Standarde pentru tratamentul bolii Parkinson, # 09

Tratamentul cu apariția fluctuațiilor motorii și / sau a diskineziei

Reducerea duratei de acțiune a agenților care conțin levodopa. Când simptomele parkinsonismului cresc până la sfârșitul următoarei doze de medicament care conține levodopa, se folosește una dintre următoarele măsuri:

creșterea frecvenței administrării medicamentului care conține levodopa de până la 4-6 ori, menținând o doză zilnică constantă sau creșterea minimă (nivelul de evidență C);
înlocuirea parțială a unui preparat standard care conține levodopa cu un medicament care conține levodopa, cu eliberare susținută (nivelul B);
adăugarea unuia dintre agoniștii receptorilor de dopamină - pramipexol, piribedil sau bromocriptină (nivelul B);
adăugarea unui inhibitor de selegilină MAO tip B sau amantadină (nivelul C);
adăugarea unui inhibitor de entacaponă sau tolcaponă catechol-O-metiltransferază (COMT) (nivelul A).

Dacă măsura aleasă sa dovedit a fi ineficientă, ar trebui utilizată o combinație de medicamente (nivelul C).

A încetat să ofere un efect ofensator sau fără efect al unei singure doze de medicament care conține levodopa. Dacă dozele individuale de levodopa administrate pe parcursul zilei sunt ineficiente, se recomandă:

luând un medicament care conține levodopa pe stomacul gol (cu cel puțin 45 de minute înainte de masă) (nivelul C);
luând levodopa într-o formă dizolvată (nivelul C);
administrarea de medicamente care măresc motilitatea gastrică - de exemplu, domperidonă (nivelul C).

Fluctuații imprevizibile în efectul unei singure doze de agenți care conțin levodopa în timpul zilei (sindromul "on-off"). Când există episoade de creștere bruscă a simptomelor de Parkinsonism pe fundalul următoarei doze de levodopa, trebuie făcute următoarele:

evaluați gradul de adecvare a dozelor de levodopa (dozele prea mici nu oferă un efect pe termen lung pe termen lung) (nivelul C);
crește doza unică de levodopa, prelungind intervalul dintre dozele de medicament la 4-5 ore (nivelul C);
adăugați unul dintre agoniștii receptorilor de dopamină (nivelul B);
luând mijloace cuprinzând levodopa 45-60 minute înainte de mese, limita utilizarea proteinelor în timpul zilei, desemnează medicamente care cresc motilitatea tractului gastrointestinal (domperidonă) (Nivel C);
cu deconectare prelungită, ia levodopa în stare dizolvată (nivelul C).

Măsuri violente la înălțimea acțiunii unei singure doze dintr-un medicament care conține levodopa (doza maximă de diskinezie). Dacă la înălțimea medicamentului levodopa există mișcări violente care limitează viața pacientului, trebuie să luați următoarele măsuri:

adăugați amantadină (nivelul A);
reduceți doza unică de levodopa, compensând acest lucru prin creșterea numărului de doze, adăugând sau mărind doza de agonist al receptorilor dopaminergici (nivelul C);
Pentru a reduce doza sau pentru a anula selegilina, inhibitorul COMT și agentul anticholinergic (nivelul C);
înlocui parțial mijloace standard conținând levodopa într-un agent de eliberare susținută (dacă este posibil să se mărească durata mișcărilor violente, care necesită pregătirea cu eliberare prelungită) (Nivel C);
adăugați clonazepam (nivelul C);
adăugați clozapină (în cele mai severe cazuri) (nivelul C).

Miscari violente la inceputul si la sfarsitul unei singure doze dintr-un medicament care contine levodopa (diskinezie bifazica). Pentru diskinezia bifazică, trebuie luate următoarele măsuri:

crește doza unică de levodopa, dacă este necesar, reducerea numărului de doze (doza următoare nu trebuie luată până când ciclul complet al dischineziei este completat) (nivelul C);
adăugați unul dintre agoniștii receptorilor de dopamină, menținând sau scăzând doza de levodopa (nivelul C);
pentru a elimina agentul care conține levodopa, cu eliberare întârziată (nivelul C).

Dstonia cauzată de întreruperea următoarei doze de medicament care conține levodopa. În distonie dureroasă, determinată de întreruperea următoarei doze de medicament care conține levodopa, sunt necesare următoarele măsuri:

creșterea numărului de recepții ale agentului care conține levodopa (nivelul C);
adăugarea unui agent care conține levodopa cu eliberare prelungită sau înlocuire parțială a unui preparat standard cu un preparat cu eliberare susținută (nivelul B);
adăugarea unuia dintre agoniștii receptorilor de dopamină (nivelul B);
luând un medicament care conține levodopa într-o formă dizolvată (nivelul B);
suplimentar atribuire agent anticolinergic (în absența unor tulburări ale funcțiilor cognitive), baclofen, clonazepam, tizanidină, litiu sau preparat injectabil cu toxina botulinica in muschi implicate in hiperkinezie (nivel C).

În cazul în care, în ciuda circuitul de corecție care primesc mișcări involuntare antiparkinsoniene stocate sau instabilitate înseamnă efect, care conțin levodopa, care limitează în mod substanțial funcțiile vitale ale pacientului (capacitate redusă de muncă sau de a permite auto) este prezentat neurochirurg de consultare, care este specializat în neurochirurgie stereotactica, pentru a decide neurochirurgia de fezabilitate .

Tratamentul tulburărilor de somn

Când trezirea este cauzată de creșterea simptomelor de Parkinsonism nocturn (noapte akinesia), se utilizează una din următoarele măsuri:

o creștere a dozei de seară a agentului care conține levodopa (nivelul B);
înlocuirea în primirea de seară a unei levodopa de droguri standard cu un agent cu eliberare susținută (nivelul C);
administrarea unui agonist al receptorilor de dopamină chiar înainte de culcare (nivelul C).

La acatisie noapte se reduce doza de seară înseamnă cuprinzând levodopa (nivel C), iar în cazul în care măsura nu este suficientă, apoi peste noapte prescris clonazepam (stratul C). Cu ineficacitatea acestor măsuri zolpidem suplimentară prescrisă, 10-20 mg pe noapte (Nivel C), un antidepresiv sedativ (trazodonă - 75-150 mg, amitriptilină - 25-50 mg mirtazapină sau - 15-30 mg) (Nivel C).

Tratamentul pacienților cu PD cu disfuncție cognitivă

În plus, dacă funcțiile cognitive se înrăutățesc, aveți nevoie de:

identificarea și corectarea bolilor concomitente care pot agrava starea mentală (infecții intercurente, hipotiroidism, boli somatice etc.);
eliminarea medicamentelor care pot spori tulburările cognitive (inclusiv medicamentele cu acțiune anticholinergică, benzodiazepinele etc.);
după consultarea psihiatru - corectarea tulburărilor afective cu antidepresive, fără a oferi holinoliticheskogo sau acțiune sedativ, de preferință cu un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei cu un efect stimulator, în particular citalopram, sertralină sau fluoxetina (necesită un control clinic regulat în legătură cu o posibilă deteriorare a funcțiilor motorii) .

Pentru a îmbunătăți funcția cognitivă la pacienții cu BP cu demență, pot fi utilizate următoarele:

inhibitori de colinesterază centrale: rivastigmină, 3-12 mg / zi, în 2 doze divizate (clasa A), galantamină, 8-24 mg / zi, în 2 doze divizate (nivel C);
blocant receptorii NMDA-glutamat memantină, 10-30 mg în 1-2 doze (nivelul C).

pentru pacienții cu tulburări psihice la consultație psihiatrică și observare sunt prezentate la dezvoltarea unor tulburări psihotice severe (depresie, tulburare psihopate, halucinații, sindrom paranoic, delir).

Atunci când halucinații vizuale clare împotriva conștiinței, orientarea, siguranța și criticii a avut loc corectarea planificată a terapiei antiparkinsoniene (nivel B). Prima doză este redusă sau anulată recent atribuit sau agent puțin eficient (nivel B), de multe ori în ordinea anticolinergice - selegilină - agonist al receptorilor de dopamină - - Amantadina inhibitor COMT (nivel C).

Cu ineficacitatea sau clozapina intoleranță poate fi atribuită în schimb quetiapină, 25-200 mg / zi (nivel C), un inhibitor de colinesterază (nivel C).

Atunci când halucinațiile vizuale combinate cu tulburări delirante sau atunci când acestea apar pe fondul confuziei cu dezvoltarea delirului, în plus față de măsurile de mai sus, sunt necesare următoarele:

să organizeze monitorizarea constantă a pacientului;
identificarea factorilor provocatori - infecții, traume, boli somatice și cerebrovasculare etc. - și începerea tratamentului;
treptat, se reduce doza sau anula preparatele, recepția, care ar putea provoca tulburări psihotice (anticolinergice, selegilină, amantadină, un agonist al receptorului de dopamină, inhibitor COMT);
reduceți doza de levodopa la un nivel minim eficient și asigurați controlul asupra aportului său regulat;
să organizeze o consultare a unui psihiatru și să ia în considerare problema spitalizării în departamentul psihosomatic.

Ar trebui să evite numirea noaptea a benzodiazepinelor cu acțiune îndelungată (diazepam, chlordiazepoxid, etc.), capabile să provoace confuzie.

Tratamentul crizei akinetice

Akinetic criză - o hipokinezie bruscă întărire persistentă și rigiditate la dezvoltarea imobilitate și ale funcțiilor bulbare (dizartrie și disfagie), care apare spontan sau asociată cu încetarea aportului, reducerea dozelor de agenți care conțin încălcarea levodopa absorbției lor în tractul gastrointestinal, dezvoltarea unei infecții intercurente.

Tratamentul se efectuează într-un spital. Realizarea cercetarii in cauzele crizei achinetic (întreruperea sau reducerea dozei de antiparkinsoniene, o boală a tractului gastro-intestinal, provocând malabsorbție de levodopa, infecții intercurente, boli cerebrovasculare, decompensare de boli fizice).

Terapia medicamentoasă este prescrisă individual pe baza istoricului și a inspecției zilnice a pacientului. Disfagia necesită introducerea unui tub nasogastric pentru hrănirea și administrarea medicamentelor. Afișează un set de măsuri pentru prevenirea ulcere de presiune, în primul rând se transformă în pat la fiecare 2 ore, procesarea regulată plasează proeminentele osoase camfor alcool, utilizarea de saltele anti-bedsore.

Dacă criza akinetic provenit de la oprire bruscă înseamnă care cuprinde L-dopa, ar trebui să atribuie din nou la doza mai mica (50-100 mg, de 3-4 ori pe zi), apoi va crește treptat doza la fiecare 3 zile pentru a obține efectul (dar nu mai mult decât până la 700-800 mg levodopa pe zi) (nivelul C).

În cazul în care criza akinetică a apărut ca urmare a unei reduceri a dozei, trebuie crescută cu 100 mg la fiecare 3 zile până la atingerea efectului (dar nu mai mult de 700-800 mg levodopa pe zi) (nivelul C).

Cu disfagie (dar cu funcție normală a tractului gastrointestinal), preparatele de levodopa sunt administrate într-o formă dizolvată printr-o probă.

Ca mijloc suplimentar, în special în caz de încălcare a înghițirea și absorbția medicamentelor din tractul gastrointestinal, administrat sulfat amantadina - 200 mg / 500 ml / picurare la o viteză de 60 de picături pe 1 min 1-2 ori pe zi, timp de 5-10 zile (nivel C), urmată de legarea trecerea la amantadină spre interior (100-200 mg de 3 ori pe zi).

Pentru a realiza saline deshidratare euvolemii administrat, soluție Ringer, clorură de sodiu 0,45% și soluție de glucoză 5%, soluție de albumină, Reopoligljukin (nivel C).

Pentru prevenirea trombozei venoase profunde și a complicațiilor tromboembolice tibia prezintă asignarea anticoagulantelor directe (heparina, 2.5-5 mii. 2 unități subcutanat, de două ori pe zi sau 0,3 ml subcutanat Fraksiparin de 2 ori pe zi) pentru a permite Kriza akinetic (clasa C).

Înainte de refacerea înghițitului, nutriția se realizează printr-un tub nazogastric. Când funcția tractului gastro-intestinal este deranjată, se efectuează o alimentație parenterală.

Când insuficiența respiratorie, insuficiență cardiacă acută și disfagie severă, care pune în pericol aspirația, pacientul este transferat la UTI, în cazul în care se efectuează intubație, și dacă este necesar, ventilația artificială. Reabilitare care cuprinde fizioterapie și masaj, efectuate după ambutisare de criză și de stabilizare.

Pentru întrebări legate de literatură, vă rugăm să contactați redacția.

O.S. S. Levin, doctor în științe medicale, profesor universitar

RMAPO, Centrul pentru bolile extrapiramidale, Moscova

Articole similare

Pagina anterioară