METODE DE TRATAMENT A PACIENTILOR CU ARHETICA AEROSCEROZA OBIECTIVĂ A LIMBELOR DECLINATE ÎN ISCHEMIA CRITICĂ
Universitatea de Stat din Rostov
ischemia limbajului inferior
Din pozițiile moderne, principalele domenii ale terapiei conservatoare pentru pacienții cu ateroscleroză obliterantă trebuie luate în considerare: 1) îmbunătățirea microcirculației; 2) suprimarea hiperproducției citokinelor și a radicalilor liberi; 3) creșterea activității antioxidante a sângelui; 4) imunocorrecția; 5) normalizarea metabolismului lipidic; 6) stimularea dezvoltării garanțiilor [13].
Există o serie de preparate farmacologice diferite utilizate pentru tratarea pacienților cu boli vasculare obliterante a membrelor inferioare: antiagregante plachetare, anticoagulante, medicamente vasoactive, stimulanți metabolismul, metabolice, antioxidanți, imunomodulatori, agenți anti-aterosclerotice, prostaglandine. Un supliment important pentru terapia medicală este introducerea în tratamentul complex al UV si cu laser de iradiere intravenoasa si extracorporeala de sange, plasmafereza, hemosorption. O mare importanță se acordă metodei perfuzării regionale pe termen lung [1]. Despre locul terapiei conservatoare în tratamentul pacienților cu obliterante ateroscleroza cu diferite puncte de vedere. În acest caz, nu trebuie să se opună tratamentului chirurgical și conservator, ci să utilizeze aceste două abordări în mod agregat. Rolul tratamentului conservator este în tratamentul preoperator al pacienților cu această formă de ischemie și, de asemenea, ca o metodă independentă. Cu toate acestea, multe medicamente utilizate pentru obliterarea aterosclerozei au un efect pe termen scurt [10,18].
Tehnici moderne de tratament chirurgical al obliterantă aterosclerozei includ: revascularizare directa (chirurgie de by-pass, arterialization a piciorului venos fluxului sanguin si piciorului, angioplastie chirurgicale si endovasculare); revascularizarea indirectă (simpatectomia lombară, ROT, autotransplantul omentum etc.); revascularizarea combinată - implementarea revascularizării directe în combinație cu indicele indirect [11,24].
Istoricul chirurgiei vasculare reconstructive începe cu lucrarea lui René Lerisch, care a descris sindromul de ischemie cronică a membrelor inferioare și a sugerat pentru prima dată posibilitatea înlocuirii porțiunii afectate a vasului cu o grefă. J. S. Dos Santos, în 1947, a efectuat prima trombene dendrectomie din artera femurală, J. Kunlin în 1949 a produs o manevrare autoveno-femurală-popliteală [4].
În prezent, se utilizează adesea bypass femoropopliteal cu utilizarea autovunoasă [7]. Eșecurile în implementarea diferitelor opțiuni de manevră femurală-distală se datorează condițiilor proaste ale tracturilor de scurgere și, în consecință, rezistenței periferice ridicate, care determină un risc crescut de tromboză după operație [2].
Rezultatele pe termen lung ale reconstrucțiilor aorofemorale depind într-o mare măsură de starea patului arterial distal. În starea proastă, patența protezelor vasculare până la al 5-lea an este de 43%, motivele pentru care sunt cel mai adesea progresia procesului patologic în căile de ieșire sau de intrare [4,7].
Având în vedere numărul tot mai mare de pacienți cu leziuni aterosclerotice generalizate ale mai multor paturi arteriale, care au chirurgie reconstructiva a membrelor inferioare arterelor imposibile sau este la risc ridicat, precum și un procent mare de pacienți cu mai multe niveluri sau leziune foarte distale ale arterelor membrelor inferioare, reconstrucție arterială poate fi posibilă nu este în toate cazurile. Prin urmare, căutarea unor metode noi și eficiente de revascularizare (inclusiv indirect) ca urmare rezultatele nu sunt rele reconstituiri vasculare, iar numărul tot mai mare de pacienți „nerekonstruktabelnyh“ [5].
În absența receptorului patului vascular, dezvoltarea proceselor necrotice purulente ale membrelor ischemice, prezența contraindicațiilor la chirurgia reconstructivă, singurul remediu rămâne revascularizarea indirectă sau amputarea. Metodele de revascularizare indirectă au fost cunoscute de mult timp, diversitatea lor și gradele diferite de complexitate tehnică și traumatism sunt discutate pe larg în literatură.
Autotransplantul microvascular al clapei musculoscheletale este o încercare de a utiliza efectul benefic al țesuturilor bine vasculare în zona ischemiei severe. Un rezultat pozitiv este remarcat la 80% dintre pacienți. Un dezavantaj semnificativ al operației este necesitatea echipamentului chirurgului de intervenție microvasculară și aptitudini speciale. Sunt propuse operațiile autotransplantului microvascular al clapei musculo-scheletice, precum și mușchiul gastrocnemius sau soleus în zona ischemică. Efectul terapeutic este asociat cu efectuarea fasciotomiei, precum și cu germinarea ulterioară a neovășilor datorită gradientului de oxigen. Grefele de țesut vascular sunt utilizate pentru a închide defectele membrelor după necroctomie. Metoda de transplantare a flapsurilor de țesut vascular este considerată o alternativă la amputarea membrelor [8].
Arterialization venoasă superficială și sistemele venoase profunde permite utilizarea patului venos pentru a furniza sânge țesutul ischemic, crește presiunea venoasă, ceea ce contribuie la închiderea șunturi arteriovenoase, stimulează dezvoltarea circulației colaterale. Indicatia pentru aceasta operatie este prezentarea ischemiei critice, rezistenta la terapia medicamentoasa si incapacitatea de a efectua interventii reconstructive [3].
Resecția venei tibiale posterioare cu ligaturarea anastomozelor arteriovenoase poate juca un rol important în reducerea gradului de ischemie a membrului afectat. Operația are ca scop eliminarea descărcării patologice arteriovenoase, ceea ce duce la regresia ischemiei. O complicație gravă a acestei operații este vindecarea proastă a plăgii chirurgicale ca urmare a necrozei marginale [3].
Numeroase studii au arătat că măduva osoasă este o stimulare potent domeniu al receptorilor care determină modificări caracteristice ale tensiunii arteriale și a respirației. Sa constatat că stimularea măduvei osoase provoacă vasodilatație stimulate la nivelul membrelor și moderat vasoconstructie alte zone, de multe ori, în același timp, există o vasodilatație reflex la membrul contralateral. În condiții de repaus intensitatea fluxului sanguin intraosoasă este de mai multe ori intensitatea fluxului sanguin în mușchi [14]. În teorie Krompehera P. S. (1979), ca răspuns la un prejudiciu, in special fracturi osoase, sunt eliberate din maduva osoasa de celule stem nediferentiate care formează o rețea între capetele cele mai mici fragmente care nu au o identificare a navelor caracteristice. Aceste vase conțin o cantitate mare de sânge necesară pentru implementarea completă a procesului de regenerare reparatorie [20, 21].
Numeroase studii au permis fundamentarea teoretică și experimentală a utilizării reacției de circulație regională a sângelui la traume pentru a crea hiperemie arterială persistentă locală care să compenseze ischemia limbii cronice. În 1982, GA Ilizarov și FN Zusmanovici au propus o metodă pentru tratarea ischemiei membrelor cronice, pe baza principiului distragerii fragmentelor osoase [13]. Sub influența "întinderii tensiunii", neoplasmul, regenerarea și creșterea vaselor de sânge are loc nu numai în intervenția osului, ci și în țesuturile înconjurătoare. Esența operației este o osteotomie longitudinală a osului lombar cu tracțiune măsurată ulterior a fulgului osos format în direcția transversală. Eficacitatea operației lui Ilizarov a fost de 76%, operația fiind, de asemenea, combinată cu simpatectomie, reconstrucție arterială. Pericolul unei fracturi a osului saphenous în timpul acestei intervenții, o probabilitate mare de infecție a determinat complexitatea aplicării acestei metode [2].
Există dovezi de cercetare care vizează îmbunătățirea rezultatelor tratamentului pacienților cu obliteranta ateroscleroza vaselor extremităților inferioare prin utilizarea factorului de stimulare a coloniilor de granulocite în perioada postoperatorie după chirurgia reconstructiva a arterelor inferioare ale extremitatilor. Protocolul dezvoltat pentru mobilizarea de celule stem sanguine autologe în perioada postoperatorie timpurie după operațiile de revascularizare repetate este sigur pentru pacient și conduce la rezultate îmbunătățite ale tratamentului chirurgical.
În comparație cu metodele convenționale de referință perioada imediat postoperatorie după reshuntirovaniya femoropopliteal la pacientii cu ateroscleroza obliterantă metoda propusă este preferată datorită reocluziunea târziu diminuat la reducere cu 9% a numărului de amputații efectuate la 25,2% [7,23].
Una dintre cele mai recente și cele mai promițătoare direcții în tratamentul ischemiei critice este implementarea angiogenezei terapeutice.
Termenul "angiogeneză" a fost introdus în 1787 de către chirurgul britanic J. Hunter, care a observat creșterea vaselor de sânge în coarnele de cerb. În 1971, chirurgul J. Folkman a sugerat că creșterea tumorii depinde de formarea vaselor din acesta [12,19].
Angiogeneza este un proces important care apare în organismul uman, atât în condiții normale, cât și în diferite condiții patologice; este un proces dinamic de proliferare, migrare și diferențiere a celulelor endoteliale, necesită interacțiunea activă a endoteliului, matricea intercelulară, elementele celulare înconjurătoare. Principalii stimulenți fiziologici ai angiogenezei sunt hipoxia și ischemia tisulară, inflamația, trauma. Absența ischemiei în țesuturi, aparent, exclude posibilitatea inițierii acestui proces. Inhibarea patologică a angiogenezei este observată în ateroscleroza arterelor, hiperlipoproteinemiei, fumatului [17,25].
Angiogeneza terapeutică se bazează pe introducerea factorilor de creștere angiogenici sau a genelor lor în ischemie pentru a stimula dezvoltarea vaselor din regiunea ischemică.
Factorii care promovează angiogeneza includ cupru, potasiu, magneziu, angiogenin, factor de creștere a fibroblastelor, factor de creștere endotelial vascular, factor de creștere derivat plachetar, factor de creștere a hepatocitelor și alte câteva, doar aproximativ douăzeci de substanțe. Angiostatin, antitrombina III antiangiogenic, fragmente endostatin de fibronectina, heparinază, interleukina-12, și multe alte vazostatin, doar aproximativ treizeci de factori inhibă angiogeneza [9,12].
NO este un factor important care stimulează neoangiogeneza. Oxidul nitric este mediatorul inițial pentru sinteza altor factori ai angiogenezei, stimulează proliferarea și migrarea celulelor endoteliale, activează fluxul sanguin local.
S-a dovedit că NO are un efect endotelioprotector, inhibă apoptoza, promovează proliferarea activă și migrarea celulelor endoteliale, are, eventual, un efect stimulativ asupra eliberării VEGF. Sa demonstrat că proliferarea celulelor endoteliale este asociată cu o creștere a fluxului sanguin volumetric în mușchii scheletici. Un mecanism posibil prin care N0 stimulează angiogeneza este suprimarea producției de angiostatină, antagoniști endogeni ai angiogenezei [26].
Mecanism de angiogeneză. Există 3 forme de neogeneză vasculară. Vasculogenesis - formarea vaselor de sange de la celulele endoteliale progenitoare. Sub angiogeneza corespunzătoare se referă la creșterea de noi capilare din cele existente prin înmugurire (răsărire). Acest lucru angiogeneza adevărat așa-numita, ceea ce permite creșterea densității capilare și a reduce rezistența vasculară în zona de ischemie, pentru a asigura livrarea și evacuarea sângelui din microvasculature. Termenul presupune arteriogenesis de nou formate sau remodelarea vaselor pre-existente în mai mare - sau artera arteriolelor musculare care asigură fluxul principal de sange in zona obstrucției by-pass [9,19,25].
Rolul principal în mecanismul de angiogeneză aparține endoteliului vascular. Celulele endoteliale care formeaza nou viitor capilar, cresc departe de peretele unei venulelor mici sau capilare existente, eliberând primele pseudopods lungi și subțiri, iar apoi supracreșterea masiv format (înmugurite - germinare), care mai târziu devine gol și se transformă într-un tub. Acest proces continuă să se lungească până când, până când se lovește un alt capilar, cu care este conectat, creând o cale pentru circulația sângelui. Aranjate în structura tubulară celulele endoteliale formează căptușeala vasului interior nou format, care ulterior este stabilizat prin formarea celulelor musculare netede ale carcasei exterioare. Următorul pas este diferențierea celulelor endoteliale, formarea de noi bucle vasculare, revenirea la fenotipul celulelor Quiescent cu încetinirea proliferarea și migrarea, stabilirea contactului celulă-celulă și formarea de tuburi endoteliale. Pasul final este sinteza de noi membrane bazale angiogenezei de către celulele endoteliale și pericite [25].
Ideea de transplant de celule pentru tratamentul CLLI (in special ateroscleroza si geneza diabetica) a implementat cu succes în ultimii 5 ani - în experiment și 2 ani - in clinica. Acest lucru a fost posibil datorită studiului intens al mecanismelor celulare ale angiogenezei și eliberarea endoteliul vascular și angioblastelor celulelor progenitoare. Intr-un experiment pe un model al membrelor ischemie locală (ligaturarea ramurilor arterei femurale), sa propus utilizarea diferitelor celule candidate pentru neoangiogenesis în zona ishemizirovanoy: celule mononucleare din măduva osoasă și din sângele periferic, plachete sanguine periferice, împreună cu celule mononucleare, celule progenitoare endoteliale mobilizați în sânge periferic, hematopoietic celulele stem: CD34 + și CD 133+, progenitoare endoteliale ale sângelui din cordonul ombilical uman, celule stromale de măduvă osoasă și „măduvă osoasă fibroblaste "după cultivare [9,21]. efect angiogenetichesky celulelor mononucleare de măduvă osoasă și a fost prezentat pe modelul angiopatiei diabetice periferice. Se obțin rezultate bune cu o combinație de operații de revascularizare directă cu monocitele de transplant de măduvă osoasă [21].
Astfel, metodele de tratament conservativ și chirurgical al HINC prezentate în revizuire sunt extrem de diverse. Ele diferă în punctul de aplicare la patogeneza bolii, mecanismele de acțiune, rata debutului efectului și alte caracteristici. Apărând cu mare rapiditate, din ce în ce mai multe metode de corectare a ischemiei demonstrează relevanța reală a acestei probleme și lipsa metodelor terapeutice eficiente, în special în cazul ischemiei critice. Situația adesea apărută a absenței patului vascular perceptiv și a situației în care operația reconstructivă este contraindicată în legătură cu patologia somatică severă rămân principalele probleme nerezolvate cu care chirurgul se confruntă în activitatea practică. Datele din literatura de specialitate atestă munca intensă a cercetătorilor în această direcție.
Khoronko Yu.V. MD Șeful Departamentului de Anatomie Topografică și Chirurgie Operativă, Universitatea de Stat din Rostov, Rostov-pe-Don.
Groshilin V.S. MD Șef al Departamentului de Boli Chirurgice Nr. 2, Universitatea de Stat din Rostov, Rostov-pe-Don.
Vă aducem la cunoștință jurnale publicate în editura "Academia de Istorie Naturală"
(Factor de impact ridicat al RINC, subiectul jurnalelor acoperă toate domeniile științifice)
Articole similare
-
Metode fizice de tratament al pacienților cu afecțiuni ginecologice
-
Eficacitatea metodei homeopatice în tratamentul artritei reactive la copii, homeopatie,
Trimiteți-le prietenilor: