Infecții și terapie antimicrobiană

VM Ermolenko, KA Akbulatova, NN Filatova, SV Yakovlev

Departamentul de Nefrologie și Hemodializă RMAPO, Departamentul de Medicină Internațională № 4 AMM. I. M. Sechenov, Moscova







Tratamentul pacienților cu dializă peritoneală cu terminalul uremia adesea asociat cu dezvoltarea de complicații infecțioase grave, dintre care cel mai important este peritonita. dializa Peritonita (PD) sunt responsabile pentru 15-35% din spitalizări la pacienții cu dializă peritoneală ambulatorie continuă (CAPD) și sunt unul dintre principalele motive pentru transferul lor hemodializa (HD) [1-3].
La începutul anilor '80 frecvență DP a fost de 6,3 episoade pe pacient pe an 1 [4]. Modificarea cateterului peritoneal si imbunatatirea tehnicii sale de implantare în cavitatea abdominală a redus frecvența DP în ultimii 10 ani la 0,5 episoade pe pacient pe an 1 [1-3].
Astfel, în conformitate cu Sistemul de date renale al SUA, utilizarea sistemului de conectare în formă de Y a dus la o reducere a frecvenței DP cu 67% [5]. G.Woodrow și colab. (19 9 7) a arătat că utilizarea unui cateter cu o manșetă crește riscul de peritonită cu 20%, spre deosebire de un cateter cu două manșete. Alte caracteristici ale cateterului nu au jucat un rol semnificativ [2, 5].
Odată cu îmbunătățirea tehnologiei de dializă, nu se poate observa creșterea nivelului educațional al pacienților, înțelegerea gradului de adecvare a respectării regulilor aseptice și antiseptice în prevenirea complicațiilor infecțioase.

Episoade de peritonită (pacient / an)

Notă. IP - administrare intraperitoneală.

Transfuzia microflorei intestinale intră în cavitatea abdominală cu o încălcare a permeabilității pereților din tractul gastrointestinal. Astfel, cea mai mare parte a peritonitei gram-negative este cauzată de microflora intestinală [7, 9]. Se știe că diverticuloza intestinului crește riscul de migrație transmurală a microorganismelor intestinale [20].
Mai puțin frecvente și hematogene ascendentă pătrunderea agentului patogen în cavitatea abdominală. Bacteriemie poate duce la peritonita: peritonită tuberculoasă se dezvoltă în acest fel. Motivul pentru peritonita bacteriemie aleatoriu și ulterior pot deveni proceduri de rutină și invazive, cum ar fi manipulari dentare sau de diagnostic (bronhoscopie, gastroscopie) [21, 22]. În efectuarea acestor proceduri se recomandă prescrierea preventivă a antibioticelor.
La femei ascendentă infecție a uterului și vaginului, în cazuri rare poate duce la dezvoltarea de PD. Literatura de specialitate descrie cazuri de peritonită în timpul procedurilor ginecologice, utilizarea dispozitivelor intrauterine și scurgere vaginală a dializat [23, 24].

Caracteristicile clinicii DP
Simptomele clinice tipice ale DP sunt dializa neclară, durere abdominală, sensibilitate la palpare. Spre deosebire de peritonita chirurgicală, frisoane, febră, greață, vărsături sunt detectate numai în 1/3 din cazuri, și mai rar sunt dispepsie intestinală și simptome de iritare a peritoneului (Tabelul 3).
In studiile recente am aratat ca 6% din peritonitei dializa, dureri abdominale se manifestă numai în absența turbidității dializat sau îmbunătăți compoziția celulară totală cu acestea [25].
În cazuri rare, înnegrirea dializei poate fi o manifestare a malignității sau ascita chilos [26, 27], ceea ce este confirmat prin examinarea citologică și determinarea nivelului trigliceridelor din dializă.
Manifestările clinice ale PD este parțial dependentă de tipul de organism care cauzează peritonită. Astfel, DP-indusă stafilococi coagulazo-negativi și alți microbi colonizatoare pielii (de exemplu, corinebacterii), caracterizat printr-o lumină, desigur benignă decât peritonite cauzate de Staphylococcus aureus, streptococi, fungi sau bacterii gram negative [27-29].
Drogurile streptococice sunt cauzate în majoritatea cazurilor de S. viridans și Enterococcus spp. și se disting printr-un curent greu [27]. Peritonita asociate cu beta-hemolitic streptococ, apar deosebit de dificilă și de multe ori duce la șoc și moartea pacientului [27].
Cauza DP gram-negativ este cel mai adesea Klebsiella spp., Escherichia coli și Enterobacter spp. [30]. Cursul acestor peritonite se caracterizează prin letalitate ridicată, o frecvență semnificativă de spitalizări și eliminarea cateterului peritoneal, urmată de transferul pacienților la DG [3, 31].






DP-urile DP sunt dificil de tratat și necesită adesea îndepărtarea cateterului peritoneal [10].

Tratamentul DP
De-a lungul ultimilor 15 de ani au existat schimbări semnificative în abordarea la tratamentul peritonitei la pacienți pe DPCA. Astăzi, pacienții cu DP bacteriene sunt tratate ca ambulatoriu, în conformitate cu regimurile de tratament standard. Spitalizarea este, de obicei pacienților cu forme severe clinice ale PD și hipotensiune arterială, precum și nevoia de perfuzie intravenoasă sau administrarea parenterală a medicamentelor narcotice atunci când sunt exprimate sindromul durerii.
Odată cu utilizarea terapiei tradiționale cu antibiotice, regimurile de dozare intermitente au fost recent utilizate pe scară largă. Avantajul terapiei intermitente cu antibiotice este reducerea numărului de manipulări aseptice, ceea ce reduce riscul de contaminare accidentală a sistemului.
În prezent, administrarea intraperitoneală a medicamentelor antibacteriene este mai frecventă în vederea realizării rapide a unei concentrații locale ridicate a medicamentului [40].

Tratamentul etiotropic al DP
Utilizarea empirică a medicamentelor antibacteriene este considerată adecvată numai în stadiul inițial al terapiei. Atunci când se izolează agentul patogen și se determină sensibilitatea acestuia la antibiotice, este necesară trecerea la monoterapie, în conformitate cu recomandările din tabelul. 4.
În cele mai multe cazuri, DP cauzate de S. aureus. sunt cauzate de infecția cu cateter [45]. Dacă acest lucru este confirmat, este necesară îndepărtarea imediată a cateterului peritoneal. În izolarea tulpinilor de S. aureus rezistente la meticilină, medicamentele utilizate sunt înlocuite cu vancomicină (sau, eventual, cu rifampicină), durata tratamentului este de 21 de zile [41,46]. Eșecuri în tratamentul peritonitei provocate de tulpini de S. aureus rezistente la meticilină. apar mai des decât cu infecții stafilococice sensibile la meticilină [46].
Dacă microorganismele izolate sunt sensibile la meticilină, atunci acestea continuă terapia inițială cu cefalosporine de prima generație [41, 47]. Dacă efectul tratamentului este insuficient, se poate adăuga rifampicină [41]. Eficacitatea cefazolinei în infecțiile cauzate de stafilococi sensibili la meticilină. este comparabilă cu eficacitatea vancomicinei [41, 47].
Tratamentul ampicilină și cefalosporine durata recomandată combinate I generație de 14 zile la neenterokokkovyh DP streptococ [41, 47].
Cu infecții enterococice, vindecarea DP este prelungită. În cazul în care studiul bacteriologic a confirmat sensibilitatea la ampicilină, atunci este preferabil să se utilizeze mai degrabă ampicilina decât vancomicina. În caz de rezistență, Enterococcus spp. Vancomicina este utilizată pentru ampicilină [41]. În ultimii ani, a existat o creștere a rezistenței enterococilor la vancomicină în străinătate. Peritonita cauzată de enterococci rezistenți la vancomicină se caracterizează prin letalitate ridicată [48]; în aceste cazuri este posibilă utilizarea teicoplaninei sau a cloramfenicolului, deși nu există studii controlate privind eficacitatea lor la pacienții cu CAPD [49].
Cu DP gram-negativ necomplicat, antibioticele sunt utilizate timp de 2 săptămâni [41]. Cea mai eficientă este ceftazidima, prescrisă adesea în combinație cu vancomicina.
Infecții cauzate de Acinetobacter spp. și Stenotrophomonas maltophilia. sunt dificil de tratat, caracterizat printr-o rezistență ridicată la antibiotice, o frecvență semnificativă de recăderi. În acest caz, se recomandă utilizarea unei combinații de 2 medicamente antibacteriene (cu sensibilitate inclusă) timp de 3 săptămâni [41]. Peritonita pseudomonasală este asociată, de regulă, cu o infecție cu cateter. Probabilitatea de recuperare fără îndepărtarea cateterului este scăzută, durata tratamentului fiind de 21 de zile.
În DP fungic, mortalitatea la copii și adulți ajunge la 20-45% [10, 50]. In majoritatea cazurilor, necesare pentru a îndepărta fungică peritonită cateter peritoneal, mai ales în cazul în care nu se produce fundal tratament intensiv timp de 1 săptămână ameliorare clinică; în același timp, există exemple de tratament de succes peritonitei fungice, fără a îndepărta cateterul peritoneal [10, 50, 51].
De obicei, pentru tratamentul peritonitei fungice folosind 2 medicamente antifungice, de exemplu, amfotericină B (0,5 mg / kg intravenos zilnic + 1,2 mg / l intraperitoneal) și medicamente din grupul azoli - ketoconazol (400 mg pe zi) sau fluconazol (100- 200 mg pe zi), care se administrează pe cale orală, intravenos sau intraperitoneal. De multe ori, pentru a spori efectul flucitozin adăugat la o doză de 50 mg / l sau 1 g intraperitoneal administrare [41, 50, 51]. Durata tratamentului - 4-6 săptămâni. Unii pacienți, după îndepărtarea cateterului și tratamentul cu succes al DP-ului fungic, se pot întoarce la CAPD, dar majoritatea trebuie transferate DG.
Peritonita cauzată de mycobacterium tuberculosis rar reacționează la terapia antituberculoasă convențională [52].

profilaxie
Sistemul de prevenire a DP include o îmbunătățire suplimentară a tehnologiilor și a tehnicilor de instruire, prevenirea și tratamentul infecțiilor și evacuare tunel de infecție, prevenirea și tratamentul de purtători cronici de S.aureus în nazofaringe, mai strict respectarea regulilor aseptice și antiseptice, formarea personalului și a pacienților.
Ocupă un important purtător de prevenire loc intranazal S.aureus (în special rezistent la meticilină), care apare la aproximativ 50% dintre pacienții tratați cu DPCA și crește riscul de infectare a orificiului de evacuare a cateterului și dezvoltarea ulterioară a peritonita în 2-6 ori mai mare [53]. Este eficient în prevenirea utilizării mupirocin intranazala de 2 ori pe zi - 5 zile la fiecare 4 săptămâni, sau aplicarea acestuia pe piele, în zona orificiului de evacuare [53, 54].
În ciuda măsurilor preventive, RP rămâne cea mai gravă complicație la pacienții cu CAPD. Distrugerea ireversibilă a membranei peritoneale în DP, care reduce eficacitatea CAPD și calitatea vieții pacienților, face ca problema diagnosticării și tratării în timp util a complicațiilor infecțioase să devină urgentă. Farmacoterapia rațională cu utilizarea medicamentelor moderne antibacteriene foarte eficiente este o condiție indispensabilă pentru un tratament de succes, care permite reducerea numărului de rezultate negative și continuarea CAPD.







Articole similare

Pagina anterioară

Pagina următoare

Trimiteți-le prietenilor: