Sângerarea de la ulcerul gastroduodenal este o indicație pentru o operație urgentă:
- Urgență, dacă prin metode non-chirurgicale nu poate fi oprită;
- urgent, când amenințarea recidivei sale este prea mare.
Astfel, următorii pacienți sunt operați într-o ordine de urgență:
- pacienții cu hemoragie profundă continuă, șoc hemoragic și date clinice și anamnestice, care indică sângerarea naturii ulceroase;
- pacienții cu hemoragie masivă, dacă măsurile conservatoare, inclusiv metodele endoscopice, au fost ineficiente;
- pacienții cu hemoragii recurente la spital.
intervenție chirurgicală de urgență este indicată la pacienții cu ulcer hemoragie, care opreste metoda conservatoare nu este suficient de fiabile, sau există indicii de risc înalt de resângerare. Pacienții din această intervenție chirurgicală de grup este de obicei efectuată pentru 12-24 ore din momentul primirii (timpul necesar pentru a pregăti un pacient pentru o intervenție chirurgicală). Este doar pentru a sublinia faptul că proporția acestor pacienți și introducerea unor mijloace sigure de hemostază nechirurgical se reduce treptat, ceea ce a fost spus mai sus. Speranțele de stabilire a unei metode combinate de efectuare a unor astfel de pacienți care cuprinde hemostazei endoscopice moderne adecvate și antiulceroase terapie care cuprinde administrarea intravenoasă de agent blocant dozează proton controlat pompa 24 de ore pH-metrie.
Prognoza recurenței hemoragiei, stopată endoscopic, se bazează pe datele clinice și de laborator, reflectând în principal intensitatea sângerării și rezultatele endoscopiei. Criterii clinice și de laborator pentru o amenințare ridicată de reaparitie a sângerării:
- semne clinice de șoc hemoragic;
- vărsături profunde de sânge și / sau melenă masivă;
- Deficiență a volumului globular, care corespunde unui grad sever de hemoragie.
Criterii endoscopice pentru riscul crescut de sângerare:
- vasele trombozice mari în craterul ulcer;
- defect ulcerativ cu diametru și adâncime mare;
- localizarea ulcerului în proiecția vaselor mari.
Prezența oricăror doi factori adversi este considerată ca o dovadă a amenințării existente de reabudare.
Dacă sângerarea este întreruptă prin metode conservatoare și riscul reluării acesteia este mic, intervenția chirurgicală urgentă nu este indicată, astfel de pacienți sunt conservatori.
În chirurgia practică este alocat un alt grup de pacienți, pentru care o operație de urgență de orice dimensiune este inacceptabilă. Aceștia sunt pacienți cu vârstă înaintată, cu grad maxim de risc operațional și anestezic, cauzate de obicei de decompensarea bolilor concomitente pe fondul pierderii sanguine transferate. Astfel de pacienți, chiar și cu indicii de risc crescut de recurență a sângerării, sunt forțați să conserva, așa cum sa indicat mai sus, cu control dinamic endoscopic. Studiile endoscopice de control sunt terapeutice în astfel de cazuri, ele sunt efectuate zilnic până când dispare riscul reapariției sângerării. Operația chirurgicală a unui astfel de pacient se realizează ca o măsură strict forțată ("operațiunea disperării").
Alegerea metodei intervenției chirurgicale. în primul rând, depinde de gravitatea stării pacientului, de gradul de risc operațional și anestezic, precum și de localizarea și caracterul ulcerului hemoragic. Până la relativ recent, problema alegerii metodei de operare în această complicație a ulcerului peptic a fost rezolvată practic în mod unic - rezecția stomacului. Acum, chirurgul din arsenal, există următoarele mijloace de tratare chirurgicală a sângerărilor gastrice ulceroase.
Organ-operare cu vagotomie (de obicei stem), în cazul nevoilor intervenții chirurgicale de urgență sunt de o importanță deosebită, deoarece diferită simplitate tehnică. Opri sângerarea de un ulcer duodenal este piloroduodenotomii, excizia și / sau cusăturile de coasere sursă separată de sângerare (Figura 1.), și cu penetrare - crater ulcer cu deducând din lumenul intestinal (ekstraduodenizatsiey) si vagotomie tulpina ulterioara cu piloroplastiei. Mortalitatea după această operație este de 3-5%.
Fig. 1. Cusătură ulcerații hemoragice. Sa efectuat gastroduodenotomia longitudinală. Marginile secțiunii sunt transversale. Pe peretele din spate al duodenului, este văzut un ulcer cu un vas, care este cusut cu o sutură în formă de 8.
Antrumectomia cu vagotomie la localizarea duodenală a ulcerului hemoragic este prezentată pacienților cu un grad relativ scăzut de risc operațional (vârstă tânără, grad mic sau mediu de hemoragie). Partea negativă a acestei operații este complexitatea tehnică, dar în același timp oferă o oprire mai sigură de sângerare și un tratament mai radical al ulcerului peptic. Ultima circumstanță este importantă, atunci când sângerarea masivă este precedată de o anamneză prelungită cu un curs persistent al bolii. În plus, această opțiune este indicată pentru pacienții cu complicații combinate - sângerare și stenoză tardivă, precum și cu forma combinată a ulcerului peptic. Când efectuați o intervenție, chirurgul ar trebui să fie gata să închidă ciocanul "dificil" al duodenului atunci când vine vorba de un ulcer care penetrează pancreasul. Mortalitatea după această operație este de 5-10%.
Piloroplastiei cu excizie sau coasere ulcere fără vagotomie este realizată intern în legătură cu sângerarea în curs de desfășurare, care nu poate fi oprită prin mijloace endoscopice, de obicei la pacienții vârstnici și senil cu risc operațional și anestezic foarte ridicat. Mortalitatea postoperatorie la acești pacienți depășește 50%.
Refacerea stomacului (figura 2) este indicată cu ulcer gastric sângerând dacă gradul de risc operațional este relativ scăzut. Lethalitatea postoperatorie după rezecție este de 2-7%.
Excizia ulcerului (rezecția clinică) sau coaserea ulcerului gastric prin accesul gastrotomic poate fi efectuată la pacienții cu un grad extrem de ridicat de risc operațional. Această intervenție chirurgicală simplă din punct de vedere tehnic poate opri sângerarea de la ulcerul gastric. Astfel de operații sunt "forțate", când alte mijloace de hemostază sunt epuizate. Lethalitatea postoperatorie depășește 50%.
Fig. 2. Refacerea stomacului conform lui Hofmeister-Finsterer (schemă de operare): 1 - ciocanul duodenului; Gastroenteroanastomoză.
Perioada postoperatorie
Caracteristicile efectuării celei mai apropiate perioade postoperatorii depind de gravitatea stării pacienților (gradul de hemoragie, vârsta înaintată și bolile concomitente), precum și natura intervenției operative. Perioada postoperatorie la pacienții care au suferit ulcere hemoragice și operații organobiografice cu vagotomie are caracteristici. În cea mai apropiată perioadă postoperatorie, pacientului i se oferă un tratament antiulcer, care include inhibitori ai pompei de protoni sau cea mai recentă generație de H2-blocanți, precum și terapia anti-Helicobacter. Particularitatea perioadei postoperatorii la acești pacienți este necesitatea prevenirii tulburărilor motorii de evacuare a stomacului operat.
Arsenalul metodelor moderne conservatoare și operaționale ne permite să rezolvăm cu rezultate satisfăcătoare problema complexă a pericolului de viață al unui pacient cu sângerare profundă ulceroasă. Mult depinde de oportunitatea și adecvarea asistenței medicale de urgență.
După evaluarea rezultatelor imediate ale operațiunilor (rezecția, organe cu vagotomie) pacienții care se află sub supraveghere medicală ar trebui să fie de 2-3 luni transferate gastroenterolog. ulcer Prognoza recurenta nu depinde numai de o intervenție chirurgicală efectuată (trebuie să fie fiziopatologic rezonabil), dar, de asemenea, pe terapia conservatoare bine organizată (întreținere și o terapie anti antisecretorii, H. pylori tratament de eradicare cu realizare). Un loc special este ocupat de pacienții care au suferit sângerări ulceroase de la ulcerul gastric. Ei au nevoie de o atenție deosebită datorită posibilității de degenerare canceroasă (malignizare) a unui ulcer cronic.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: