Obturația (obstrucția - obstrucția) icterul este o stare periculoasă care se dezvoltă la pacienți din cauza unei încălcări a fluxului de bilă, asociată cu apariția unui obstacol mecanic la nivelul curentului. Prin urmare, este adesea numit icter mecanic. Deoarece obstrucția la debitul de bilă apare după ficat, acest icter este de asemenea numit subhepatic.
Motivele pentru obturarea canalului biliar la adulți mult. Aceste malformații congenitale ale canalului biliar, care în anumite condiții se manifestă, prezența bolii gallstone, bolile inflamatorii ale tractului biliar, boli pancreatice, tumori benigne, care datorită amplasării sau dimensiunii compresă acestuia sau se suprapun canalele biliare, așa și maligne. În plus, parazitoze poate provoca o încălcare a fluxului de bilă, intervenții chirurgicale și alte amânată mai devreme. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, cauza blocajului sunt încă bolii maligne.
În mod normal, bilă curge de-a lungul canalelor în funcție de gradientul de presiune. Izolarea acestuia din ficat are loc la o presiune de 300-350 mm Hg. Art. acumulat suplimentar în vezica biliară, este împins din ea, datorită contracției sale sub o presiune de 250 mm Hg. Art. și, dacă sfincterul lui Oddi este relaxat, acesta curge liber în colonul 12, unde se amestecă cu sucul pancreatic și mâncarea primită.
Conținut în bilirubina bilă, intrarea în intestine, sub influența enzimelor bacteriene care trăiesc în intestin, devine un stericobinogen, care patăază scaunul la maro. Cu o scădere a cantității de bilă care intră în intestin, fecalele ușurează. Și cu blocaje complete - obțineți o culoare albă și gri.
Mecanismele de dezvoltare a statului
Icterul se dezvoltă deoarece scurgerea naturală a bilă este redusă sau oprită, iar ficatul continuă să producă bilă, în ciuda unei obstrucții mecanice. Ca rezultat, bila se umflă în pereții vezicii biliare și a canalelor, iar pigmenții bilirubina (bilirubina) intră în sânge și în sistemul limfatic (colamia). Sclera, pielea, mucoasa sunt colorate galbene. Efectul toxic al acizilor biliari afectează: pe nodul sinusal al inimii, ceea ce duce la o scădere a ritmului (apare bradicardie); în centrul nervului vag, pe pereții vaselor de sânge - tensiunea arterială scade. Sistemul nervos central suferă - apare o dispoziție depresivă, somnul este deranjat, cefaleea, oboseala și slăbiciunea se agravează. Mâncărimea gravă a pielii se datorează iritației receptorilor de piele cu acizi biliari.
Dacă există o obstrucție în conductele biliare, curentul normal al bilei este întrerupt, iar bila nu intră în intestin, fecalele devin ușoare (acholicious). Tulburări de digestie intestinală. Absorbția grăsimilor este întreruptă, fecalele devin grase (steatorie), vitamine solubile în grăsimi - tocoferol, vitamina K, retinol nu sunt absorbite. Ca urmare a lipsei de vitamina K în organism există o tulburare de coagulare, și există sângerare crescută, precum și numeroase alte simptome de deficit de vitamina.
Datorită faptului că rinichii încearcă să elibereze sânge din excesul de bilirubină, urina, dimpotrivă, este foarte întunecată. Acizii biliari reduc tensiunea superficială a urinei, prin urmare spumează puternic (urină "bere").
Simptomele icterului mecanic
Deci, cu icterul obstructiv există:
- culoare galbenă (culoarea canarului cu nuanță de pământ) a pielii, a sclerei și a membranelor mucoase,
- caracteristică pielii mâncărime,
- fecale ușoare,
- urină întunecată,
- tulburări asthenovegetative,
- Reducerea bradicardiei și A / D.
Alte simptome sunt asociate cu boala subiacente sau cu complicația bolii. durere:
- În cazul în care obstrucția cauza biliara este o tumoare care se dezvoltă în ele, în papilar sau capul pancreasului, durere surdă, epigastrice localizată și trimite înapoi. Doar 20% dintre pacienții cu această localizare tumora nu sa plâns de durere.
- Un caracter complet diferit este durerea în obstrucția canalelor cu pietre. Ele sunt ascuțite (colic), localizate în dreapta în hipocondru, sunt date sub scapula, sub șoarece, în spatele sternului.
La 1-2 zile după un atac dureros apare icter.
- Hipertermia apare atunci când inflamația este atașată la tractul biliar (colangită). Temperatura este febrilă și poate apărea în orice stadiu al bolii.
- Ficatul poate crește adesea.
- Pielea prezintă vânătăi și vânătăi, chiar și cu leziuni minore.
- Pacientii pe pleoape apar depuneri xantoamelor-colesterol care ies în afară din piele, au o culoare gălbuie, bine definit aproximativ 5-6 mm în diametru.
Condiția pacientului se deteriorează brusc atunci când apare icterul obstructiv și poate pune în pericol viața. Prin urmare, la primele semne ale apariției acestei afecțiuni, este necesar să mergem la spital pentru diagnostic și prim ajutor.
Metode de bază pentru diagnosticarea icterului mecanic
laborator
Investigarea biochimiei sângelui. Există o creștere:
- bilirubina directă (mai mult de 20 pmol / l);
- fosfatază alcalină;
- aminotransferază (crește ușor);
- colesterol.
În timp ce testarea timolului este negativă.
instrumental
Scopul principal al cercetării instrumentale constă în descoperirea cauzei care a condus la obstrucția conductelor biliare, localizarea, caracterul și mărimea acesteia. În plus, pentru a găsi semnele care se găsesc în icterul subhepatic sunt canalele biliari mărite, ale căror conținuturi nu sunt uniforme, iar zidurile sunt îngroșate.
Este folosit ca screening pentru diagnosticul diferențial al icterului hepatic și mecanic.
Criteriile SUA prin care se poate diagnostica cu încredere cauza mecanică ea zheltuhi-: colecist deformarea sau crește extensia (8 mm) coledoc alt protokov- mai mare de 4 mm, detecție concrețiunilor în conducte sau în detectarea vezicii biliare și a tumorii cap pancreasului sau alte site-uri din regiunea tractului biliar. În cazul în care conductele nu sunt modificate, în timp ce ficatul schimbat prolix, ea vorbește în favoarea icter hepatice varianta, nu obstructiva.
Cu toate acestea, potrivit statisticilor, în funcție de constatările cu ultrasunete, natura obstructivă a icterului poate fi stabilită doar în 75% din cazuri.
CT a cavității abdominale în contrast bolus
Aceasta este metoda cea mai exactă pentru detectarea tumorilor biliari, pancreasului sau duodenului, ceea ce a condus la icter. Din nefericire, tomografia computerizată nu dezvăluie întotdeauna pietre mici, contrastante, chiar dacă acestea duc la blocarea canalului biliar. RMN este mai potrivit pentru acest scop.
se aplică această metodă de investigare, de obicei, în plus față de CT cavitatea abdominală pentru a studia cu atenție tractului biliar, ajută la determinarea cauzei obstrucției: pietre, stricturi sau constricția conductă. De asemenea, ea oferă o idee despre organele parenchimatoase: ficatul și pancreasul.
Această metodă este o combinație de ultrasunete și endoscopie, care vă permite să examinați organele tractului gastro-intestinal din interior cu ajutorul ultrasunetelor. Pancreasul este bine vizualizat din duoden și capul acestuia, canalele biliare, esofagul, pereții stomacului etc. Deoarece senzorul cu ultrasunete este situat în apropierea organelor, rezoluția este foarte mare, ceea ce permite obținerea a numeroase informații importante. Cu toate acestea, este necesar un echipament special, studiul durează mult.
Dacă metodele non-invazive nu dau o imagine clară a diagnosticului, se utilizează tehnici invazive.
1. Cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP)
Această metodă este endoscopică și se realizează în 2 etape în camera radiologică. Deoarece mare papilei duodenale este pe partea posterioară a peretelui interior al părții descrescătoare a duodenului 12, inspecția acestuia se realizează cu ajutorul unui endoscop cu un sistem optic lateral. În OBD, se introduce o canulă prin care se introduce o substanță radiopatică în conductele biliare. Apoi se efectuează fluoroscopia conductelor biliare și pancreatice.
Realizarea acestei tehnici necesită de la medic - un endoscopist o abilitate specială și o bună pregătire de medicație a pacientului, deoarece procedura este lungă și are anumite contraindicații.
Această procedură nu se efectuează pentru pacienții cu boli fizice severe, cu pancreatită acută și intoleranță la iod. Nu aplicați tehnica dacă departamentul de ieșire al coleledocha este complet subliniat când OBD este în zona unui diverticul mare sau nu este accesibil din alte motive mecanice.
Când poate fi utilizată activitatea terapeutică CPGRE diagnostic - o sfincterotomie endoscopică (EPST) pentru decompresia tractului biliar și îndepărtarea endoscopică a pietrelor (holedoholitoekstraktsiya) și zona de îngustare dilatare cu balon executat, drenaj sau stentarea tractului biliar.
În 3-10% din cazuri cu complicații ERCPH sunt posibile: cum ar fi: pancreatită acută, colangită. Cu papilotomie (rareori -1%), pot apărea sângerări și perforații ale duodenului. Prin urmare, cel mai adesea, planificarea unui astfel de studiu, implică imediat și intervenția ulterioară de tratament.
2. Cholangiografia transhepatică percutanată (CHCHHG) cu colangiostomie transhepatică transhepatică (CCHC)
Când coledoc „scăzut“ blocat și ERCP eșuează, atunci se arată Cholangiography transhepatic percutanata (CHCHHG). În acest studiu, puncția se efectuează cu un ac special subțire la punctul 8-9 al spațiului intercostal de-a lungul liniei mediane axilare medii. Acul este introdus între 10-11 cm față de vertebrele XI-XII sub controlul ecografiei, direcția sa fiind orizontală. Când acul se află la 2 cm în partea dreaptă a coloanei vertebrale, acul este îndepărtat încet, creând o presiune negativă în seringă. Momentul apariției bilei înseamnă că vârful acului se află în lumenul conductei biliare. Bilele sunt îndepărtate, iar canalele sunt umplute cu contrast solubil în apă și se efectuează fluoroscopie.
Acest studiu oferă informații despre fluxul de contrast în direcția fiziologică, permițându-vă să urmăriți localizarea și amploarea obstrucției, spre deosebire de ERCP. Studiul este mai informativ pentru canalele bile duble (în 90% din cazuri este posibilă obținerea de informații).
Cu toate acestea, deoarece procedura este invazivă și este asociată cu puncție hepatică, ea are un număr de contraindicații. O astfel de investigație nu poate fi efectuată la o stare generală a pacientului, cu încălcarea sistemului de coagulare a sângelui, hemangioame hepatice, atunci când intestinul dintre peretele abdominal anterior și ficatul, ascita și intoleranța la preparate cu iod.
Posibile complicații: peritonită biliară, ingerarea sângelui în conductele biliare, sângerare, formarea fistulei etc.
Dupa CHCHHG efectuate frecvent proceduri medicale CHCHDZHP (drenaj percutan transhepatic tractului biliar), care este paliativ chirurgia minim invaziva. Metoda constă în faptul că bila atribuită fie spre exterior (drenaj extern) sau duodenului (drenaj intern), astfel posibilă atingerea decomprimării canalelor biliare și reținerea mecanică icter, elimina colangită. După eliminarea icterului și normalizarea stării, devine posibil ca majoritatea pacienților să efectueze un tratament chirurgical radical. O astfel de instruire poate reduce incidența complicațiilor și a mortalității după intervenția chirurgicală radicală la pacienții cu icter subepatic.
În unele cazuri, atunci când icter este însoțită de o creștere semnificativă a vezicii biliare are tumora cap pancreatic, sau suferă de canal biliar distal, în cazul în care este imposibil de a efectua activități tradiționale chirurgicale, în legătură cu starea gravă a pacientului, acesta a recurs la impunerea cholecystostomy. Acest lucru se poate face prin puncție sub supravegherea ultrasunetelor, cu ajutorul laparoscopiei sau chirurgical. Dacă debitul de bilă este restabilit, atunci un arbore binar poate fi contrastrat cu ajutorul unei colecistostomii.
Pentru indicații individuale de diagnostic pentru utilizare gepatobiliostsintigrafiya, biopsia hepatică, elastografia, endoscopică retrogradă sau holedohoskopiya transhepatic.Rezultate percutanată cu biopsie.
Sindromul endotoxemiei
Deteriorarea structurii ficatului și încălcarea funcției sale antitoxice conduc la acumularea de substanțe toxice în organism, cum ar fi aldehide, fenoli, indole, skatole. Aceste substanțe și efectele nocive directe ale pigmenților biliari asupra organismului, datorită cohlemei, duc la o întrerupere a metabolismului în general. Sistemele nervoase, cardiovasculare, excretoare și alte sisteme suferă.
Înfrângerea organelor și a sistemelor este atât de gravă încât, chiar dacă este posibil să se restabilească fluxul normal de bilă într-un mod operativ, un cerc vicios nu poate fi întotdeauna întrerupt. Prin urmare, tratamentul anterior este inițiat, cu atât mai bine rezultatul acestuia.
În special, de cele mai multe ori cu existența prelungită a icterului, progresia apare doar pe cale insuficiență hepatică, dar și renală, care nu poate fi oprită și aceasta duce la moarte.
Tratamentul icterului mecanic
Chirurgii experimentați știu că efectuarea unei operații la vârful icterului sever duce deseori la moarte. Recent, tactica tratamentului în două etape a fost dezvoltată.
În prima etapă, colestaza trebuie eliminată. În acest caz, intervențiile minim invazive sunt utilizate în combinație cu metode conservative de tratament. Metodele endoscopice sau percutane de drenaj sunt utilizate pentru a efectua decompresia canalelor biliare.
În cea de-a doua etapă, pe fondul descompunerii icterului, se fac metode chirurgicale radicale.
Este clar că tratamentul radical al acestei stări depinde în mod direct de cauza care a provocat obstrucția.
De exemplu: tratamentul litiazei biliare este necesitatea de a elimina pietrele din conductele biliare, în cazul în care acestea provoacă obstrucție, și în viitor - ca sursă de pietre vezicii biliare migrează în canalele. Cu coledocholitiaza, se utilizează ERCP. Cu acces endoscopic prin sfincterul Oddi, este introdus un cateter cu balon special, cu care conducta este extinsă și calculul este îndepărtat. Dacă mărimea pietrei este mare și, prin urmare, nu este îndepărtată, atunci se folosește coledochotomia sau sphincterotomia. Cu ajutorul ERCP, tratamentul are succes în 85% din cazuri. Dacă piatra are o dimensiune mai mare de 18 mm, atunci este pre-zdrobită cu o acțiune de litiotripter, mecanică, laser sau cu undă magnetică. Acest lucru face posibila cresterea eficientei RCCP cu pana la 90%.
Dacă pietrele se găsesc în vezica biliară, atunci sunt îndepărtate. În prezent, acest lucru este efectuat de obicei printr-o metodă laparoscopică.
În cazul în care cauza icterului mecanic este o tumoare, după eliminarea și îmbunătățirea stării pacientului, se efectuează operații oncologice radicale.
Dacă este imposibil să se efectueze o operație radicală (stadiul 4 al bolii oncologice), se efectuează endoprotetice (stenting) ale conductelor biliare.
Centrul nostru realizează o gamă completă de diagnostice, tratamente chirurgicale și endoscopice ale colelitazei și a complicațiilor acesteia. Tratamentul operativ în majoritatea cazurilor este minim invaziv folosind tehnici laparoscopice, endoscopice și endovasculare cu raze X.
Pentru a primi consultări și pentru a determina tactica individuală a tratamentului bolii, puteți vedea medicii departamentului nostru chirurgical al SPMC FSMU al Ministerului Sănătății din Rusia.
Înregistrați la admitere la chirurg și endoscopie: +7 (812) 676-25-25 sau pe site.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: