Rezultatul final al diagnosticului medical este diagnosticul. Existența diferitelor tipuri de diagnostice, o metodă comună pentru toate tipurile de diagnostice, o comparație a diagnosticelor, prevede un set universal de reguli pentru construirea oricărui tip de diagnostic. Prima sistematizare a principiilor de formulare a diagnosticului în literatura rusă a fost realizată de A.M. Lifshits și M.Yu. Akhmedzhakov în 1980:
2. Conformitatea cu clasificarea statistică internațională a bolilor.
3. Caracteristica adițională intranozologică - forma clinico-anatomică (sindromul), tipul fluxului, gradul de activitate, stadiul, tulburările funcționale.
5. Structurale cu rubrici unificate.
6. Valabilitate și fiabilitate reală și logică.
7. Timpul și dinamismul.
8. Corespondența deontologiei medicale, inclusiv nedivulgarea diagnosticului (secretul diagnosticului).
9. Caracteristicile individuale-personale - tipul de reacție emoțională și psihologică la boală.
Practica clinică arată că atunci când formulează un diagnostic, ignorarea oricăruia dintre primele șase principii duce la greșeli grave. Este necesar să subliniem faptul că doar o parte din principii sunt implicate pe deplin și activ în procesul de construire a unui diagnostic medical.
O analiză detaliată a mecanismelor de modelare a fiecărui principiu face posibilă dezvăluirea nu numai a semnificației sale pozitive, ci și a detectării semnelor de contradicție internă.
Prima etapă (primul grad de abstractizare): descoperirea substratului anatomic al bolii, adică localizarea sa în organism.
A doua etapă (a doua etapă a abstractizării): elucidarea naturii patologice-anatomice și patologice-fiziologice a suferinței.
A treia etapă (cel mai înalt grad de abstractizare): formarea unei ipoteze de lucru, diagnostic (nosologic, rareori sindromic).
A patra etapă: determinarea gradului de probabilitate a ipotezei de diagnosticare prin diagnostic diferențial.
etapa a cincea (sintetic, revenind la abstract diagnosticului la diagnosticul specific): elucidării etiologia și patogeneza, diagnosticul clinic de formulare în vederea caracteristici ale bolii, planul de tratament, prognosticul determinarea bolii, verificarea ipotezei de diagnostic ulterioare în timpul examinării, observarea și tratamentul pacientului.
În practica clinică reală, procesul de diagnosticare nu are etape clar marcate. Primele trei etape corespund unui model obișnuit simplu: de la simptom la sindrom și, în plus, la boală. Diagnosticul medical conform acestor etape poate fi condiționat sau temporar poate fi simptomatic, sindromic și nosologic. Trebuie remarcat în mod special că orice diagnostic medical este un diagnostic clinic, în primul rând înainte de a deveni nosologic, a fost atât simptomatic, cât și sindromic. Principiul nosologic tradițional este în contrast cu principiul sindromului de diagnostic.
Clasificarea statistică internațională a bolilor ... într-un sens strict, clasificarea științifică nu este (Tarasov KE et al 1989). compilatoare sale au fost ghidate de un singur scop - pentru a asigura uniformitatea contului statistic al unor boli umane majore la nivel internațional, atribuindu fiecare dintre ele un număr strict definit de poziții sau subpoziții. Fiecare poziție corespunde unei unități nosologice, standardului Clasificării Internaționale a Clasificării Bolilor. Prin definiție, având în vedere A.M. Lifshits și M.Yu. Akhmedzhanova (1980) Unitatea nosologică - o deteriorare structurală și funcțională (boală), și având o etiologie specifică sau patogeneză tabloului clinic si anatomice caracteristice, care amenință viața și dizabilitate care necesită tratament și izolare categoriilor statistice. Cu toate acestea, starea unităților ICD Nosologie acordate nu numai boala, ci, de asemenea, sindroame, simptome și „alte condiții“, care este în mod clar contrară principiului nosologică adoptat în medicina internă. Spre deosebire de unitatea nosologică a fost creată „formă nosologică“, care poartă cu ea conceptul de „boală“ și nu este un standard de Clasificarea Internațională Statistică a Bolilor ....
Problema apare în mod firesc: de ce, cu deficiențe atât de evidente, clasificarea internațională statistică a bolilor a fost aleasă ca principiu al formulării diagnosticului ...?
În primul rând, ICD este o sistematizare unitară a înregistrării statistice a bolilor și a cauzelor de deces.
În al doilea rând, ICD este o nomenclatură internațională unificată a bolilor, sindroamelor.
În al treilea rând, ICD, în prezența unor deficiențe, poate servi drept bază pentru crearea de clasificări clinice raționale, cu adevărat științifice.
Prin urmare, principiul corespondenței Clasificării Internaționale Statistice a Bolilor ... este aplicat ca un standard al nomenclaturii de boli și cauze de deces, asigurând unitatea terminologică în formularea unui diagnostic medical și o codificare adecvată.
Al treilea principiu al caracteristicilor extra-narosologice ale bolii face posibilă dezvăluirea esenței interne a bolii unui anumit pacient, adică "Diagnosticul bolii" este tradus în "diagnosticul pacientului". Intranozologicheskaya caracteristicile suplimentare ale bolii formează rubrica bolii subiacente în diagnosticul medical și ar trebui să fie imediat după unitatea nosologică sau forma nosologică (boală). Conține astfel de proprietăți ale bolii ca formă clinico-anatomică, grad de activitate, stadiu, tip de flux, clasă sau stadiu al afectării funcționale.
Luați în considerare efectul acestui principiu asupra exemplului formulării în diagnosticul bolilor principale și al complicațiilor bolii subiacente în reumatism.
Boala principală. Reumatism, fază activă, formă cardiacă, endocardită valvulară, recidivantă.
Complicațiile bolii de bază. Boala cardiacă: stenoza mitrală, decompensată, NKIIB.
Reumatismul este o boală; respectarea deplină a principiului nosologic, atunci o caracteristică suplimentară italică este descrisă cu caractere italice:
faza activă - gradul de activitate,
forma cardiacă - forma clinico-anatomică a bolii,
endocardita - localizarea leziunilor,
recidivante - tulburare - unul dintre tipurile de endocardită.
Boli de inima: stenoza mitrală - este evidențiată în diagnosticul complicațiilor în categoria bolii de bază ca un fenomen calitativ nou diferit de simptomele bolii de bază, în acest caz de reumatism.
decompensate - stadiul de viciu,
KIIB - abrevierea pentru desemnarea abreviată a tulburărilor funcționale.
La prima referire a pacientului pentru ajutor medical diagnosticul medical poate avea o astfel de formă:
Boala principală. Reumatism.
Complicarea bolii subiacente. Defecțiunea valvei mitrale.
O astfel de înregistrare a formulei de diagnostic medical conține informații minime despre pacient, poate fi doar un "diagnostic al bolii".
Caracteristica complementară intranozologică traduce "diagnosticarea bolii" în "diagnosticul pacientului", al pacientului particular. Pentru a dezvălui trăsăturile intranozologice ale bolii, sunt utilizate clasificările clinice recunoscute universal și internațional. ICD, în virtutea capacității sale limitate, nu poate dezvălui proprietățile intrinseci ale bolii.
Al patrulea principiu este patogenetic. Conform acestui principiu, construirea unei formule de diagnostic medical trebuie să țină seama de relațiile cauză-efect care apar în timpul desfășurării manifestărilor clinice de boli sau complicații. Dacă principiul caracteristicilor complementare intranozologice funcționează în primul rând în rubrica "boala de bază", principiul patogenetic este chemat să formuleze complicațiile bolii care stau la baza diagnosticului. Complicațiile bolii subiacente sub formă de simptome sau sindroame au o legătură patogenetică strânsă cu boala de bază, dar etiologia trebuie să fie diferită, diferită de etiologia bolii.
Luați în considerare efectul acestui principiu asupra exemplului de formare a complicațiilor ulcerului gastric.
Boala principală. Ulcer gastric, ulcer cronic, cu curbura mica a stomacului, grad sever, in faza de exacerbare.
Complicațiile bolii de bază. Perforarea fundului ulcerului, peritonita difuză, faza toxică, insuficiența renală acută, stadiul oligo-anur.
În rubrica complicații ale bolii enumerate lanțul de evenimente care stau la baza cauzate de o complicație a ulcerului gastric: perforația ulcerului, care a trasat destul de clar relația de cauzalitate dintre aceste evenimente. Relațiile de cauzalitate ar trebui să fie completate de un factor temporar care să confirme că adevărul lanțului logic este construit într-o serie de complicații. În exemplul nostru, prima dată când există o perforație a ulcerului, și apoi, după ore sau zile, peritonită difuză și insuficiență renală acută.
Al cincilea principiu al formulării unui diagnostic medical este structura cu titluri unificate. El proclamă inviolabilitatea formulării pentru diagnosticul medical:
Articole similare
-
Ce se înțelege prin dreptul de gestionare a naturii și care sunt tipurile de stadopedie
-
Subiecte de responsabilitate juridică internațională - educația elevilor
Trimiteți-le prietenilor: