Academia Medicală Rusă de Învățământ Postuniversitar, Moscova
introducere
rezistente la flora Gram-pozitive K includ în prezent rezistente la meticilină și stafilococii oxacilina, enterococii - rezistente la ampicilina si vancomicina, pneumococii - cu sensibilitate redusă sau rezistență la penicilină și cefalosporine de generația III. În ceea ce privește infecțiile chirurgicale, cei mai importanți agenți patogeni sunt stafilococi rezistenți.
colonizare
SAMR este capabil să colonizeze mucoasa nazală, pielea, mai puțin frecvent se găsesc în urină și fecale. Transferul SAMR din mâinile personalului este principalul mod de a răspândi flora de la un pacient la altul. Colonizarea secrețiilor tractului respirator la pacienții supuși ventilație mecanică (AV) și în unitățile de ardere pot să apară ca rezultat al contactului cu aerul contaminat cu picături de personalul medical și coloniza sau infecta pacienti. Pentru a obține eradicarea SAMR în colonizarea pielii și membranelor mucoase este mult mai dificilă decât vindecarea infecției. Acest lucru se datorează numărului relativ mic de antibiotice active împotriva MRSA care pot intra în secreția mucoasei nazale la concentrația necesară eliminării microbilor. În conformitate cu principiile de bază ale tratamentului bolilor infecțioase, colonizarea nu necesită tratament, numai pacienții cu semne de infecție trebuie să primească tratament.
Utilizarea anumitor antibiotice poate duce la o colonizare crescută a SAMR, de exemplu ceftazidimă. Colonizarea pacienților depinde în primul rând de gravitatea măsurilor de control al infecției. Aceleași metode sunt utilizate pentru a limita răspândirea MSSA și MRSA [2, 4-7, 14,15].
Zonele cu cea mai frecventă dezvoltare a infecțiilor și colonizării
În tabel. 2 prezintă spectrul de infecții cauzate de SAMR. Pielea și țesuturile moi sunt cea mai frecventă localizare a infecțiilor cauzate de SAMR. Infecțiile pot fi limitate la straturile superioare ale dermei (celulita) sau implică structuri mai profunde (abcese de țesut moale). Infecțiile cauzate de stafilococ, diferă de infecții cauzate de streptococi de grup A, prezența taurului și lipsa inflamației generale. febră mare, frisoane, limfangita mai caracteristic infecțiilor cauzate de streptococi de abcese ale țesuturilor moi din grupa A stafilococice poate dezvolta ca urmare a unui traumatism sau bont deschis pot fi cauzate de SAMS sau MRSA. Aceste abcese apar mai des la pacienții cu diabet zaharat, însoțite de febră și frisoane ridicate. Cu celulita stafilococică, frisoanele sunt rare, spre deosebire de streptococ. SAMR poate fi cauza sindromului șocului toxic la pacienții colonizați sau infectați cu tulpini toxigene [1, 11].
Infecții ale oaselor și articulațiilor
S. aureus este cea mai frecventă cauză de infecții ale oaselor și articulațiilor, inclusiv artrita septică și osteomielita acută. În funcție de caracteristicile geografice, agenții patogeni pot fi MSSA și MRSA. Manifestările clinice nu diferă de cele cauzate de alți agenți patogeni. Agenții infecțioși de șold și genunchi articulațiilor artificiale cel mai adesea stafilococi coagulazo-negativ (CNS), S. aureus (inclusiv MRSA) este al doilea. Din cauza virulenței scăzute a SNC, S. aureus este mai probabil să provoace o infecție acută a articulațiilor artificiale [2, 12, 16].
Osteomielita coloanei vertebrale
De obicei, este o complicație a bacteremiei cu S. aureus. Stafilococii care intră în sânge infectează de regulă acele oase și articulații care anterior au fost deteriorate. Infecțiile și abcesele stafilococice sunt adesea observate în corpurile vertebrale sau în discurile afectate de artrită. La pacienții vârstnici se pot dezvolta abcese paravertebrale sau epidurale cu semne de osteomielită a coloanei vertebrale [2, 11, 17].
Medicamente bactericide și bacteriostatice
Până în prezent, mediul clinic discută problema avantajelor și dezavantajelor utilizării medicamentelor antibacteriene cu efecte antibacteriene și bacteriostatice pentru tratamentul infecțiilor. Prima publicație care a divizat antimicrobienii în bactericide și bacteriostatice a fost făcută în anii 1970 [37]. Se înțelege că preparatele bactericide ucid bacteriile, iar medicamentele bacteriostatice inhibă numai creșterea lor. Această separare simplă a medicamentelor prin activitatea lor a fost foarte atrăgătoare pentru clinicieni, deoarece a condus intuitiv la concluzia că activitatea bactericidă are avantaje semnificative. Cu toate acestea, în ciuda unui istoric de 30 de ani de discuție a acestei probleme, nu există încă un consens cu privire la semnificația clinică a acestor diferențe.
Grupul de medicamente cu efect bacteriostatic includ macrolide, tetracicline, sulfonamide, clindamicină, cloramfenicol și linezolid. Agenții antimicrobieni în bacteriostatic considerat dacă raportul dintre concentrația bactericidă minimă (MBC) și concentrația minimă de inhibare în ceea ce privește anumite microorganisme este egal sau mai mare 16. Dacă acest raport este mai mic sau egal cu 4, medicamentul este considerat a fi bactericid. Conform standardelor de diagnostic standard de laborator (NCCLS) în preparatul este considerat bactericid dacă reduce numărul de unități formatoare de colonii per mililitru de mai mult de 3 logaritmii zecimali (99,9%) după 18-24 ore de incubare în mediu lichid [38]. Pentru a fi siguri de ucidere precizia de estimare corespunzătoare 99,9%, numărul de microbi pentru a studia IBC ar trebui să fie de cel puțin 5 ¥ May 10 UFC / ml.
Grupului de preparate bactericide transporta antibiotice beta-lactamice, aminoglicozide, vancomicină, fluorochinolone, daptomicină, metronidazol. În mod tradițional, determinarea activității bactericide se bazează pe un studiu in vitro, în care activitatea medicamentului ar trebui să fie suficientă pentru a inhiba creșterea a 99,9% din microorganisme. De obicei folosit metoda standard de laborator (in vitro) - metoda pentru determinarea sensibilității la antibiotice prin diluții succesive ale antibioticului în mediul de creștere (bulion) cu determinarea MIC și MBC. Dacă IBC depășește MIC de 32 ori sau mai mult, microbul este definit ca fiind tolerant. Literatura cu privire la semnificația clinică a tulpinilor tolerabile de S. aureus este vastă, dar datele sunt foarte dificil de interpretat deoarece metodele și definițiile sunt prea variabile [39, 40].
Studiul curbei dependenței de moarte a microbilor la timp este o altă metodă pentru determinarea uciderii bacteriene. În aceste studii, măsurarea uciderii microbiene a fost evaluată ca o funcție a timpului și a concentrației [41]. Există îndoieli cu privire la posibilitatea efectuării acestui test într-un laborator convențional, deoarece este destul de complexă, costisitoare și nu are o interpretare fără echivoc a rezultatelor. Această tehnică (studiul curbei de ucidere bacteriene) permite studierea interacțiunilor medicamentoase, pentru a evalua efectul sinergetic al penicilinei și aminoglicozidelor în tratamentul endocarditei datorită enterococi. Investigarea bactericid ser sau testul Schlichter, care este o modificare a metodei de diluare bulion utilizat de peste 40 de ani, pentru a determina activitatea bactericidă [42]. O caracteristică a acestei metode este faptul că serul, obținut din zona de infecție (în același mod ca și fluidul comun sau fluidul cerebrospinal) poate fi utilizat pentru a determina activitatea bactericidă, dar acest test este foarte rar utilizat din cauza dificultății de standardizare și interpretarea rezultatelor.
Tabelul 1. Caracteristicile comparative ale SARN nozocomiale și comunitare
Notă. * Greutatea corporală medie a pacientului este de 70 kg; ** date privind prețul de vânzare în Federația Rusă; În / în - pe cale intravenoasă
Principalele probleme ale metodelor pentru determinarea activității bactericide este că acestea în prezent sunt rareori folosite, probabil datorită faptului că nu există nici o garanție că orice metode in vitro sunt în măsură să reflecte în mod adecvat cinetica proceselor și interacțiunea multe variabile caracteristice pentru procesele care au loc in vivo.
Standardul de testare recomandată de reproducere de cultură introduse (inocul) este de 5 ¥ May 10 UFC / ml și Adapostul suspensiei după 18-24 h de incubare folosind medii nutritive lichide [43]. Există un punct de vedere coerent, această metodă necesită standardizare, împreună cu acest lucru există puține îndoieli că standardizarea metodei este legată de problema tratamentului infecțiilor. Îndoieli asociate cu incapacitatea de a tine cont parametri cum ar fi penetrarea, legarea de proteine, interacțiuni anionici redox stare, pH și temperatură [44-49]. In plus, aceste investigații sunt efectuate pe bacterii care sunt în faza de creștere logaritmică, în timp ce în multe infecții bacterii sunt în fază staționară de creștere, în cazul în care se poate produce o scădere a activității bactericide și scăderea generală în activitatea anumitor medicamente in vivo, cum ar fi antibioticele beta-lactamice [ 44, 50].
Poate cea mai mare jenă este lipsa unei corelații directe între rezultatele studiilor in vitro și in vivo. Nu există suficiente dovezi că valoarea MBC are o semnificație în ceea ce privește rezultatul tratamentului pentru un anumit pacient [45]. Excepții sunt rapoartele privind importanța clinică a detectării toleranței la tratament în unele cazuri de endocardită [51, 52]. Trebuie concluzionat că complexitatea și variabilitatea parametrilor care se observă in vivo pot face aceste teste complet inadecvate pentru utilizare în cazuri clinice specifice. În conformitate cu recomandările NCCLS, "definiția IBC este atât de variabilă din punct de vedere metodologic, încât semnificația clinică este aproape imposibil de evaluat" [43]. Mai recent, într-un manual scris de Gorbach et al. [53], sa concluzionat că "utilizarea clinică a acestei metode rămâne limitată din cauza problemelor legate de reproductibilitate și complexitatea semnificativă a interpretării corecte a rezultatelor testelor".
concluzie
Dintr-o perspectivă istorică pentru a crea primul antibiotic este inhibarea gram pozitiv a fost floră (streptococi și stafilococi). Dezvoltarea medicinei, apariția Anesteziologie și terapie intensivă a crescut în mod semnificativ posibilitatea de a chirurgiei moderne. Bătălia de pe fronturile de microbi biocontrol pentru supraviețuire le-a forțat să caute metode mai sofisticate de protecție. Exemple de astfel de tehnici este apariția unor mecanisme de rezistență care diferă între diferiții reprezentanți ai florei gram-pozitive. Dacă împotriva florei gram negative avem un arsenal considerabil de agenți antimicrobieni (beta-lactamice, fluorochinolone, aminoglicozide), apoi împotriva rezistente la spectru gram pozitivi de medicamente deja semnificativ. antibiotice glicopeptidice (vancomicină), având o mare activitate in vitro, cu un studiu profund de vedere clinic dovedit insuficient de eficace. Singurul medicament activ polivalenți impotriva florei gram-pozitive rezistente este linezolid. Activitatea relativ ridicată sunt mai puțin rifampicină, cotrimoxazol și fluorochinolonele respiratorii (levofloxacina, moxifloxacina). Restricții în alegerea de medicamente antimicrobiene, și creează problema de bază a tratamentului chirurgical al infecțiilor cauzate de rezistente florei Gram-pozitive.
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: