Tratamentul insuficienței respiratorii trebuie diferențiat, adică efectuat luând în considerare, în fiecare caz, caracteristicile patogenezei sale. Dar în conținutul terapiei tuturor formelor de insuficiență respiratorie, împreună cu anumite, există multe componente nespecifice. Acestea includ asigurarea permeabilității căilor respiratorii, oxigenarea aerului inhalat, îmbunătățirea circulației sanguine a plămânilor, ventilația artificială și altele.
Aproape toți pacienții și cei afectați de fenomene de insuficiență respiratorie necesită măsuri speciale menite să mențină patența căilor respiratorii. Acestea sunt dictate de formarea excesivă în hipoxice secrețiile bronșice condiții, creșterea vâscozității sale, funcția insuficientă a epiteliului ciliat, de multe ori depresiunii tuse reflex și lipsa de eficiență a unei tuse.
Obiectivul este realizat prin acționarea asupra sputa, părțile periferice ale arborelui traheobronșic și alveolelor. Cele mai accesibile sunt de încălzire și de hidratare a aerului inhalat prin inhalatoare și terapie cu aerosoli, folosind trei grupe farmacologice care acționează asupra sputei și formarea sa, la nivelul mucoasei și tonul bronșic, la alveolelor. Primul grup include umectanți (apa si sodiu sterila calda hidrogencarbonat), mucolitice (acetilcisteina), stimulatori de mucociliar (beta-agoniști, xantine), Stimulenți tuse (5-10% propilen glicol și glicerol). Al doilea grup include decongestionante si anti-inflamatoarele (propilenglicol, glucocorticoizi, antibiotice), bronhodilatatoare (beta-agoniști, M-cholinolytics, xantine, glucocorticoizi). Al treilea grup este format surfactanți, antispumanți, agenți antimicrobieni.
Mobilizarea sputei din părți profunde ale arborelui traheobronșic ajută următorul set de măsuri: drenaj postural, percuție lumina fizioterapie, masaj vibratoare, ventilatie oscilatorie, stimularea tuse presiune pe cricoid, și de a lua o respirație profundă și apoi expirati cu compresie maximă simultană a părții inferioare a pieptului.
În cazurile în care metodele discutate nu dau efectul dorit, și acumulate în trahee și bronhii de mucus face dificilă respirație, aveți nevoie pentru a lua un cateter de aspirație secretă introdus prin pasajul nazal, după anestezie a mucoasei acestuia. Atunci când o sputa vascoasa, greu trece prin acest cateter (și în cazul în care pacientul este intubat sau respectiv traheostomie suprapuse printr-un tub sau canulă) pentru a produce spălături traheobronșic urmat de aspirare a conținutului. secrețiilor bronșice scad vâscozității promovează, de asemenea, deshidratarea și hiperosmolaritatea eliminarea fluidului extracelular.
În plus față de menținerea căilor aeriene, în scopul de a optimiza schimbul de gaze in plamani este importanta alegerea corecta a modului de ventilație în termeni de respirație spontană sau ventilație mecanică. Atunci când procesele obstructive în plămân, precum și în cazurile de combinare a acestora cu restrictivă îmbunătățirea ventilație alveolară la fond de respirație spontană se poate realiza în cadrul regimului, intrapulmonare oferind o presiune de expirație finală pozitivă (PEEP). În acest scop, de blocare a apei reglabil, arc sau supapă electromagnetică, un oscilator de modulare a crea, de asemenea, rezistență la exhalare în intervalul 0,6-0,8 kPa (6-8 cm de apă. V.).
În cazurile în care schimbările obstruktiviogo și natura restrictivă exprimate brusc, ceea ce se întâmplă de obicei cu sindrom de detresa respiratorie și pneumonie-out, este recomandabil să se utilizeze modul de presiune pozitivă continuă (PNA). Aceasta se realizează prin injectarea activă suplimentară de gaze în plămâni sub presiune crescută. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că acest mod afectează hemodinamica prin creșterea rezistenței la fluxul de sange in plamani mai mult decât modul PEEP.
Pentru a depăși tulburările respiratorii, este necesar să se depună eforturi, atunci când este posibil, pentru a mobiliza eforturile pacientului însuși. În special, în forme obstructive, pacienții trebuie să fie orientați către aprofundarea și reducerea fazelor ciclului respirator și în faze restrictive - dimpotrivă.
De o mare importanță în tratamentul insuficienței respiratorii a îmbunătățit compoziția amestecului de gaz inhalat. Cel mai accesibil este de a îmbogăți cu oxigen. Indicații O2 inhalare în mod obișnuit poate fi determinată pe baza manifestărilor clinice de insuficiență respiratorie. Dar posibilitatea unui ghid de tensiune mai bună O2 și CO2 în sânge. Metoda Privite trebuie utilizată în toate cazurile în care presiunea parțială (sânge arterial) oxigen (PaO2) mai mică de 8,7 kPa (65 mm Hg. V.) și (sau) presiunea parțială (venoasă) oxigen (PaO2) mai mic de 4.7 kPa (35 mm Hg. v.). Dacă există, împreună cu hipercapnie hipoxemie, t. E. Presiunea parțială (sângele arterial) de dioxid de carbon (PaCO2) mai mare de 6,0 kPa (45 mm Hg. V.) Concentrația O2 în aerul inhalat în timpul respirației spontane trebuie să nu depășească 40% . La mai mare O2 concentrațiile Hipercapnie pot crește datorită ventilației reduse. Dacă este imposibil să se elimine Hipercapnie în aceste condiții trebuie să se pornește ventilatorul.
Dacă O2 inhalare prezintă la concentrații mai mari sau sub formă pură, este necesar să se hrănească printr-un dispozitiv constând dintr-o pungă de respirație, o mască și supapa de inversare, care este fixat pe fața pacientului. Se va aprecia că respirația prelungită O2 pură conduce inevitabil la influența falsă a acesteia asupra organismului, manifestata forma atelectazia mici, apariția așa-numitului șuntare hyperoxic de sânge, reduce cantitatea de hemoglobină redusă, perturbarea lanțului normal al oxidării biologice, deteriorarea funcției mucoase ale cailor respiratorii ciliata. Prin urmare, respirație oxigen 100% ar trebui să fie practicat numai atunci când este absolut necesar într-un efort de a asigura un schimb de gaze satisfăcător în plămâni, la o concentrație de oxigen în aerul inhalat, care să nu depășească 50%. Acesta poate servi drept ghid PaO2 la diferite concentrații de O2 în aerul inhalat în oameni sănătoși.
Schimbarea în PaO2, în funcție de conținutul de O2 din aerul inspirat din plămânii sănătoși (Zilberu AP, 1986), este prezentat în Tabelul. 1.
Alte tipuri de terapie cu oxigen includ oxigenarea hiperbarică (HBO) și administrarea enterică a O2. Ultima metodă, care implică introducerea de O2 în stomac și intestinul subțire, este utilizată pentru boala hepatică severă. Se referă la un foarte rar folosit.
HBOT la pacienții cu insuficiență respiratorie este o lectură relativ larg. Metoda își găsește utilizare în toate formele de hipoxie, și anume -. Circulatorie, hemic metgemoglobinoobrazovaniem cauzate, insecticide organofosforice etc. Mai puțin ea eficientă cu hipoxie arterio hipoxică asociată cu leziunea pulmonară primară, deoarece în aceste cazuri HBO duce la depresie respiratorie și, astfel, sporește astfel acidoza respiratorie. De asemenea, trebuie amintit că HBO poate activa peroxidul și produșii de oxidare radicali liberi care tind să deterioreze membranele biologice, ceea ce duce la perturbarea activitatii celulelor.
Metodele considerate de corectare a insuficienței respiratorii se dovedesc a fi destul de eficiente. De obicei se întâmplă cu tulburări respiratorii moderat exprimate. În ceea ce privește încălcările pronunțate ale funcției de schimb de gaze a plămânilor, adesea trebuie să recurgă la respirația artificială.
Ventilația artificială pulmonară (ALV) și ventilație auxiliară (DAL) sunt o metode relativ sofisticate de IT. În instituțiile medicale militare, ventilația este utilizată la 7% dintre pacienții care primesc TI. Experiența a arătat că, în ceea ce privește această metodă este încă eroare admisibilă, care își găsesc expresia în întârzierea începerii ventilației mecanice, un control insuficient asupra adecvării acesteia, în abatere de la metoda corectă de tranziție la respirație spontană. Este foarte important să nu întârzieți transferul pacienților la ventilator. VL Kassil (1981) a arătat că într-un grup de foarte grav bolnav cu transfer de insuficienta respiratorie precoce ventilate permis să reducă rata mortalității 80-24%, în timp ce reducerea duratei ventilației mecanice de 3,6 ori.
Fiecare dintre metodele examinate are propria sa mărturie. VVL, care până de curând a fost relativ limitată în țara noastră, odată cu apariția unor dispozitive interne mai sofisticate, pot fi utilizate mult mai mult. În special, se demonstrează pacienților care sunt conștienți, care, cu o bună patență a căilor respiratorii și lipsa unei creșteri pronunțate a respirației, pentru un motiv sau altul, indicatorii de ventilație sunt reduse. În astfel de cazuri, VVL poate fi efectuată printr-o mască respiratorie bine fixată pe față. În plus, metoda IVL permite transferul sigur al pacienților cu ventilație mecanică la respirația spontană după o perioadă lungă de timp și, de asemenea, în perioada imediată după operațiile efectuate sub anestezie generală cu intubație a traheei. Aparatele menționate mai sus permit ca VVL să fie efectuată în moduri de declanșare și de respirație forțată.
Indicațiile pentru ventilația mecanică în timpul tehnologiei IT sunt:
1) încetarea respirației spontane;
2) o violare bruscă a ritmului respirației;
3) munca excesivă a mușchilor respiratori, care se manifestă prin participarea la respirația musculaturii auxiliare;
4) simptome progresive de hipoventilație și hipoxie în atelektazirovanii pulmonar avansat, închis traumatism toracic cu multiple fracturi costale, leziuni traumatice cerebrale severe, astmatic cu creșterea hipercapnie.
Ventilator așa cum este prezentat pentru o perioadă mai mult sau mai puțin considerabilă (o medie de aproximativ 4 ore) la unii pacienți foarte grele care intră în camera imediat după operațiile IT realizate sub anestezie generală cu intubație traheală. Acest lucru se aplică în special la pacienții cu peritonita într-o stare de șoc, cu eclampsie, precum și acei pacienți care în timpul anesteziei și intervențiile chirurgicale au fost complicații grave cauzate de hipoxie profundă.
Motivul pentru trecerea la ventilator sunt manifestări clinice de insuficiență respiratorie, care ar trebui să fie sprijinite, dacă este posibil, datele de laborator. Acestea includ cianoză, piele pamantiu, transpirație, dificultăți de respirație (35 min), sau dificultăți semnificative în ea, anxietate sau agitație cu manifestarea sentiment scurt de respirație, tulburări cardiace.
date functionabila laborator dicteaza necesitatea ventilării mecanice, sunt capacitatea vitală sub 15 ml / kg, PaO2 mai mică de 9,3 kPa (70 mm Hg ..) Atunci când respirația pur O2, PaCO2 mai mult de 7,3 kPa (55 mm Hg. st), alveolar-arterial de tensiune diferență cu O2 pură O2 respirație timp de 10 min. - mai mult de 60 kPa (450 mm Hg) ...
La trecerea la și în timpul ventilației, trebuie luate în considerare următoarele cerințe:
a) alege metoda și modul de ventilație în funcție de natura și gradul de afectare a schimbului de gaze și hemodinamica, precum și condițiile specifice de realizare a acesteia;
b) să mențină în mod fiabil permeabilitatea căilor respiratorii și ușurința plămânilor;
c) sincronizați respirația spontană cu ventilatorul;
d) să monitorizeze îndeaproape parametrii și gradul de adecvare a ventilației;
e) prevenirea complicațiilor și a reacțiilor adverse adverse ale IVL asupra corpului uman.
În prezent sunt utilizate mai multe moduri de ventilație mecanică, și anume: cu o expirare pasivă; cu o expirare activă; cu presiune pozitivă. Fiecare dintre aceste moduri are mărturie proprie.
ventilație mecanică cu expirare activă indicată la pacienții cu hipovolemie severă, insuficiență ventriculară dreaptă a inimii, compresie pulmonare. Cu toate acestea, trebuie amintit că, în acest mod creează premisele pentru formarea atelectasis in plamani, asa ca ar trebui sa fie folosite numai pentru a elimina perturbări grave în schimbul de gaze.
Ventilația cu presiune pozitivă respirație este preferată în edem pulmonar, cu sindrom de detresa respiratorie așa-numita adult. Cu toate acestea, la o presiune ridicată la expirație (mai mult de 6 cm de apă. V.) Poate deteriora hemodinamica care necesită controlul asupra acestuia și prin scăderea volumului de accident vascular cerebral (SV), indicele cardiac (CI), tensiunea arterială trebuie redusă expirator de presiune sau pentru a comuta în modul cu auto-expansiune periodică a plămânilor, sau la inversat (mărită), raportul de timp inhaleze / expirația - de la 1: 1 la 4: 1.
Ventilația de înaltă frecvență (HFR) se realizează cu ajutorul unor dispozitive speciale ( "spiron-605", "Phase-5"). Această metodă este prezentată în acele cazuri când ventilatorul nu este posibil să se asigure etanșeitatea la lumină atunci când așa-numitul (sindromul de detresă respiratorie, „șoc“ și colab ușor.) „Rigid“ pulmonar, precum și proceduri endobronhiale nekotoryx. VCB poate fi de asemenea utilizat ca o ventilație auxiliară a plămânilor.
Avantajele HFR peste ventilație convenționale sunt pentru a asigura PaO2 de mare, facilitând adaptarea pacienților la ventilator, posibilitatea de a sistemului de ventilație cu neetanș „aparat-pacient“, fără intubare traheală și traheostomie, securitate împotriva aspirației, posibilitatea de copac de toaletă traheobronșic, fără a întrerupe ventilație.
Dezavantajele metodei în utilizarea prelungită este nevoia de CO2 sistematice de control de tensiune în sângele arterial, consum ridicat de oxigen, uscarea membranelor mucoase și căile respiratorii ale pacienților cu hipotermie, folosind dispozitive care nu asigură umidificarea și încălzirea adecvată a amestecului de gaz de alimentare.
Recurgerea la ventilația artificială într-un exemplu de realizare special, trebuie să se țină seama de faptul că aceasta este o metodă foarte importantă de IT la alegerea greșită a modului de respirație sau compoziția amestecului de respirație, lipsa de eficacitate controlul ventilației, nerespectarea altor cerințe ale cerințelor poate duce la complicații grave.
O atenție deosebită merită transferul pacienților cu ventilație mecanică la respirația spontană, mai ales după o lungă perioadă de timp. Experiența arată că, deseori, chiar și cu o decizie bine întemeiată privind încetarea ventilației mecanice, este necesară o anumită perioadă pentru a restabili respirația independentă deplină. Pentru a exclude posibilitatea de insuficiență respiratorie în acest moment, este recomandabil să transferați pacienții la ventilația auxiliară utilizând dispozitivul "Phase-5" și altele.
Traduse posibila respirație spontană când restabilirea tonusului muscular bun, hemodinamica stabil fara a folosi medicamente cardiovasculare, prezența hiper- si absenta hipotermie a conștiinței (cu exceptia pacientilor cu coma cerebrala) si indicatori de laborator pentru a termina ventilator, în special în PaCO2 PaO2 n limite ale valorilor normale cu un conținut de oxigen (FiO2) de 25-30%. În cazul în care monitorizarea pacienților timp de 15-60 minute (în funcție de durata de ventilație mecanică) după oprirea ventilatorului pe fundalul inhalarea de O2 printr-un cateter introdus în tubul endotraheal, volumul mareelor și frecvența respiratorie nu a mers dincolo de norma, nu există semne clinice de hipoxemie și hipercapnia, pacientul poate fi extubat și transferat complet la respirația sa. În același timp, este necesar să se înregistreze la fiecare 5 minute în cardul de terapie intensivă indicatorii care caracterizează starea pacientului.
La transferul pacienților la respirație spontană trebuie utilizat la scară specială Marganroth (1984) pentru a prezice succesul tranziției la ventilația spontană (vezi. Terapia Zilber AP respiratorie in practica de zi cu zi. 1986, p. 225).
În cazul în care schimbul gazos este rupt datorită sângelui de transport de gaz insuficient sau respirația tisulară defectă, este necesar să se elimine tulburarea sistemului cardiovascular, îmbunătățirea funcției respiratorii a sângelui și a gazelor de schimb la nivelul mitocondriilor (creșterea concentrației hemoglobinei la 100 g / l și mai sus, corecția de deplasare (CBS), introducerea acid ascorbic, antihipoxanți etc.).
Terapie intensivă în instituțiile medicale militare din CA și din marină
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: