Tromboembolismul arterei pulmonare (PE) - un sindrom de obstrucție a ramurilor arterei pulmonare de către un tromb; caracterizat printr-un număr de reacții patofiziologice, a căror severitate depinde de mărimea cheagului de sânge, de gradul de șunt, de posibilitățile compensatorii ale ventriculului drept și de severitatea patologiei de fond.
Astfel, cu o examinare rapidă, puteți stabili imediat dacă pacientul este expus unui risc ridicat de deces precoce sau nu. În viitor, pentru cei care nu au semne clinice de risc înalt (șoc, hipotensiune), puteți evalua pericolul mai precis. O astfel de abordare ne permite să selectăm tactica managementului cât mai curând posibil și să alocăm rapid tratamentul necesar.
Un algoritm pentru examinarea pacienților cu risc suspectat PE este prezentat în Fig. 1.
Ecocardiografia este prima metodă de diagnostic pentru pacienții cu risc crescut. Ecocardiografia joacă rolul de „screening“ înseamnă sondaj: nu confirma diagnosticul de „embolism pulmonar“, dar vă permite să excludă în mod fiabil căutarea direct și în timp util de diagnostic într-o direcție diferită. Cu toate acestea, instabile pacientii cu risc ridicat al căror diagnostic nu poate fi confirmată prin CT sau scintigrafia de ventilație-perfuzie, este permis să se considere rezultatele pozitive ale ecocardiografiei ca o dovadă indirectă a PE și începerea tratamentului specific imediat. După stabilizarea stării, este necesar să se efectueze o urmărire a persoanei pentru confirmarea finală a diagnosticului.
Dacă se suspectează PE la pacienții cu risc scăzut, se recomandă un alt algoritm (vezi figura 2). Pacienții cu probabilitate scăzută sau moderată a sindromului prezintă un nivel D-dimer în sânge. Metoda permite excluderea fiabilă a PE cu un conținut normal de D-dimer (<500 мкг/л); поскольку повышенный уровень D-димера неспецифичен для этой болезни, то алгоритм позволяет исключить ТЭЛА без дальнейшего обследования у трети больных, и это важно для сортировки пациентов с подозрением на тромбоэмболию.
Algoritmul pentru diagnosticul PE se bazează în principal pe utilizarea CT; Excluderea preliminară a pacienților care nu au nevoie de CT (cu un risc crescut de apariție a EchoCG, cu risc scăzut - pentru a evalua probabilitatea PE și pentru a determina nivelul de D-dimer). Și dacă în primul caz destul de normal (odnodetektornoy) CT pentru a confirma sau infirma embolie pulmonară, în al doilea CT multidetector se recomandă: permite o vizualizare mai clară a segmentara și ramura subsegmentary a arterei pulmonare și fiabil confirma sau infirma embolism pulmonar.
Dacă nu este posibilă efectuarea unei scanări CT multidetectoare, diagnosticul de "PE" este stabilit cu rezultate pozitive ale unui CT cu un singur detector sau este necesar un control dual pentru a exclude PE. Indicii negativi ai CT cu un singur detector sunt comparați cu datele de ultrasonografie de compresie venoasă. Dacă ambele metode de examinare nu detectează cheaguri, diagnosticul de "PE" este eliminat.
- simptome clinice ale trombozei venoase profunde a membrelor inferioare - 3 puncte;
- atunci când efectuarea unui diagnostic diferențial de PE este mai probabilă decât alte boli - 3 puncte;
- tahicardie> 100 batai pe minut - 1,5 puncte;
- imobilizare sau intervenție chirurgicală în ultimele 3 zile - 1,5 puncte;
- tromboza venei profunde ale extremitatilor inferioare sau PE in istorie - 1,5 puncte;
- hemoptizie - 1 punct;
- Patologie oncologică în prezent sau până la 6 luni - 1 punct.
Dacă suma nu depășește 2 puncte. probabilitatea de PE este scăzută; 2-6 - moderat; mai mult de 6 puncte - ridicat.
- tahicardie ≥95 batai pe minut - 5 puncte;
- tahicardie 75-94 bpm - 3 puncte;
- semne clinice de tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare (durere în timpul palpării venelor și edem al unui membru) - 4 puncte;
- suspiciunea de tromboză venoasă profundă a extremităților inferioare (durere la nivelul unuia dintre membre) - 3 puncte;
- tromboza confirmata a venelor profunde ale membrelor inferioare sau ale PE intr-o istorie - 3 puncte;
- intervenție chirurgicală sau fractură în ultima lună - 2 puncte;
- hemoptizie - 2 puncte;
- oncopatologie - 2 puncte;
- vârsta peste 65 de ani - 1 punct.
Dacă suma nu depășește 3 puncte. probabilitatea de PE este scăzută; 4-10 - moderat; mai mult de 10 puncte - ridicat.
Tratamentul PE. Având în vedere riscurile semnificative de dezvoltare rapidă a complicațiilor pun în pericol viața și nevoia de terapie agresiva si atenta monitorizare clinică și de laborator, toate activitățile de diagnostic și tratament la pacienții instabili hemodinamic cu embolie pulmonară acută suspectată este efectuată în mod avantajos în ICU. Principalele domenii de tratament: sprijin hemodinamică și respiratorie, reperfuzie (tromboliză sau indepartarea chirurgicala a emboli din arterele pulmonare), anticoagulant. Cu toate acestea, strategia depinde de gradul de risc.
Tratamentul PE la pacienții cu risc crescut
Incepeți imediat tratamentul anticoagulant cu heparină nefracționată.
Pentru a preveni progresia în continuare a eșecului ventriculului drept pentru a elimina hipotensiunea sistemică, se recomandă preparate vasopresoare cu efect inotropic pozitiv. La pacienții cu debit cardiac scăzut și BP normal, se pot utiliza dobutamină și dopamină.
Nu este recomandată terapia agresivă prin perfuzie.
Pacienții cu hipoxemie trebuie oxigenați.
Dacă PE este însoțită de șoc cardiogenic și / sau hipotensiune arterială, este indicată terapia trombolitică. Pentru reperfuzie cu PE:
- Streptokinaza - 1,5 milioane UI timp de 2 ore;
- urokinaza - 3 milioane UI timp de 2 ore;
- activator de plasminogen activ (alteplază) - 100 mg timp de 2 ore sau 6 mg / kg la fiecare 15 minute (maximum 50 mg).
Dacă tromboliza este absolut contraindicata sau a fost ineficienta, reperfuzie alternativa poate fi o embolectomie chirurgicală precum și embolectomie cateter percutanata și fragmentarea trombilor.
Tratamentul PE la pacienții cu risc scăzut (moderat sau scăzut)
Utilizarea de rutină a terapiei trombolitice nu este recomandată, dar poate fi adecvată pentru unii pacienți cu risc moderat (nu prezintă risc scăzut).
Heparina - cu 5 zile înainte de desfășurarea efectului warfarinei:
- nefracționată - bolus intravenos 80 unități / kg, apoi 18 unități / kg * h;
- Enoxaparina - 1 mg / kg de 2 ori sau 1,5 mg / kg 1 timp p / c.
Fondaparinux o dată pe zi în 3 regimuri de dozare - în funcție de greutatea corporală a pacientului: 5 mg (mai puțin de 50 kg), 7,5 mg (50-100 kg) sau 10 mg (mai mult de 100 kg).
Warfarina (ținta MHO 2.0-3.0). Tratamentul timp de 3 luni dacă tromboembolismul este provocat de un factor modificabil; cel puțin 3 luni dacă tromboembolismul a fost spontan; persistent cu recăderi de tromboembolism idiopatic sau în caz de conservare a factorilor de risc.
La pacienții cu oncopatologie și care urmează tratament cu PE, luați în considerare oportunitatea utilizării heparinelor cu frecvență mică în primele 3-6 luni; după această perioadă, să continue terapia anticoagulantă cu un antagonist al vitaminei K sau cu heparină cu greutate moleculară mică, indiferent dacă boala malignă este sau nu poate fi vindecată.
Ca o alternativă la warfarină, se poate prescrie rivaroxaban 15 mg de 2 ori pe zi timp de 3 săptămâni, apoi 20 mg - 1 (în funcție de schema de aplicare a warfarinei).
După întreruperea administrării anticoagulantelor orale, continuați să luați aspirină 100 mg (ASPIRE, WARFASA) încă 3 ani.
Filtru Cava: dacă nu puteți utiliza anticoagulante; la recăderi, în ciuda primirii acestor preparate.
Ecocardiografia este prima metodă de diagnostic pentru pacienții cu risc crescut. Ecocardiografia îndeplinește rolul unui instrument de examinare "de sortare": nu confirmă diagnosticul de "PE", dar permite excluderea fiabilă a acestuia și transmiterea promptă a căutării de diagnosticare unui alt canal.
Grupuri de risc de la începutul anului
moarte
* - scăderea tensiunii arteriale sistolice <90 мм рт. ст. или падение АД на ≥40 мм рт. ст. в течение не менее 15 минут вне связи с аритмией, гиповолемией или сепсисом;
(+) și - în prezența markerilor clinici cu risc crescut (șoc, hipotensiune), nu este necesar să se confirme apartenența la grupul cu risc crescut prin markeri ai disfuncției RV și a leziunilor miocardice.
Materialul este destinat medicilor: chirurgi endovasculare cu raze x, cardiologi, prim ajutor, practici generale.
Alina Koroleva, profesor asociat de farmacologie clinică și terapie la BelMAPO, candidat la Med. Științe;
Yury Zhuravkov, profesor asociat al Departamentului de Terapie Policlinică, BSMU, candidatul la Med. Stiinte.
Alina Koroleva, Yury Zhuravkov
Articole similare
Trimiteți-le prietenilor: