiace semnificative clinic are o varietate de (ECG), anomalii electrocardiografice care pot mima sau masca modificari ischemice, ceea ce face dificil de diagnosticat, mai ales în cazul unei „prost“ atac de cord.

Astfel, diagnosticul de MI pe fundalul CKD nu se poate baza pe toate criteriile clasice - clinice, electrocardiografice, de laborator, cu încredere. Având în vedere aceste dificultăți, IM la pacienții cu patologie rinichi este mai puțin diagnosticată în timp util. Este important să ne amintim acest lucru și să menținem o vigilență ridicată cu privire la un posibil atac de cord la un pacient cu CKD, chiar și în absența semnelor tipice de ischemie miocardică acută.

Coronaroangiografia rămâne standardul de aur pentru diagnosticarea infarctului miocardic. Aplicarea timpurie a acestei metode de cercetare permite, dacă este necesar, trecerea la intervenția de intervenție percutană pe vasele coronare (angioplastie cu balon, stenting). Pentru pacienții nefrologici, acest lucru este, de asemenea, pe deplin justificat, deși există precauții speciale cu privire la siguranța metodelor de diagnosticare în care se utilizează agenți de contrast.

De asemenea, trebuie avută în vedere faptul că utilizarea imaginii de rezonanță magnetică (IRM) cu gadoliniu contrastanțial nu este recomandată la pacienții cu GFR <30 мл/мин/1,73 м 2. поскольку введение гадолиния ассоциировано с повышением риска нефрогенного системного фиброза или нефрогенной системной дермопатии. Вероятно, равноценной альтернативой МРТ с контрастированием для нефрологических больных сможет стать МРТ с инотропами, но этот метод диагностики еще предстоит изучить.

Caracteristicile tratamentului ACS în CKD

Din păcate, până în prezent, nu a efectuat un studiu prospectiv suficient de mare special conceput pentru a examina problema, mai ales în contextul unei comparații de terapii reperfuzie și tratamentul conservator de infarct miocardic la pacienții Nefrologie. Cu toate acestea, există dovezi că multe terapii agresive în infarctul miocardic nu se agravează, ci îmbunătățesc supraviețuirea chiar a unui subgrup complex de pacienți, cum ar fi cei cu CKD.

Stadiul terminal al CKD este adesea considerat o contraindicație la tromboliza cu MI. Într-o anumită măsură, aceasta este justificată, având în vedere riscul crescut de complicații hemoragice, precum și faptul că, de regulă, acești pacienți un atac de cord este diagnosticată, în medie, mai târziu decât în ​​populația generală de pacienți cu infarct miocardic (și, în consecință, tromboliza poate fi inițiată în termeni ulteriori). De aceea, pacienții cu IM pe fondul patologiei renale severe trebuie mai întâi să fie considerați candidați pentru reperfuzie cu intervenție coronariană percutanată (PCI).

Insuficiența renală chiar și în sine, menționat în orice contraindicații absolute sau relative la tromboliză elevația MI ST [5], cu toate că, desigur, în cazul în care CRD a condus la tulburări hemoragice evidente, este necesar să se ia în considerare. Dozele trombolitice nu trebuie corectate în funcție de gradul de afectare a funcției renale.

ASA și clopidogrelul sunt recomandate în prezent pentru toți pacienții cu ACS, iar pentru pacienții nefrologici nu există niciun motiv pentru a face o excepție. Dozele de ASA, clopidogrel, ticlopidină în CKD nu se modifică.

Folosind heparină nefracționată, preparate HMMM de fondaparinux și la pacienții cu CKD, în general, de asemenea, ar trebui să fie efectuată de indicații generale, dar având în vedere necesitatea de a ajusta doza de mai multe medicamente, în funcție de gradul de disfuncție renală. Doza de heparină nefracționată pentru pacienții cu CKD este aceeași cu cea a funcției conservate a rinichilor. Heparinele cu greutate moleculară scăzută sunt excretate în principal prin rinichi, deci pentru cele mai multe medicamente din acest grup cu GFR <30 мл/мин/1,73 м 2 рекомендуется снижение дозы. Исключение составляет лишь тинзапарин, который не накапливается даже при СКФ 20 мл/мин. Фондапаринукс может использоваться при СКФ ≥20 мл/мин/1,73 м 2 .

Blocanții IIb / IIIa receptorilor glicoproteici pentru pacienți nefrologice grele (creatininei serice> 200 umol / L) nu a fost investigat, dar pentru pacienții stadiile I-III ale CKD acestui grup de medicamente într-un număr de studii (ESPRIT și colab.) A confirmat eficacitatea și siguranța acestora ( luând în considerare nevoia de ajustare a dozei în funcție de severitatea disfuncției renale).

Este foarte important să se asigure controlul adecvat al diferiților factori de risc, în special - hipertensiunea arterială și diabetul zaharat. Aproximativ 80% dintre pacienții cu stadiu terminal al CKD au tensiune arterială crescută [1] și doar o mică parte dintre aceștia au terapie antihipertensivă adecvată, care permite atingerea nivelurilor țintă ale tensiunii arteriale<125-130/80 мм рт. ст.). Основой лечения таких больных должно быть медикаментозное ингибирование РААС, что обеспечивается назначением ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина II. Препараты обоих классов доказали свою высокую эффективность не только в контроле АД, но и нефропротекции, в том числе для замедления скорости прогрессирования уже развившейся ХБП. К сожалению, гиперкалиемия, которая нередко сопровождает тяжелую почечную дисфункцию, ограничивает наши возможности по применению ингибиторов АПФ и титрованию их дозы до целевой. При необходимости следует прибегать к комбинированию блокаторов РААС с β-блокаторами и/или блокаторами кальциевых каналов.

Terapia adecvată a diabetului este extrem de importantă. Acest lucru este important atât pentru încetinirea progresiei leziunilor renale, cât și pentru prevenirea evenimentelor cardiovasculare. Nivelurile țintă ale glicemiei sunt aceleași ca și în populația generală.

Ca și în populația generală a pacienților cardiovasculare, o componentă importantă a prevenirii secundare în CKD este lupta împotriva dislipidemiei. În acest sens, nivelurile țintă ale lipidelor din sânge și tratamentele preferate pentru pacienții nefrologici nu sunt diferite. O serie de studii clinice (HPS, ASCOT, UK-HARP, 4D și colab.) A confirmat că diferitele statine (atorvastatin, simvastatin, pravastatin) este suficient de eficace și sigur la pacienții cu insuficiență renală, inclusiv stadiul final al CKD. numai că nu a - în unele studii sa demonstrat ca statinele, datorită efectelor sale pleiotropice (anti-inflamator, imunomodulatoare) ajuta la încetinirea progresiei insuficienței renale (CARE, GREACE și colab.).

În plus, toate măsurile standard pentru modificarea stilului de viață (renunțarea la fumat, activitate fizică suficientă, combaterea excesului de greutate), recomandări privind dieta și regimul de băut, tratamentul anemiei, corectarea electroliților și alte tulburări sunt de o importanță deosebită.

Articole similare

• Reabilitarea după infarctul miocardic la domiciliu, tratamentul într-un sanatoriu

• Retabolil, preductal cu infarct miocardic - aplicare particulară

• Viața după reabilitarea acasă a infarctului miocardic, infarctul miocardic

Trimiteți-le prietenilor: