Oncologie - tumori - cancer - tratamentul chirurgical al melanomului cutanat

Pagina 1 din 2

Metoda chirurgicală poate fi utilizată atât independent cât și să fie parte integrantă din tratamentele combinate, integrate sau multicomponent. Acesta este planul general de tratament general pentru majoritatea pacienților cu melanom de piele. De-a lungul anilor, a schimbat în mod semnificativ opiniile atât aspectele tactice și tehnice ale chirurgiei în tratamentul melanomului. Acest lucru se datorează în mare parte particularitatea tumorilor caracteristici biologice și morfologice pigmentat: tendință crescută de a fenomenului metastaze subclinice melanocite segregarea cu ușurință invazia elementelor celulare în fluxul sanguin, și așa-numitele „universal Organotropona“ și radical de accesibilitate efecte terapeutice asupra melanomului în alte medicamente și metode antitumorale. Odată cu îmbunătățirea tehnicilor de intervenții chirurgicale, inclusiv dezvoltarea de noi tipuri de plastia pielii, precum și extinderea non-chirurgicale intervenții terapeutice oportunități în tumorii primare și a metastazelor sale au avut tendința de a depăși diferențele fundamentale în ceea ce privește gradul de chirurgie, indicații pentru intervențiile preventive la aparatul limfatic regional, tactici la recidive și metastaze, indicații pentru tratamentul combinat și complex.







Tratamentul chirurgical constă într-o intervenție operativă pe locul tumorii primare și, conform indicațiilor, pe zonele metastazelor regionale.

Intervenția chirurgicală cu accent primar la melanom are anumite caracteristici. Trebuie efectuată, de obicei sub anestezie generală anestezie locală infiltrații cu un risc semnificativ crescut de diseminare a celulelor tumorale. Reguli generale pentru cancer - îndepărtarea radicală a tumorii și ablastics de intervenție, inclusiv respectarea țesuturilor - în cazul melanomului sunt de o importanță deosebită datorită menționat mai sus sale caracteristici biologice și histopatologice. Volumul intervenției chirurgicale este în mare măsură determinat de mărimea, natura creșterii și localizarea focusului primar. Regula generală este excizia largă chirurgicala a tumorii sau electrosurgical pielea din jur, țesutului adipos subcutanat, fasciei sau aponevroză musculare. Incizia pielii trebuie să fie distanțate de marginile tumorii la A-5 se referă la extremități și trunchi 5-8 cm. La baza tesuturi disecate pentru linii de incizie a pielii, medicamentul este eliminat în bloc cu tumora la centru. Aceasta formează o formă rotundă sau ovală dermale subcutanate diametrelor fascial tesutului defect pana la 9-12 cm și, respectiv 15-18-20 cm. Atunci când există dovezi de tumoră extrem de agresive (corodare, creșterea rapidă a tumorii, sateliți, infiltrarea de bază a tumorii, peri-focale inflamatie) cresc raza excizie, de preferință spre limfootgoka zone regionale. Ar trebui subliniat, totuși, că radicalismul excesivă cu excizia accentul principal ar fi inadecvată, deoarece, în acest caz, eficacitatea oncologic nu este crescut, iar probabilitatea de apariție a complicațiilor chirurgicale crește plăgilor. Melanom in situ, lentigomelanome la 1,5 mm grosime, iar nivelul I-P de invazie, precum melanomul repartiției de suprafață până la 0,76 mm grosime, iar nivelul de infestare I, t. E. In principiu, la stadiul bolii I, acceptabile Disecați pielea la 1-2 cm de marginea tumorii. În cazul unor trepte superioare de melanom, in special sub forma de tumoare nodulare a fost excizată în cele de mai sus, un mult mai larg, adică. E. Cel puțin 4,5 cm de la marginea ei. Excepția este o tumoare pe față, mâini, în găuri naturale: în aceste cazuri, limita incizii de 2-3 cm În cazul în care tumora este situat pe degetele în spațiile interdigitale, patul subungual, trebuie să recurgă la amputarea degetelor, rezecția oasele piciorului sau mana .. Când localizarea melanomul pe pielea atriului în porțiunea superioară sau centrală, în general indicate complet eliminarea acestuia; Numai în cazul unei tumori într-o regiune rezecția acceptabilă earlobe a jumătății inferioare a atriului. Când localizarea leziunii primare de melanom în apropierea zonei regionale barieră limfatic ambele excizat într-o singură unitate (așa-numita operațiune monobloc. - vezi mai jos).

Imediat înainte de operația pe piele din jurul tumorii cu un material de colorare, schița tăietura propusă (slicks), folosind în mod necesar o riglă cu o scală de centimetru. Toate manipulările chirurgicale, inclusiv chiar și tratamentul câmpului operativ, ar trebui efectuate fără traumatizarea tumorii. În timpul operației, trebuie respectate cu strictețe principiile ablației și trebuie evitat contactul mecanic al tumorii cu țesuturile înconjurătoare. Pielea-subcutanată-fascială sau piele-subcutanată-aponeurotică flap cu tumora este eliminat din părțile proximale ale rana. O schimbare a mănușilor este necesară după excizia acestui bloc de țesuturi.

Trebuie avut în vedere faptul că dimensiunile de mai sus ale excizia tumorii primare de melanom, nu ar trebui să fie luate în considerare strict obligatoriu. Frontieră și adâncimea de excizie, în fiecare caz, poate fi individuală, dar volumul tranzacțiilor ar trebui să fie în cadrul normelor general acceptate pe intervenția radicală în melanom. În ceea ce privește alternativa - un cutit sau excizia electrosurgical - suntem de părere oncologi care preferă îndepărtarea lama largă a melanomului și a apelat la electrochirurgical numai în următoarele cazuri: a) planificarea de chirurgie curativă atunci când considerațiile anatomice sunt forțate să limiteze raza excizia melanomului, cum ar fi localizarea tumorii în apropierea articulațiilor mici, a deschiderilor naturale etc .; b) cu generalizată melanomul atunci când este necesară o îndepărtare pur paliativ unei tumori mari, ulcerate, hemoragii sau descompunere, pentru a facilita pacientului care suferă. Unii cercetători au folosit în excizia de lumină laser melanom sau curenți de înaltă frecvență la 3,8 MHz, dar fezabilitatea utilizării lor în practica generală necesită încă un studiu special în profunzime, deoarece acestea au, împreună cu caracteristicile pozitive ale unui număr de neajunsuri semnificative.







Ca rezultat al intervenției chirurgicale, se formează un defect de rană, uneori destul de extins. Rana, dacă nu este pe față, pe picioare sau pe mâini, este permisă lăsarea deschisă. În aceste cazuri, dezvoltarea granulelor, starea rănirii este monitorizată îndeaproape; în absența reapariției, în unele cazuri, poate fi efectuată plastica pielii. Totuși, în prezent, după excizie extensivă, melanoamele tind să recurgă la plasticul primar al defectului de țesut rezultat.

Operațiile din piele și din plastic pot fi efectuate prin diverse metode. În ajunul operației în fiecare caz specific, chirurgul trebuie să discute din nou tipul și planul chirurgiei plastice, să marcheze direcțiile incizilor propuse pentru formarea și mișcarea clapelor și așa mai departe.

Printre operațiile primare pe piele după o excizie extensivă a melanomului, cele mai multe metode sunt utilizate cel mai adesea pentru a închide defectele tisulare: plasticul prin țesuturile locale; grefă de piele liberă; piele plastic combinată; autotransplantul unui complex de țesuturi pe anastomoză microvasculară.

Materialele plastice cu țesuturi locale includ astfel de metode: a) mobilizarea pielii înconjurătoare cu excizie din țesuturile subiacente și uneori cu aplicarea așa-numitelor incizii laxative pe clape mobilizate; defectul plăgii este închis atunci când marginile pielii mobilizate se convertesc și custesc împreună; b) țesuturi de defecte plastice, subcutanate subcutanat sau subcutanat la nivelul piciorului, deplasate dintr-un loc învecinat; în acest caz, lățimea piciorului nu trebuie să fie mai mică de o treime din lungimea clapei pielii formate, iar unghiul de rotație - nu mai mare de 90 °; c) plasticul defectului plăgii de către două clape fasciculare opuse piele-subcutanată. Chirurgia plastica cu contra-clapete este cea mai des utilizata pentru localizarea melanomului pe pielea din spate si regiunea lombara. Cu toate variantele de materiale plastice, țesuturile locale necesită o hemostază atentă în timpul operației, o drenare completă a plăgii prin metoda aspirației continue continue timp de 2-3 zile. O atenție deosebită trebuie acordată aplicării pansamentelor, deoarece chiar și o ușoară presiune afectează alimentarea cu sânge a țesuturilor deplasate.

altoi Free piele este utilizat atunci când locul principal se află în zonele unde grad înalt de plastic țesuturile locale nu sunt: ​​.. Bratul superior, inferior picior, picior, încheietura mâinii, scalp, pod nazal etc. liber Clapeta poate fi luat cu ajutorul unui dermatom sau bisturiu. Clapeta dermoepidermică divizată este preluată de pe suprafața exterioară a coapsei. O clapetă dermică completă a pielii este, de obicei, tăiată în regiunile iliace. clapete perforate, amplasate pe defect rana, îndreptate și suturate la marginile cutanate ale suturi individuale. În locurile în care clapa nu este bine aderente la fundul plăgii ( „naviga“), țesuturile subiacente suturate pentru a separa matase sau catgut suturi fine. Pe stratul flap suprapuse de tifon, mai multe straturi de granule de tifon vrac umectate abundent emulsie sintomitsinovoy sau ulei cu glicerină. Îmbătrânirea completă a plăgii se efectuează la 6-8 zile după operație.

Pielea combinată cu piele implică o combinație de plastic local și liber. Această opțiune este prezentată în cazurile în care după excizia focarului primar se formează o rană adâncă sau în partea de jos a plăgii sunt oasele, cartilajul, tendonul, capsula articulației, vasele mari. Tehnica plasticului combinat este de a tăia clapa subcutanată a pielii pe tulpina de lângă defectul plăgii. Cu această clapetă, un defect de țesut este închis în regiunea focarului primar excitat. Rana, formată la locul tăierii clapei deplasate, este închisă cu o clapă de piele liberă.

Autotransplant țesuturi complexe pe anastomoza microvasculară este foarte promițătoare pentru închiderea plastică a defectelor plăgii formate după excizia largă de melanom, care sunt situate pe pielea treimii inferioare a piciorului în zona tendonului lui Ahile și piciorul în călcâi și suprafața plantară. Ca site-ul donor ales de suprafață, de preferință, posterolateral pieptului, unde este posibil să se formeze (spatula, okololopatochny, axilară) piele și mușchi piele fascial (bazat pe latissimus dorsi) sau musculare (fragmente ale mușchiului latissimus dorsi și anterior mușchiului serratus) grefe. Demn de remarcat este utilizarea pentru defecte de suprafață a grefelor musculare picior care poartă în combinație cu autodermaplasty liber. Experiența noastră a demonstrat că autotransplant microchirurgie poate fi efectuată numai pe un fundal de o stare generală satisfăcătoare a pacientului și trebuie efectuată cu un deficit de țesut în domeniul maselor plastice și incapacitatea de a muta țesutul în această zonă, la un pedicul fix sau atunci când rezultatele echivalente nu pot fi realizate folosind materiale plastice non-libere.

Scalp și gât: bărbat, vârsta 50-69 ani, localizarea pielea gâtului și regiunea temporală, nivelurile IV și V în invazia tumorii primare țesuturi care stau la baza lui W. H. Clark, grosimea tumorii primare mai mare de 3,0 mm în A. Breslow. Probabilitatea de anticipate metastaze regionale cu doi sau mai mulți factori de risc este de 59,3%.

Piele de la nivelul extremităților superioare: ulcerarea epidermei deasupra tumorii, nivelul V de invazie conform lui W. H. Clark, grosimea tumorii mai mare de 4,0 mm conform lui A. Breslow. Probabilitatea apariției metastazelor în prezența tuturor celor trei factori de risc este de 66,7%.

torsul pielii: sexul masculin, apariția tumorilor primare de novo, ulcerației epidermale tumorii, III, IV și V nivelurile infestării cu W. H. Clark, grosimea tumorii primare mai mare de 2,0 mm în A. Breslow. Probabilitatea metastazelor în prezența a trei sau mai mulți factori de risc - 58,2%.

Pielea inferioară: sexul masculin, vârsta 40-59 ani, localizarea pe piele a piciorului, nivelurile IV și V de invazie conform lui W. H. Clark, grosimea tumorii mai mare de 3,0 mm conform lui A. Breslow. Probabilitatea metastazelor regionale în prezența a trei sau mai mulți factori de risc la pacient este de 52,7%.

Limfadenectomia regională poate fi efectuată în următoarele momente: a) simultan cu operația la focalizarea primară a melanomului (operații separate sau monobloc); b) în ordine întârziată - la 2-3 săptămâni după intervenția chirurgicală la concentrarea primară și examinarea histologică atentă a tumorii; c) în perioada imediat sau îndepărtată după intervenția chirurgicală, cu accent primar - cu apariția semnelor clinice ale leziunilor metastatice ale ganglionilor limfatici regionali. Intervențiile chirurgicale tipice pe aparatul limfatic regional sunt cele mai des folosite. Oferim o scurtă descriere a acestora.

Axilară-subclavia limfadenectomie. incizie a pielii în zona subraț începe în partea superioară a suprafeței mediane a umărului și fiind pe marginea exterioară a mușchiului pectoral mare, până la naruzhnonizhnego departamentul ei. In cazurile in care leziunile tumorale primare localizate la nivelul pielii, țesuturilor moi ale axilei în sine sau în zonele învecinate, iar când se presupune îndepărtarea lui într-o singură unitate cu axilar, subclavia-subscapular limfoapparatom, direcția și forma secțiunii care urmează să fie modificată, în conformitate cu anato- topografice localizarea neoplasmului.

Disecția de grăsime subcutanată. Pe marginile pielii sunt plasate mai multe fire. Flanșele de piele cu un strat minim de fibră sunt tăiate în lateral: medial - la nivelul mijlocului claviculei, lateral - până la marginea latissimus musculare a spatelui. La baza clapei mediane, sunt disecate grăsimile subcutanate și fascia mușchilor pectorali mari. Prin deplasarea fasciei spre exterior, partea exterioară a mușchilor pectorali mari este expusă la exterior. Cârligele o trag în sus și în jos, apoi din carcasa fascială secretează partea laterală a micului mușchi pectoral. În acest caz, fibra, situată între mușchii pectorali mari și mici, este secretată într-un mod ascuțit și abrupt, inclusiv în medicamentul care trebuie îndepărtat. Apoi, mușchiul mic pectoral este retras cât mai mult posibil. Izolați țesutul celular de-a lungul întregului pachet neurovascular, începând de la partea subclaviană a acestuia până la umeri. Traseu ascuțit care expune musculatura subscapulară; Separați fascia care îl acoperă și țesutul subscapular. Un singur bloc îndepărtează țesutul subclavic, sub-clapetă și axilar cu ganglioni limfatici. În timpul operației, toate ramurile intersectate ale arterelor și venelor se leagă cu grijă. Pentru a reduce limforee în perioada postoperatorie, este recomandabil să bandajat catgut cu țesuturi disecate, în care pot trece vase limfatice.

Rana este drenată cu un tub de cauciuc, capătul căruia este condus prin puncția clapei laterale în secțiunea sa inferioară. Tubul este fixat pe piele. Acordați o atenție deosebită amplasării tubului în rană. Gura de perforare inferioară trebuie să fie imediat deasupra perforării clapei. Capătul superior al tubului nu trebuie să atingă mănunchiul neurovascular principal.

Aplicați cusături pe piele. Tubul de drenaj este conectat la sistemul de vid timp de 3-4 zile. Nu aplicați bandajelor sub presiune.







Articole similare

Trimiteți-le prietenilor: