În toate cazurile, chiar și cu o localizare cunoscută a tumorii, intervenția chirurgicală cu simptome de obstrucție intestinală trebuie făcută printr-o laparotomie mediană și sub anestezie generală.
Alegerea metodei corecte de funcționare prezintă dificultăți considerabile. În timpul intervenției chirurgicale, trebuie rezolvate două sarcini: eliminarea obstrucției intestinale și îndepărtarea tumorii maligne. Pentru a rezolva prima problemă, au fost propuse un număr mare de operații diferite, toate fiind paliative în raport cu tumorile. Acestea includ impunerea stomii de descărcare (ileostomie, colostomie) și anastomozele bypass.
Al doilea grup de operații rezolvă ambele probleme, inclusiv diferite tipuri de rezecții intestinale. În același timp, tumoarea este îndepărtată imediat și obstrucția este eliminată.
În funcție de starea pacientului, sunt utilizate diferite tipuri de operații. Eliminarea obstrucției intestinale și îndepărtarea tumorii în timpul primei operații este cea mai satisfăcătoare pentru interesele pacientului și ale chirurgului. Cu toate acestea, în unele cazuri, este necesar să se refuze operațiile cu îndepărtarea tumorii și să se se limiteze la performanțele intervențiilor de descărcare. VV Alipov (1985) consideră că intervenția chirurgicală radicală pentru cancerul de colon cu obstrucție obstructivă este contraindicată atunci când:
1) imposibilitatea tehnică de îndepărtare a tumorii;
2) prezența peritonitei sau efuziunii turbidite în cavitatea abdominală;
3) starea extrem de gravă a pacientului.
VG Ryabtsev și coautori. (1982) efectuează operații cu eliminarea tumorilor numai în primele 12 ore de la dezvoltarea complicației. VP Sazhin și colab. (1984) la pacienții cu vârsta de peste 60 de ani în prima etapă impun întotdeauna o colostomie.
Cele mai multe chirurgi de cancer doua jumatati de colon cu hemicolectomie obstrucție obstructiva dreapta funcționează cu anastomoza primar [N. Aleksandrov și colab., 1980; Myshkin, KI și colab., 1981; Yaitskiy NA 1981; Cerdan M. și colab. 1982; Champault G. și colab. 1983; Bresler K. și colab. 1986, altele]. Avantajele acestei operații este că obturarea este eliminat și îndepărtat tumorii simultan. Anastomoza în cele mai multe cazuri la nemodificat segmente ileonul și colonul transversal. Numai persoanele cu valva ileocecală inferior, atunci când conținutul colonului pătrunde cu ușurință subțire sau când un reflux este posibil printr-o prelungire semnificativă a cecumului, loc de schimbări funcționale și distructive din ileon, care este adecvat pentru anastomoză. In astfel de cazuri, prima etapă tsekostomiey restricționeze sau ileostomy.
Cu toate acestea, la majoritatea pacienților, este posibilă efectuarea hemicolectomiei drepte cu ileotransversoanastomoză. Am efectuat această operație la 24 din 26 de pacienți cu obstrucție intestinală și numai 2 în prima fază au fost injectați cu chistostomie și mai târziu jumătatea dreaptă a colonului a fost eliminată.
Anastomoza în aceste cazuri este formată în funcție de diferite opțiuni. Cel mai adesea, o anastomoză se pune în tipul end-to-side, unii chirurgi preferă anastomoza end-to-end [Karyakin AM și colab., 1984]. În ultimul timp, sutura a fost realizată una lângă cealaltă, fără a se termina nici o lungă orbire. Nu s-au observat complicații în perioada apropiată și îndepărtată.
O atitudine oarecum diferită față de alegerea metodei chirurgiei pentru cancer la jumătatea stângă a cancerului de colon și rect, cu obstrucție obstructivă. În aceste cazuri, se aplică două tipuri de intervenție chirurgicală: aplicarea unei stomi de descărcare, urmată de o a doua etapă, rezecția intestinală și închiderea colostomiei în a treia etapă, sau îndepărtarea tumorii în prima etapă.
Operația cea mai tipică a primei opțiuni este o rezecție în trei etape de către Zeidler-Schloffer (Fig.).
Fig. Rezecția în trei etape a colonului sigmoid, o - aplicarea transversomului dublu-baril; b - rezecția zonei intestinale afectate; c - eliminarea transversului.
Această operație este utilizată în prezent de mulți chirurgi [Yaitskii NA 1981; Belokurov Yu N. și colab., 1984; Ganichkin, AM și colab., 1984; Polyansky, VA și colab., 1984; Maurer W. și colab. 1980; Ohman U "1982; Champault G. și colab. 1983].
Suprapunerea este mai eficientă. Punct de vedere tehnic, această operațiune este tsekostomy nu este dificil, dar prin toate acestea conținutul de fecale eliminate [Kirillov J. B., și colab în 1979 .; Greenlee H. și colab. 1974]. Unii chirurgi recomanda formă de colostomie cât mai aproape posibil de tumora, pentru a elimina al doilea segment de fază cu o tumoare și o stomă și impun anastomoza [Topuzov E. G. și colab., 1983].
Cel mai oportun este formarea unui transvers. El a aplicat în cadranul superior stâng, o secțiune transversală spre exterior de la muchia exterioară a mușchiului rectus abdominis. În aceste cazuri, anastomoza după rezecția colonului sigmoid poate fi efectuată fără tensiune. În cazul în care tumora este situat pe cea de a doua etapă este planificată pentru a face hemicolectomy stanga fata-verso (cancer de colon descendent, flexura stanga a colonului), apoi transverzostomu mai bine pentru a pune pe jumătatea dreaptă a colonului transversal, astfel încât acesta să nu mai interfereze cu rezectie intestinala. Pe de altă parte, în cazul în care înainte sau în timpul primei operații este stabilit stadiul cancerului IV și a doua etapă a operațiunii nu este asumată, colostomiei se poate aplica mai aproape de tumoare. Aproape la obstrucția rect, departamentul rectosigmoid sau treimea distală a colonului sigmoid ar trebui să fie format sigmostomu proximale. Cu o localizare mai mare a tumorii, se recomandă aplicarea unui transvers.
A doua etapă a operației Zeidler-Schloffer constă în rezecția sitului afectat al colonului cu aplicarea anastomozei. Se efectuează după îndepărtarea tuturor semnelor de obstrucție intestinală și pregătirea stării generale a pacientului pentru operație. De obicei se întâmplă la 2-3 săptămâni după prima etapă, dar complicațiile care se dezvoltă adesea prelungesc termenul. Lichidarea colostomiei de descărcare se efectuează după 3-4 săptămâni după confirmarea permeabilității anastomozei și a absenței altor complicații.
Majoritatea absolută a chirurgilor cu cancer la jumătatea stângă a cancerului de colon și rect, cu obstrucție obstructivă, aplică operația lui Hartmann (Fig.).
Fig. Operațiunea Hartmann.
a-rezecție de frontieră; 1-2 - colon sigmoid, 1-3 - rect; b - tip completat de rezecție rectală: colostomia 1-iliac; 2 - peritoneu capsate pelvine, 3 - tub de drenaj sub peritoneu pelvine, a avut loc în spatele bontului rectal, 4 - bine suturat bontului rectal; în - terminat aspectul rezecția sigmoidului: 1 -podvzdoshnaya colostomie, 2 - bine cusute și tivită la marginea parietal peritoneului ciot sigmoid colon.
Aceasta constă în rezecția segmentului afectat al intestinului cu sutura capătului distal și îndepărtarea capătului proximal al intestinului sub forma unei colostomii cu un singur arbore. În opinia noastră, este necesar să se facă distincție între rezecția rectului conform lui Hartmann și rezecția colonului sigmoid sau a jumătății din stânga a colonului, conform lui Hartmann. În primul caz, tăiați în mod necesar peritoneul pelvian, mobilizați partea superioară a rectului și, după rezecția zonei afectate, cuibul rectului cusut este plasat sub peritoneu pelvian. În aceste cazuri, este necesar să se scurgă spațiul subperitoneal al pelvisului mic prin perineu. Atunci când se resetează colonul sigmoid conform Hartmann, întreaga operație se efectuează intraperitoneal, peritoneul pelvian nu este disecat. Cultură distală sutuată a colonului sigmoid rămâne în cavitatea abdominală. Se recomandă atașarea acestuia la peritoneul lateral parietal.
Finalizați operația lui Hartmann prin impunerea colostomiei iliace sau subcostale, iar în operațiile cu obstrucție intestinală, colonul trebuie imediat să se scurgă prin stoma formată. Având în vedere acest lucru, pentru formarea colostomiei, ar trebui întotdeauna să retrageți intestinul gros la 2-3 cm deasupra pielii. Tubul gros de cauciuc purtat în el este fixat cu o ligatură de mătase. Tubul este îndepărtat imediat ce apare peristaltismul intestinului, de obicei în 2-3 zile. Când planificăm operațiile, vom forma o colostomie plană.
Avantajele funcționării Hartmann sunt eliminarea tumorii în prima etapă și eliminarea simultană a obstrucției. Această operație este destul de radicală oncologic, nu este dificilă pentru pacient, nu prezintă dificultăți tehnice pentru chirurg. După aceasta, există posibilitatea restabilirii continuității intestinului gros.
Din cei 100 de pacienți cu cancer al colonului stâng cu obstrucție obstructiva, am efectuat o operație Hartmann la 68. În plus, această operațiune este utilizată în 16 din 20 de pacienți cu localizare ocluzivă a tumorii in rect.
Anastomoza primară după rezecția intestinală poate fi impusă numai la pacienții cu un efect pozitiv stabil al tratamentului conservator și după o bună pregătire a intestinului gros. Cu toate acestea, chiar și în aceste cazuri, unii chirurgi împart operația în două sau trei etape.
Unii chirurgi formează anastomoza primar după rezecția intestinului, dar ele impun capătul său tip lateral, capătul distal al scoate intestinului-ny spre exterior ca fistula de descărcare. Conform datelor de la VI Bulynin și colab. (1984), din 98 de pacienți operați cu aplicarea anastomozei în formă de Y, doar 2 au decedat (Fig.).
Fig. Refacerea colonului sigmoid cu colostomie de descărcare. a - anastomoză după tipul părții până la capăt; b - o anastomoză de tip end-to-side.
Mai mult, astfel de operații sunt mai radicale cu probabilitatea lor redus de recidiva a tumorii după intervenții repetate nu sunt necesare. Avantajele anastomozelor intestinului subțire sunt evidențiate de D. Brief și colab. (1983); J. Hoffman și colab. (1984); R. Morgan și colab. (1985). Cu teza despre radicalitatea mai mare a operațiunilor extinse, L.-P. Doutre (1981), care a arătat că supraviețuirea la 5 ani după rezecția și segmentală hemicolectomy identică și mortalitatea postoperatorie mai sus in hemicolectomy.
Trebuie remarcat faptul că printre motivele pentru buna rezultatul unor astfel de operațiuni GV Pokhamov et al. (1986) acordă o importanță golirea și spălarea intestinului subțire printr-o sondă cu lumen dublu diametru mare de silicon, care se realizează prin gură în intestinul subțire, unghiul ileocecal (total intubarea mici intestinale închis). irigare intraoperatorie a colonului atunci când este permisă obstrucție N. Koruth și colab. (1985) pentru efectuarea unei rezecții intestinale cu o anastomoză primară.
tip Mikulicz operațiune Grekova care utilizate anterior in cancerul de colon sigmoid cu obstrucție reținute din cauza mortalitate postoperatorie non-radicală și înaltă [Vinogradova OV și Petrov BA 1966; Aleksandrov NN și colab., 1980].
În cazurile de dezvoltare a obstrucției intestinale cu o tumoare de colon neremovibilă, devine necesară efectuarea operațiilor de descărcare. La acești pacienți, trebuie să se străduiască să se formeze anastomoze. Impunerea unei fistule externe sau, mai ales, a fistulei intestinale în stadiul IV al cancerului umbrește considerabil ultimele zile de viață ale unor astfel de pacienți. Este necesar să avem motive foarte bune pentru abandonarea fistulei intestinale interne în favoarea colostomiei externe. Numai o imposibilitate tehnică datorată răspândirii procesului malign sau a peritonitei generale pronunțate poate servi ca bază.
rezultate
Rezultatele tratamentului acestor pacienți rămân slabe. Mortalitatea după o intervenție chirurgicală pentru a elimina o tumoare variază de la 4,1% [Bulynin V. și colab., 1984] până la 58,6% [Nesterenko Yu și colab., 1977]. Potrivit majorității chirurgi, mortalitatea postoperatorie la acest grup de pacienți este de 25-35%. Potrivit lui NN Alexandrov et al. (1980), de 133 de pacienți care au suferit o intervenție chirurgicală pentru a elimina tumora, 31 au murit (23,3%). Conform datelor pacientilor cu cancer de colon 49 cu obstrucție obstructiva cu o intervenție chirurgicală de îndepărtare a tumorii efectuate in 32 de decese in 4 (12,5%) (Tabel.).
Determina impactul asupra naturii mortalitatea postoperatorie dificil de intervenție, deoarece alegerea de chirurgie depinde de severitatea tabloului clinic. In cancerul de jumatatea dreapta a colonului NA Yaitsky (1981) au primit aceleași rezultate după hemicolectomy sided simultane (CFR 10%) și ileotransverzoanastomoze urmat, după 2-3 săptămâni, hemicolectomy (rata de fatalitate 9,4%).
Tabel. Lethalitate după operații cu îndepărtarea unei tumori
rezecția primară a segmentului afectat al colonului stâng cu anastomoza se face rar, dar rata mortalității ușor le-a crescut, ceea ce poate fi explicat prin selecție atentă a pacienților. Astfel, potrivit Yaitsky NA (1981), 126 pacienți cu intervenții chirurgicale radicale pentru jumătatea din stânga a cancerului de colon, cu obstrucție obstructivă, doar 20 (15,9%), rezecție intestinală sau hemicolectomy la stânga cu restabilirea permeabilitatii la colon unul (5%) rezultat fatal. Cu toate acestea, în conformitate cu Yu Bashkova (1973), AI Bogatova și colab. (1976), N.N.Kuznetsova (1978), 35 dintre acești pacienți au decedat 19 (54,3%).
Majoritatea chirurgilor au primit cele mai bune rezultate postoperatorii în grupul de pacienți în care terapia conservatoare a fost eficientă și au fost operați într-o manieră planificată după prepararea pacientului și a intestinului gros pentru intervenții chirurgicale. VL Manevich și AV Bogdanov (1984), după operațiunile planificate radicale, au remarcat rezultate letale la 6,7% dintre pacienți, după urgență radicală - în 17%. Potrivit lui GG Serochkin (1985), aceste cifre au fost de 27,6%, respectiv 47,2%, conform N. Umpleby et al. (1984) - 10 și 23%.
În grupul de pacienți operați de urgență, mortalitatea postoperatorie este dependentă în mare măsură de perioada scursă de la spitalizarea [Ganichkina A. M. și colab 1984.; Murat J. și colab. 1986]. Repetarea insistentă a măsurilor conservatoare care dau doar un efect pe termen scurt, întârzie operația necesară și deteriorarea rezultatelor imediate. Potrivit lui VG Ryabtsev și colab. (1982), printre pacientii cu forme complicate de cancer de colon, operate în primele 6 ore de la internare, 15,9% au murit, în timp ce după 24 de ore operate - 80,8%.
Datele confirmă, de asemenea, necesitatea unei intervenții chirurgicale anterioare în stabilirea diagnosticului corect. Astfel, printre cele operate în ziua a 2-7a după admitere, 16,1% au murit, iar 24,5% dintre aceștia au funcționat la o dată ulterioară.
Cu privire la rezultatele directe ale intervenției chirurgicale Prevalența proceselor maligne influențează de asemenea. Conform datelor noastre, 2 persoane din 24 au decedat după o intervenție chirurgicală radicală și 2 din 8 după rezecțiile paliative.
Rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical se înrăutățesc la pacienții vârstnici și în prezența comorbidităților severe. VP Sazhin și colab. (1984), în funcție de vârsta naturii operațiunii efectuate. Astfel, la pacienții cu vârsta sub 60 de ani, când aceștia intră în stadiile incipiente, se elimină o tumoare radicală cu o anastomoză primară. Pacienții cu vârsta peste 60 de ani în aceleași condiții efectuează o operație în două etape, în primul rând eliminând obstrucția. Conform datelor, vârsta medie a pacienților care au supraviețuit după operațiunile radicale a fost de 56,7 ani, iar printre decedați - 63 de ani.
Astfel, mulți factori influențează nivelul letalității postoperatorii. Conform datelor noastre, cele mai importante dintre acestea sunt starea pacientului înainte de intervenția chirurgicală, calendarul intervenției chirurgicale și alegerea corectă a metodei de operare. Respectați principalele prevederi:
1) o intervenție chirurgicală pentru cancerul de colon cu obstrucție obstructivă ar trebui efectuată la o dată cât mai curând posibilă de la stabilirea diagnosticului corect;
2) în toate cazurile, este necesar să se încerce eliminarea tumorii în prima etapă a operației;
3) cu cancer al jumătății drepte a colonului este permisă efectuarea unei operații radicale cu o singură etapă cu ileotransversoanastomoza. Totuși, în starea gravă a pacientului și a ileonului modificat din anastomoză, este mai bine să refuzați și să finalizați operația prin impunerea ileostomiei;
4) cu cancer la jumătatea stângă a colonului și partea superioară a rectului, operația de alegere ar trebui să fie rezecția segmentului afectat, conform lui Hartmann.
Articole similare
-
Utilizarea alcoolului în ulcerul gastric și ulcerul duodenal
-
Fie că este posibil să beți vodcă și alte alcool la un ulcer gastric și un duoden
Trimiteți-le prietenilor: