Principii de prescriere a monoterapiei cu estrogen
televizor Ovsyannikov. MD profesor, I.A. Kulikov. MD Prima Universitatea de Stat din Moscova. IM Sechenov
Articolul prezintă date privind caracteristicile debutului și cursului menopauzei chirurgicale la femeile de vârstă reproductivă. Se discută principiile de desfășurare a acestui contingent de femei, posibilitatea terapiei hormonale, în special monoterapia cu preparate de estriol.
Estrogenii sunt principalii hormoni ai corpului feminin și sunt sintetizați în principal de ovare. Într-o cantitate mică, acești hormoni produc placentă, grăsimi și alte țesuturi periferice. Legând de receptori specifici, estrogenii afectează în primul rând sistemul reproductiv. Efectul extragenital constă în reglarea stării glandelor mamare, a pielii, a sistemului musculo-schelet, a metabolismului, a caracteristicilor de creștere a părului etc. [3, 4].
Estrogenii naturali din corpul unei femei sunt reprezentați de estrone, estriol și estradiol. Acesta din urmă are cea mai mare activitate biologică. În timpul insuficienței ovariene fiziologice sau după îndepărtarea chirurgicală a aproape toate femeile dezvolta tulburări de menopauză de severitate diferite - de la ușoare la severe metabolice vasomotor (atrofie urogenitală, osteoporoza, arteroscleroza).
Numirea menopauza terapia hormonala (MHT) (acest termen este utilizat în prezent în loc de învechite „terapie de substituție hormonală“), oferă sprijin femeilor de sanatate la femeile aflate la menopauza si peri-. Scop MGT - compensa parțial funcției ovariene a scăzut atunci când deficit de hormon sexual, folosind doza minimă suficientă de hormoni, care ar îmbunătăți în mod eficient starea generală a pacienților, pentru a asigura prevenirea tulburărilor metabolice și tardivă nu este însoțită de efecte secundare [5].
Indicațiile pentru numirea MGT sunt în prezent:
• simptome vasomotorii cu modificări ale dispoziției, tulburări de somn,
• simptome de atrofie urogenitală, disfuncții sexuale,
• Prevenirea și tratamentul osteoporozei,
• calitatea scăzută a vieții asociată cu menopauza, inclusiv artralgia și durerea musculară,
• menopauză prematură și precoce,
• oforerectomie.
Femeile de vârstă reproductivă după îndepărtarea chirurgicală a ovarelor reprezintă cel mai complex grup cu debutul precoce al simptomelor climacterice și necesită cel mai rapid tratament medical.
Frecvența intervențiilor chirurgicale asupra uterului și a apendicelui din lumea de astăzi, din păcate, este destul de ridicată. În ciuda faptului că vârful acestor operații scade la 42,9 ani, o parte semnificativă a operațiilor asupra ovarelor este produsă în 20-39 de ani [1]. În ciuda tacticii general acceptate în clinica de ginecologie a celor mai stricte intervenții chirurgicale asupra organelor reproductive, în special la femeile tinere, nu este întotdeauna posibilă menținerea ovarelor. Ca urmare, se dezvoltă menopauza artificială sau chirurgicală [2, 3].
Termenul "menopauză chirurgicală" se aplică femeilor a căror funcție menstruală a fost întreruptă ca urmare a îndepărtării prompte a ovarelor atunci când:
• ovarectomie fără histerectomie,
• ovariectomie cu histerectomie,
• histerectomie cu conservarea unuia / ambelor ovare sau a unei părți a ovarelor după rezecția lor.
Ovariectomia fără histerectomie este cel mai adesea efectuată la femei de vârstă reproductivă cu formațiuni tubo-ovariene, chistomi sau cancer mamar.
Ovariectomia cu îndepărtarea uterului este cea mai comună variantă de operații. Adesea, indicația principală a acestora este îndepărtarea numai a uterului, iar chirurgul ia în considerare eliminarea ovarelor în timpul operației.
Cu primele două variante de intervenție chirurgicală, condițiile severe de deficit de estrogen și primele simptome ale menopauzei chirurgicale se dezvoltă foarte rapid: de multe ori deja în ziua 1-a 2-a. după intervenția chirurgicală, pacientul dezvoltă simptome precoce (vasomotorii) de menopauză [4].
În a treia variantă de intervenție operativă, pentru cea mai mare parte a femeilor, simptomele menopauzei se dezvoltă treptat, iar ovarele, chiar și după intervenția chirurgicală, funcționează practic până la vârsta menopauzei naturale. În 20-50% dintre femei, funcția ovarelor se oprește în următoarele câteva zile sau luni, adică cu mult înainte de vârsta menopauzei naturale.
Odată cu apariția menopauzei naturale, nivelul de estrogen scade treptat în decursul câtorva ani și corpul unei femei se adaptează la viață în condiții hipoestrogenice. În menopauza chirurgicală, sindromul posthvariectomie și imaginea clinică a menopauzei se dezvoltă la 70-90% dintre femei în câteva zile după operație.
Ovariectomia efectuată în perioada de reproducere duce la modificări sistemice deja în primele luni după operație. Simptomele vasomotorii precoce ale menopauzei - după operație, apare bufeuri și transpirații nocturne și cresc în toate zilele următoare. Într-o minoritate de femei, mareele apar în 2-4 săptămâni. și uneori mai târziu. Mai târziu, se asociază tahicardia, tearful, tulburările de somn și alte simptome [2, 4]. Odată cu dezvoltarea manifestărilor vasomotorii sunt îmbunătățite tulburări urogenitale (uscăciune și roșeață a membranei mucoase, prurit, senzație de arsură, dispareunie) și târzie (metabolice) si cele mai grele - boli cardiovasculare (CVD), si osteoporoza. Toate aceste tulburări se dezvoltă cu câțiva ani mai devreme, dacă imediat după operație, MGT nu este atribuită.
Modurile moderne de MGT includ mai multe opțiuni și depind de perioada menopauzei și de prezența uterului [5]:
I - monoterapie cu estrogeni sau progestogeni;
II - terapie combinată (estrogeni cu progestogeni) într-un mod ciclic în faza tranziției menopauzei și în perimenopauză;
III - terapie combinată monofazică (estrogeni cu progestogeni) într-un mod continuu în postmenopauză.
În menopauza chirurgicală, tratamentul sindromului postovarectomie trebuie inițiat în primele săptămâni după operație. În conformitate cu instrucțiunile ghidului, decizia de a organiza MGT, în special estrogenii singur, luate individual, luând în considerare plângerile de simptomele de deficit de estrogen, calitatea indicatorilor de viață și de sănătate, precum și luând în considerare factorii de risc individuali, cum ar fi vârsta, durata menopauzei chirurgicale si riscul de tromboembolism venos, accident vascular cerebral, IHD și cancer de sân [5]. Conducerea și droguri sunt selectate de către medicul individual, luând în considerare vârsta femeii, prezența sau absența uterului, motivele pentru care se efectuează operațiunea, și prezența comorbidităților. Deși lungimea medie a Estrogenul perimenopauză de 7 ani, in durata tratamentului menopauzei chirurgicale pot fi diferite si este de dorit să se continue administrarea de hormoni la vârsta de menopauza naturala [4, 5]. Decizia privind durata MGT luate în mod individual, ținând cont de obiectivele terapiei (reducerea simptomelor menopauzei) și evaluarea obiectivă a individuale raportul risc-beneficiu al medicului și pacientului.
MGT în acest contingent de pacienți include atât monoterapia cu estrogeni, cât și combinația cu progestogeni. Femeile după ovariectomie, în asociere cu histerectomie, prezintă o monoterapie sistemică cu estrogeni. Cu toate acestea, în cazul în care indicația pentru histerectomie a fost adenomioză, la acești pacienți li se prescrie numai terapia combinată cu medicamente estrogen-progestative.
Femeile cu ovariectomie cu un uter conservat pentru protecția endometrială sunt recomandate să utilizeze medicamente combinate estrogen-progestativ.
Când se efectuează monoterapie cu estrogen, se utilizează preparate care conțin 17 # 946; -estradiol, valerat de estradiol, estriol, în mod ciclic sau continuu. Cale de administrare: pe cale orală (tablete) și parenterale (geluri, plasturi); vaginale (tablete / creme / lumânări / inele).
Calea orală de administrare a estrogenilor este simplă și convenabilă pentru utilizare, dar are argumente pro și contra (Tabelul 1).
Tabelul 1. Avantajele și dezavantajele terapiei hormonale orale [5]
Raportul dintre estradiol și estron față de estronă
Pentru a corecta tulburările climacterice, de regulă, utilizați estrogeni naturali. Estrogenii naturali sunt identici în structura chimică a estradiolului, care este produsă în corpul unei femei. În țara noastră, înregistrată și utilizată sub formă de gel transdermic (Divigel, Estrozhel) și patch-uri (CLIMAR), forme vaginale ca creme și supozitoare (Ovestin) și formulări de tablete (Ovestin, Proginova).
Preparatul pe cale orală Ovestin conține estriol într-o doză de 2 mg.
Ovestin (estriol 2 mg) este înregistrat în Rusia sub formă de tabletă. Eficiența și siguranța estriol interior pentru tratamentul sindromului climacteric la femei perimenopauză a fost demonstrată în studii de oameni de știință japonezi [6, 8]. În studiul eficacității diferitelor medicamente spațioase terapie cu hormoni A. Kathleen N. cap, și a ajuns la concluzia că „estriolul - unul dintre hormonii care medicina conventionala este ignorată aproape în întregime, dar el are o perspectivă asupra eficienței tratamentului simptomelor menopauzei, cu mai putine efecte secundare“ [7].
În studiile clinice efectuate la femei cu menopauză naturală și chirurgicală, sa demonstrat că numirea estriolului la o doză de 2 mg / zi pe cale orală timp de 12 luni. este un tratament eficace pentru sindromul menopauzei [6, 8]. Până la a 6-a lună. de la începutul terapiei, a existat o scădere semnificativă a FSH și o creștere a estradiolului în normalizarea indicelui Cooperman la 93% dintre femei. În același timp, metabolismul lipidic și funcția hepatică, metabolismul osos și presiunea arterială în numirea estriolului timp de 12 luni. a rămas la nivelul înainte de începerea tratamentului.
Cu simptome vasomotorii pronunțate de menopauză după intervenție chirurgicală, se recomandă numirea estriol (Ovestin) la 2 mg pe cale orală o dată pe zi (maxim 8 mg) timp de 4 săptămâni. După ameliorarea simptomelor, doza scade treptat la 1-2 mg / zi. De regulă, femeile cu uter de la distanță pot fi prescrise cu monoterapie cu estrogeni fără a adăuga progestogeni timp de 5 ani sau mai mult.
Contraindicațiile privind numirea monoterapiei cu estriol sunt:
• tumori identificate sau suspectate de estrogen (cancer mamar, cancer endometrial);
• sângerare vaginală a etiologiei neclare;
• confirmat tromboembolism venos (tromboză venoasă profundă, tromboembolism pulmonar) în ultimii 2 ani;
• tromboembolism venos în istorie sau tromboză dacă nu se administrează terapie anticoagulantă;
• diabet zaharat cu angiopatie;
Anemia celulelor septice;
• circulația cerebrală afectată;
• Sarcina și alăptarea;
• Hipersensibilitate la substanțele active și / sau excipienții medicamentului.
Monoterapia cu estriol la o doză de 2 mg vă permite să opriți rapid simptomele menopauzei, în viitorul apropiat după îndepărtarea promptă a ovarelor și obțineți un rezultat pozitiv în ceea ce privește manifestările vasomotorii ale menopauzei chirurgicale.
Un alt obiectiv important MGT cu excepția simptomelor vasomotorii de corecție, - prevenirea și tratamentul atrofiei urogenitale (CAA), care apar pe un fond de hypoestrogenism pronunțat [9-11]. Consecința devine sindromul menopauzei genitourinar CAA (GMR) - un complex de simptome din părțile inferioare ale sistemului urogenital, frecvența și severitatea care crește cu femeile de varsta [12--19]. Deci, în cazul în 55--60 ani de plângeri tulburări urogenitale impune 30% dintre femeile din grupa de vârstă de 75 ani și peste - aproximativ 60%. Principalele simptome sunt manifestări GMR tsistouretrita vaginita atrofica si atrofica: vaginale mucoasa uscăciune, dispareunia, polakiurie, nicturie, incontinență urinară și reține. În 78% din cazuri, simptomele de vaginita atrofică și tsistouretrita combinate [15-17, 20-22]. Patogeneza GMR din cauza nivelurilor mai mici de estrogen în perimenopauză și postmenopauză și decelerarea proceselor proliferative la nivelul mucoasei vaginale, care rezultate sunt:
# 9679; practic dispariția completă a glicogenului și eliminarea lactobacililor [16, 17, 19, 20];
# 9679; risc crescut de infecții vaginale și infecții ascendente;
# 9679; ischemia vaginului datorită scăderii diametrului arterelor, scăderea numărului de vase mici, subțierea pereților lor, care cauzează uscăciunea și dispareunia.
Combinație ischemică și procese atrofice în mucoasa vaginului cu o durată de menopauză în creștere duce la o scădere a extravazare și exacerbarea simptomelor vaginita atrofică [15, 21, 22]. Criteriile pentru severitatea HMS sunt simptomele incontinenței urinare.
Pentru tratamentul HMS, este prezentată atât utilizarea MGT sistemică cât și terapia hormonală a acțiunii locale. AGA separate, precum și contraindicațiile MGT sistemice, reticența femeilor de a lua terapie cu hormoni in tratamentul primar asupra tulburărilor urogenitale post-menopauza, si varsta de 65 ani si mai in varsta de terapie locală adecvată de preparate care conțin estrogen.
Rezultatele studiilor au demonstrat că forma locală de estriol are selectivitate pentru epiteliocitele tractului urogenital și are un efect sistemic minimal. Terapia locală cu estriol ajută la restabilirea epiteliului vaginal și a principalelor elemente ale țesutului conjunctiv - colagen și elastină, normalizarea pH-ului mediului și microflorei în vagin.
Specificitatea acțiunii estriolului determină caracteristicile metabolismului și afinitatea sa pentru receptorii relevanți, Astfel, un celule de tesut sensibile (preferabil mucoasa părțile inferioare ale tractului urogenital) estriol vine în principal prin difuziune pasivă, cu formarea ulterioară a complexelor cu receptorii citozolice și translocarea în nucleul celulei [12, 17, 24-26]. Estriolul interacționează cu structurile epiteliale ale părților inferioare ale tractului urogenital timp relativ scurt, care este suficientă pentru a produce un efect terapeutic, dar nu suficient pentru a interacționa cu receptorul de estrogen, ceea ce determină dezvoltarea efectelor secundare de sân și de endometru [10, 11, 15, 20] .
Ovestin pentru o aplicare topică pe bază de estriol este eficace în tratamentul PGR cauzat de o deficiență a estrogenilor în menopauză. Deoarece estriolul are o durată scurtă de acțiune, doza o dată pe zi nu provoacă proliferarea endometrului și nu necesită terapie suplimentară de acoperire a gestagenilor. În plus, estriolul poate afecta calitatea și cantitatea de mucus cervical, ceea ce face posibilă utilizarea acestuia în tratamentul infertilității cauzate de un factor de col uterin [23, 27].
Ovestinele sunt produse pentru terapie locală sub forma [23, 28]:
• supozitoare vaginale (0,5 mg estriol);
• Crema vaginală (1 mg de estriol în 1 g de cremă).
Durata cursului de tratament al terapiei locale este de 2-3 săptămâni. utilizarea zilnica a medicamentului, atunci este recomandabil sa se efectueze terapie de intretinere, cand se folosesc lumanari de smantana sau de ovine de 2 ori pe saptamana pentru o lunga perioada de timp pentru a preveni simptomele tulburarilor urogenitale. Efectele secundare se dezvoltă rar și se manifestă prin tensiune mamară, greață, retenție de lichide și hipersecreție a mucusului cervical.
Efectul terapeutic al MGT sistemic și aplicarea locală a medicamentelor care conțin estriol depinde direct de momentul inițierii tratamentului: cu cât este inițiată mai devreme, cu atât este mai pronunțat că rezultatul va fi obținut.
Trimiteți-le prietenilor: