Pacientul A. în vârstă de 54 de ani, a intrat în spital cu un diagnostic de Volyn „atac ischemic tranzitor în piscina arterei cerebrale medii la stânga.“ Dupa medicatie simptome neurologice regresat, dar în timpul angiografie de scanare si brachiocefalic arterelor duplex a fost identificat îngustarea critică aterosclerotică a arterei carotidă internă stânga. Coronografia a evidențiat stenoze în LAD, DV și VTK ale arterei coronare stângi. Primul pas realizat din stânga stenting ICA, 2 luni efectuat stentare coronariană (2 implantat cu droguri filmate stent „Cypher“). După 17 luni, angina si simptome neurologice au fost absente in controlul si coronarografia arterelor brachiocefalic segmente stented toate acceptabil, ateroscleroza in alte artere de progres nu a fost observat
Leziunile arterelor coronare și brahiocefalice care necesită corecție chirurgicală pot apărea adesea la același pacient. Această problemă este în prezent foarte relevantă. După cum au demonstrat studiile dedicate studiului aterosclerozei multifocale, la 2 din 7 pacienți cu boală cardiacă ischemică, în grupa de vârstă de 45-54 ani, există și o insuficiență circulatorie cerebrală. În grupul de vârstă de la 55 până la 64 de ani, 15 pacienți au 3 pacienți cu leziuni combinate, iar la pacienții cu vârsta cuprinsă între 65 și 74 ani, există 9 pacienți cu patologie combinată (23) la 23 de pacienți.
O corelație puternică între leziunile aterosclerotice ale arterelor coronare și carotide ajută să explice cât de mare riscul de atac ischemic tranzitor și accident vascular cerebral la pacientii supusi unei interventii chirurgicale chirurgie bypass coronarian, precum și riscul crescut de infarct miocardic la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală a endarterectomia carotidei.
Abordarea optimă a tratamentului leziunilor combinate ale arterelor coronare și interne carotide rămâne neclară (2,3,4). Efectuarea de tranzacții simultane și reper endarterectomia carotidei si coronare altoire bypass arterelor este asociata cu un risc crescut de morbiditate si mortalitate. Artera carotida stenting recent a devenit o alternativă viabilă la carotide endarterectomie, in special la pacientii cu stenoza carotidiană severă în asociere cu bolile însoțitoare, adică, la pacienții cu risc crescut chirurgical (2.5). Avand in vedere ca pacientii cu arterele combinate coronare si vasele de sange care alimenteaza creierul, au un risc crescut de deces ca infarct miocardic și accident vascular cerebral, printre un număr de pacienți cu risc chirurgical mare poate fi efectuat carotida stenting la revascularizare miocardică, sau simultan cu stenting al arterelor coronare.
Descrierea cazului clinic
La admitere, pacientul a prezentat plângeri acute de perturbare a vorbirii, slăbiciune în mâna dreaptă și un sentiment de greutate în cap. Timp de 15 ani, episoade de creștere a tensiunii arteriale marcate (până la 180/100 mm Hg), medicamente antihipertensive luate regulat pentru o lungă perioadă de timp afumat 1 pachet de țigări pe zi.
La examinare: starea generală este relativ satisfăcătoare, pielea este curată, de culoare normală. Edemul este absent. Sunetele inimii sunt clare, ritmul este corect. AD 160/90 mm Hg Impuls 70 în min. Abdomenul este moale, nedureros când este palpată. Starea neurologică fără caracteristici, cu excepția unei mici deviații a limbii la stânga.
Avand in clinica de accident vascular cerebral acut, pacientul a efectuat terapia medicală adecvată, față de care simptomele neurologice focale rezolvate in termen de 5-6 ore de la momentul apariției, starea pacientului îmbunătățit în mod semnificativ. Ulterior, pacientul a fost supus unei examinări de rutină și unui tratament.
Conform scanării duplex a arterelor brahiocefalice, se observă stenoză în artera carotidă interioară stângă (ICA) cu o tranziție spre a treia ei proximă, îngustând lumenul la 85%; parametrii de viteză în gura ICA stâng sunt întăriți semnificativ, în partea distală a ICA stânga se determină un tip semnificativ de colaterală a fluxului sanguin; în dreapta este definită îngustarea hemodinamică nesemnificativă hemodinamic.
La efectuarea ecocardiografiei, s-au observat hipertrofie miocardică a ventriculului stâng, funcție ventriculară stângă diastolică de tip 1 și regurgitare mitrală a gradului 2. Fracția de ejecție a fost de 62%, nu au existat anomalii de contractilitate.
În ECG s-au observat modificări ale miocardului peretelui anterior-lateral al ventriculului stâng și ale părții sale bazale, precum și modificări cicatrice în peretele din spate al ventriculului stâng.
Atunci când se efectuează endoscopie (. 17.10.07) vizualizate eroziuni gastrice în antrum, pentru care a numit antiulceroase terapie (omez, Venter), pentru a re-endoscopie de la 26.10.07 - epitelizarea completa a eroziunilor.
Având în vedere imaginea clinică, precum și datele metodelor suplimentare de cercetare, sa luat decizia de a efectua stenting ICA stânga la consultare, pe lângă faptul că au fost luate în considerare datele ECG, sa recomandat angiografia coronariană.
Arterele Angiografie brachiocefalic (29.10.07.) Note pronunțate (până la 95%) restricția în gura stâng artera carotidă internă (Fig. 1a), cealaltă arteră fără modificări semnificative. In angiografia coronariana a relevat ocluzie a arterei coronare drepte (RCA) cu umplutură retrograd colateralelor, stenoza descendente anterioare stângi ramură (LAD) 75% îngustarea gura sucursalei diagonală (ET) și 90% stenoza ramurilor marginale obtuze (IPF) de 95%.
Descrierea operațiunii. În treimea distală a ICA stânga, a fost realizat un sistem de protecție a creierului de embolismul "Angioguard" ("Cordis"). Având în vedere îngustarea critică în gura ICA stânga și incapacitatea de a conduce în mod sigur stentul, sa efectuat o predicție a segmentului afectat cu un cateter cu balon de 3,0x12 mm. Urmatorul pas a fost stenting ICA stanga cu tranzitia la artera carotida comuna stanga. A fost implantat un stent cu auto-expansiune "Precise" ("Cordis") cu o dimensiune de 8,0 x 40 mm. Apoi a fost efectuată post-dilatarea segmentului stenat cu un cateter cu balon de 5,0 x 20 mm. Sa obținut un bun rezultat angiografic (figura 1b).
concluzie
În prezent, există în continuare controverse cu privire la metodele și etapele de corectare a leziunilor aterosclerotice combinate ale arterelor cerebrale și ale miocardului (3). Majoritatea specialiștilor recomandă efectuarea etapelor de operare în funcție de gravitatea imaginii clinice și de gradul de ateroscleroză.
În cazul clinic de mai sus, am aderat și la această tactică. Prima etapă a pacientului cu o clinică a unui atac ischemic tragic a fost stentul îngustării critice a ICA stânga, apoi, după 2 luni, a fost efectuată o intervenție endovasculară care vizează restabilirea aportului de sânge al miocardului. Așa cum am arătat în lucrare, am reușit să evităm eventualele complicații, riscul cărora crește în mod inevitabil, cu corecția simultană a leziunilor combinate ale arterelor coronare și carotide. În plus, toate operațiile au fost efectuate minim invaziv, utilizând metode endovasculare, ceea ce a facilitat o descărcare mai rapidă a pacientului din spital.
Diferite combinații de metode de revascularizare miocardică și stenting a arterelor carotide ne permit să dezvoltăm o abordare personală pentru fiecare pacient. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, pentru definirea rolului carotide stenting in tratarea pacientilor cu carotide combinat si arterele coronare este, de asemenea, necesară pentru a efectua studii clinice randomizate mari.
Referințe
Trimiteți-le prietenilor: