Principiile de bază ale polimetoterapiei antibacteriene a IE
Policemoterapia antibacteriană (ABC) - direcția cea mai importantă a tratamentului conservator al pacienților cu endocardită infecțioasă. Pacienții cu ABH moderni cu endocardită infecțioasă se bazează pe trei principii principale:
1. Tratamentul precoce.
2. Distrugerea completă (eradicarea) microorganismelor din vegetație.
3. Controlabilitatea.
Primul principiu oferă o regresie reală a simptomelor și un risc redus de complicații ale bolii. Îndeplinirea celui de-al doilea principiu se realizează prin masivitatea și durata ABC. Respectarea celui de-al treilea principiu al ABH IE modernă se realizează prin monitorizarea eficacității sale în ceea ce privește o combinație de caracteristici clinice și bacteriologice.
Cel mai important criteriu pentru eficacitatea ABH este dispariția febrei. În marea majoritate (75%) dintre pacienți, febra dispare după o săptămână de la începutul terapiei active și este însoțită de dispariția microbilor din sânge. La 90% dintre pacienți, se observă normalizarea temperaturii și eradicarea bacteremiei după 2 săptămâni de la începerea tratamentului. Febră continuă pe fundalul intensității ABH provocată de prezența complicațiilor purulente intracardiale și este considerată una dintre indicațiile inițiale pentru tratamentul chirurgical al IE.
Titrul seric bactericid (SBT) este diluția maximă a serului, care distruge in vitro 99,9% din coloniile cultivate în cultura microbiană.
Ca forme suplimentare ale eficacității controlului ABH studiului propus: dinamica titrului bactericidă a serului (SBT) și al pacientului nivelurile sanguine ale unor antibiotice (vancomicină, aminoglicozide). Acești indicatori permit estimarea:
- eficacitatea terapiei (dinamica SBT la unii pacienți nu se corelează cu datele clinice, printre cauzele acestui fenomen - rezistența ABH a florei microbiene care este în compoziția vegetației);
- diagnosticarea în timp util și tratarea complicațiilor iatrogenice ale ABH (observate la 17-19% dintre pacienți).
Durata tratamentului cu antibiotice este asociat cu un anumit risc de complicatii iatrogene. Printre pun viața în pericol - insuficiență renală acută se referă - în tratamentul multor antibiotice cu acțiune nefrotoxice (vancomicină, aminoglicozide). Odată cu utilizarea prelungită a antibioticelor, care nu au nefrotoxicitatea directă poate fi cauza nefrită interstițială, a cărei patogeneza este importante complexe imune efect dăunător preparatsoderzhaschih.
ABH prelungit creează premisele pentru dezvoltarea dysbacteriosis și modificări în starea imunologică a macroorganismului (imunodepresie). Pe fundalul unei astfel de terapii, microorganismele care fac parte din vegetație își schimbă dramatic proprietățile biologice și, deseori, își pierd sensibilitatea față de antibiotice. Aceasta duce la distrugerea incompletă a microbilor, care sunt cauza dezvoltării recidivelor IE.
Datorită riscurilor ridicate, IE balistică ABH ar trebui să fie efectuată în condițiile spitalelor specializate, a căror potențial este suficient pentru a oferi asistență medicală de înaltă calitate.
Alegerea antibioticelor este determinată de potențialul său eficacitate, de siguranță și de cost.
Valorile ridicate ale MIc indică rezistența la antibiotic. Acestea din urmă pot fi cauzate de o varietate de mecanisme, inclusiv "screening-ul" celulei bacteriene și eliberarea activă a medicamentului din acesta.
La valori ale AIM care depășesc MIS cu 10 sau mai multe ori, ele vorbesc de toleranță la antibiotic. Prezența acestuia din urmă se referă la numărul de indicații pentru trecerea de la monoterapie la tratamentul combinat cu două sau trei medicamente care asigură un efect bactericid sinergie.
Terapia antibacteriană pentru supapa nativă IE
Cocci gram-pozitivi sunt unul dintre cei mai răspândiți agenți patogeni ai endocarditei infecțioase a valvei native (IENK).
30 mg / kg timp de 24 ore IV în 2 doze divizate, dar nu mai mult de 2 g pe zi
* - Ceftriaxona (Rocephin) - cefalosporină antibiotic generația III. Inhibă sinteza membranelor celulare de cocci gram-pozitivi. Prepararea alternativă monoterapin pacienți IENK streptococ cu intoleranță la penicilină și / sau cu risc ridicat de immunodepresii în timpul utilizării sale pe termen lung. probabilitate mare de mecanisme de opresiune naturale imunologice de apărare observate la agresorii de injecție intravenoasă și dependenți de droguri.
** - Gentamicină - aminoglicozidă care blochează biosinteza ARN-ului t-o celulă bacteriană prin legarea la subunitatea 30S a acesteia din urmă. Se utilizează pentru a obține un efect bactericid sinergie cu rezistență relativă (0,1 mg / ml <МIС <0.5 mg/ml) к пенициллину. Обладает высокой нефротоксичностью.
*** - Vancomicina este produsul de Amylocolatopsis orientalis. Blochează sinteza peretelui celular de cocci și tije gram pozitive. Se utilizează atunci când se resimte la medicamente cu penicilină (MIS> 0,5 mg / ml). Are o mare nephro- și ototoxicitate. Medicamentul de alegere pentru intoleranța la peniciline și antibiotice ale seriei cefalosporinelor.
Tabelul 2. Tratamentul pacienților cu endocardită enterococică NK
3,0 g la fiecare 4 ore de intrare / ieșire
1 mg / kg IM sau IV după 8 ore
* - Rocefin poate fi utilizat ca monoterapie a endocarditei BAC.
** - Penicilinele popinetice sunt utilizate în prezența tulpinilor care produc beta-lactamază.
Terapia IENC streptococ
Cel mai adesea pentru monoterapia de penicilină streptococică IENK se utilizează, ca tulpini de Str. Viridans sau Str. Bovis este sensibil la acest medicament - MIC <0.1 mg/ml. В случаях относительной резистентности флоры, непереносимости препарата и/или высокого риска развития иммунодепресии при длительном его применении, используются другие антибиотики (табл. 1).
Metodele considerate de ABH ale endocarditei streptococice, de regulă, sunt eficiente. Mortalitatea pacienților tratați în mod conservator nu depășește 10%. Cu toate acestea, sunt descrise forme maligne ale bolii cu un nivel de mortalitate ridicat (atingând 50%). Motivele pentru eficiența scăzută a terapiei conservatoare la pacienții cu endocardită streptococică sunt discutate în detaliu într-un articol anterior.
Terapia IENC enterococic
Endocardita infecțioasă endococică este una din formele maligne ale bolii: pe fondul unei policimetoterapii antibacteriene adecvate, unul din cinci pacienți mor.
Strategia de tratament a pacienților cu endocardită enterococică a valvei native este prezentată în Tabelul. 2.
În cazul afectării severe a aparatului valvular, insuficiența cardiacă progresivă la pacienții cu endocardită enterococică, NK ar trebui să rezolve în timp util problema tratamentului chirurgical.
Infarct miocardic stafilococ
Mortalitatea pacienților cu IENK stafilococ, care sunt tratați în mod conservator, variază între 25 și 47%. Strategia de polichimeoterapie antibacteriană a IENK provocată de stafilococ este prezentată în Tabelul. 3. În prezența leziunilor severe ale aparatului valvular, insuficiența cardiacă progresivă la pacienții cu endocardită stafilococică, problema tratamentului chirurgical ar trebui rezolvată în timp util.
Terapia pacienților cu endocardită ASEC
Cele mai frecvente flora Gram-negative, cauzând IENK sunt acid-fast bacillus: Naemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, octinimycetencomitans Actinobacillus, hominis Cordiobacterium, corrodens Eikinella, Kingella Kingii (insecte).
Endocardita cauzată de microorganismele din grupul NASEC, se caracterizează printr-un curs clinic nefavorabil: rata mortalității pe fondul ABH atinge 50%. Strategia de policicoterapie antibacteriană a endocarditei, provocată de flora menționată mai sus, este prezentată în Tabelul. 4.
Succesul tratamentului conservator al pacientilor cu IE este dependentă în mare măsură de identificarea în timp util a agentului patogen. La o parte (30%) dintre pacienți este imposibil. Algoritmul de tratament conservator al infecției native valvei endocardita cu patogen neidentificate este ilustrat în Schema. Aplicarea consecventă a chimioterapiei antibacterian este posibilă numai la pacienții care nu au un grad ridicat de endocardită infecțioasă activă, progresia insuficienței cardiace congestive, un risc ridicat de embolie, cauzată de prezența unor vegetații mari. Acești factori sunt considerați printre indicatorii pentru tratamentul chirurgical al IE.
Schema. La pacienții cu IENK verificați (cu un agent patogen neidentificat)
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: