Lucrul cu mozaic de țesături moi pentru a elimina buzunarele

Lucrări de manipulare a sarcinilor

Operațiile patch-urilor parodontale sunt concepute pentru a realiza una sau mai multe dintre următoarele sarcini.

• Furnizarea accesului la rădăcini pentru detoxificarea lor.
• Eliminarea buzunarelor, a căror fundă este localizată la un nivel sau apicală la articulația gingiei.
• Conservarea sau crearea unei zone adecvate a gumei atașate.
• Furnizarea accesului la osul de bază pentru a elimina defectele osoase.
• Realizarea de intervenții regenerative.

Un flap este o parte a gingiei, a mucoasei alveolare sau a periostului, care rețin aprovizionarea cu sânge după reclinarea sau separarea de dintele dintelui și alveolar. Clasificarea clapelor poate fi bazată pe tipul de țesut care formează clapa și pe poziția clapei după terminarea intervenției. Acest capitol prezintă clasificările și descrierile celor mai populare tehnici, implementarea unei clape pentru a elimina buzunarele.

CLASIFICARE PE BAZA COMPUSIUNII TISSULUI

Lungime totală (muco-periostală)

• Treceți tăietura interioară incapsulată, din marginea gumei, pe creasta osului alveolar, încercând să păstrați cât mai mult guma keratinizată. Pentru a efectua o astfel de incizie primară, lamelele 11, 12b, 15 sau 15c sunt de obicei utilizate. Pe partea limbii sau palatală este convenabil să lucrați cu lamele 11 sau 15 cu un mâner modificat cu bisturiu (figurile A și B). Incizia primară trebuie să treacă în jurul gâtului dinților și în zonele interdentare, menținând cât mai mult înălțimea țesuturilor papilelor interdentare, ceea ce facilitează o comparație completă a marginilor plăgii.
• Imbricată tesutul care separa de os răzătoare sau prin biți pentru a oferi o dimensiune suficientă și mobilitatea clapei și accesul adecvat la structurile suport (defecte osoase creasta osoase contaminate suprafețe rădăcini etc.) (Fig. C).
• Trageți o a doua brazdă tăiată în jurul fiecărui dinte pe creasta osoasă sau pe marginea coronală a ligamentului parodontal cu un bisturiu, un pic Fedi sau un pic Ochsenbein. O incizie repetată taie fibrele gingivale situate deasupra creastei din dinte (Figura D).
• Pentru a tăia gulerul de țesătură, utilizați o lamă sau un cuțit pentru a efectua gingivectomie. Cu aceste unelte, trageți tăieturi orizontale la nivelul creastei osului (Figura E). A doua și a treia incizie facilitează îndepărtarea peretelui de buzunar excizat.
• Îndepărtați gulerul de țesătură excizat cu chiurete, biti de acțiune (raclete) sau excavatoare.
• Îndepărtați țesutul granulomatos din defectele osoase.
• Îndepărtați piatra și placa de pe suprafețele radiculare cu ultrasunete, sunet sau unelte de mână. Efectuați netezirea rădăcinilor până când se obține o suprafață netedă și densă. Amintiți-vă că este necesar să lăsați fibrele țesutului conjunctiv care sunt atașate la cea mai apicală parte a suprafeței radiculare expuse (aproximativ 1 mm este coronal decât creasta osului alveolar). Este necesar să se ajusteze numai acele suprafețe de rădăcină care sunt în contact cu conținutul buzunarului.
• Clătiți zona operației și verificați eventualele nereguli rămase ale firelor de rădăcină sau de țesut.
• Dacă se dorește, pentru a îmbunătăți condițiile biologice de pe suprafața rădăcinii, rădăcina poate fi tratată cu mijloace chimice (de exemplu acid citric, tetraciclină, acid etilen-diamină-tetraacetonic). Produsele chimice trebuie utilizate numai pe acea parte a suprafeței rădăcinii, care după operație este acoperită cu o clapetă.
• Toate defectele osoase trebuie dezinfectate, după care, la alegerea clinicianului, se poate efectua o substituție osoasă, regenerarea țesutului direct sau rezecția osoasă.
• În funcție de particularitățile câmpului chirurgical și de sarcinile intervenției, adaptarea clapei poate fi efectuată în poziția inițială sau apical la diferite niveluri, după care suturile sunt aplicate.
• Dacă se dorește, aplicați un bandaj parodontal (uscare chimică sau cu lumină). Pentru a evita obturarea unui bandaj sub clapetă sau lipirea pansamentului la materialul de sutură, puteți utiliza Orabase sau alte unguente.
• Îndepărtați pansamentul și cusăturile după 7-10 zile de la operație. Scoateți ușor depunerile și lustruiți dinții în zona de operare. Instrucționați pacientul să utilizeze metode eficiente mecanice și chimice pentru a elimina placa. După 20-30, reevaluați pacientul și prescrieți tratamentul parodontal necesar.

Clătire subțire (slim)

Clapeta divizată (subțire) este reprezentată de gingie, mucoasă sau submucoasă, dar fără periost. Clapeta despicată este aruncată cu ajutorul tăierii acute a țesuturilor din osul alveolar, lăsând periostul și un număr de fibre țesut conjunctiv atașat la os și acoperind-o.

• 1. Folosind un bisturiu, trageți o tăietură interioară incizată, la nivelul marginii gingiei, paralel și aproape de suprafața exterioară a osului, lăsând un strat de țesut moale de 0,5-1,0 mm pe os. Sunt de obicei utilizate lamele 11, 12b, 15 sau 15c.
• 2. Clapeta este formată printr-o tăietură acută a țesuturilor cu un bisturiu. Acest lucru duce adesea la creșterea hemoragiei în timpul intervenției chirurgicale.
• 3-13. Aproximativ, ca și în formarea unei clapete pline.

Comparație între clapeta totală și cea dublă

Există opinii diferite cu privire la utilizarea de rutină a unei clapete cu o grosime totală sau a unei părți clapetă. Unii medici consideră că formarea unei clape este mai puțin probabilă pentru pierderea permanentă a osului. Alții, pe de altă parte, furnizează dovezi că folosirea unei clapete pline duce la scăderea pierderii osoase. Cei care recomandă folosirea unei clape întregi indică o probabilitate mai mare de necroză a marginilor plăgii atunci când se pliază clapeta împărțită datorită unei posibile încălcări a alimentării cu sânge. În plus, perforațiile lamboului sunt mai frecvente atunci când lucrați cu o clapetă separată. Astfel de complicații pot duce la pierderea țesutului și prelungirea perioadei de vindecare.

În practică, formarea unei clape subțiri este mult mai dificilă, iar indicațiile pentru aceasta sunt rare. În ciuda faptului că o astfel de metodă de formare a clapetei poate fi demonstrat pentru a realiza în domeniul gingival sau la nivelul mucoaselor subțire (de exemplu, în rădăcinile proeminente), o grosime mică de țesut creează dificultăți tehnice în timpul inciziei și alimentarea cu sânge crește probabilitatea unei încălcări. Este de preferat să se răstoarne podeaua unei clapete stratificate, dar nu să se elimine benzile de țesut conjunctiv atașate la suprafața rădăcinii.

CLASIFICARE PE BAZA POZIȚIEI SCROLLULUI

Atunci când se efectuează operații periodontale menite să înlăture buzunarele, repoziționarea clapei la nivelul preoperator este mai frecvent sau clapeta este deplasată apical. În funcție de sarcina tratamentului din partea vestibulară și linguală a câmpului de operare, poate fi utilizată orice combinație de poziționare a clapetei. În ciuda posibilității de a utiliza atât clape întregi, cât și clape separate, în practica clinică, când este necesară o repoziționare a țesuturilor, nu este de obicei folosită clapeta mucoasei.

Clapeta repoziționată (clapeta modificată a lui Widman) este o clapă, a cărei adaptare după operație este efectuată la nivelul preoperator sau în apropierea acestuia.

• Furnizarea accesului la rădăcini pentru detoxifiere.
• Furnizarea accesului la defectele osoase pentru a le elimina.
• Completarea potrivită a marginilor plăgii după finalizarea procedurii.
• Eliminarea buzunarelor, prin realizarea unui nou atașament epitelial și țesut conjunctiv la un nivel mai coronal.
• Închiderea completă a domeniului de acțiune după intervențiile regenerative.

Utilizarea unei clape repoziționate este contraindicată în absența unei suprafețe suficiente a gingiei cheratinizate. În această situație, deplasarea apicală a clapei este demonstrată nu numai pentru a crește lățimea benzii gingiei atașate, ci și pentru a elimina tensiunea țesutului conjunctiv și a fibrelor musculare.

Când repoziționați clapeta pentru a asigura accesul la suprafața afectată a rădăcinii osului alveolar adiacent, se folosește de obicei o clapă completă. După tratamentul suprafeței radiculare și operația osoasă este finalizată, lambourile sunt adaptate la nivelul preoperator și fixate folosind suturile (saltea nodală sau verticală) în spațiile interdentare. Trebuie depuse toate eforturile pentru a compara complet marginile ranii, pentru a crea o clapetă apropiată de suprafața dinților, în special în zonele interdentare.

Aplatizare aplatizată

Clapeta deplasată apical este caracterizată prin poziționarea după terminarea intervenției chirurgicale la nivelul apical al celui inițial. În plus față de asigurarea accesului, este afișată o clapetă deplasată apical pentru:

• Eliminarea buzelor prin deplasarea apicală a marginii gingiei.
• Crește suprafața gingiei atașate la cerneală.
• Expunerea suprafeței radiculare suplimentare pentru tratamentul de restaurare.

Ultimele două sarcini sunt realizate prin mutarea apicală a gingiei mature existente de-a lungul suprafeței dintelui și a procesului alveolar. Activitatea periodontale ligament fibroblaștilor și rămășițele țesutului conjunctiv pe os conduce la formarea de noi fibre de țesut conjunctiv margine coronală apical mutat gingiile. Poziția finală a marginii clapei poate varia în funcție de condițiile clinice și de scopul intervenției.

Clapeta poate fi deplasată apical, astfel încât marginea să fie localizată:

• Pe suprafața rădăcinii 1-2 mm mai coronale decât creasta procesului alveolar (ASL-3).
• La nivelul creastei alveolare (ASL-G).
• Apical la creasta osului alveolar (subcrestal) (ASL-SC).

Dacă este necesar, deplasarea apicală formează o clapă completă sau divizată. Se va folosi următoarea modificare a procedurii:

• Deoarece compararea marginilor plăgii nu este scopul intervenției chirurgicale, nu este necesară suturarea spațiilor interdentare. Se taie cu un dantelate mic, de preferință, tăiate drept, cu toate acestea, în orice caz, ar trebui să încercați să-și păstreze cantitatea maximă de gingie keratinizat, mai ales în zona marginilor plăgilor.
• Formați o clapetă combinată cu straturi multiple. De obicei, manipularea patch-urilor începe cu formarea unei clape împărțite în zona gingiei, care apoi trece într-o clapă completă în zona mucoasei. Acest lucru vă permite să asigurați o mobilitate optimă a clapei și să maximizați alimentarea cu sânge.
• Atunci când se efectuează o deplasare apicală a clapei, nu se recomandă detoxifierea suprafeței rădăcinii cu acizi sau alți agenți. Este necesar să se evite procesarea excesivă de către unelte a acelei părți a rădăcinii care va fi poziționată coronoasă cu marginea clapei (astfel se va evita hiper-sensibilitatea).
• Sutura în marginile clapetei, astfel încât clapa a fost localizată pe creasta osului alveolar sau aproape (SLA-3, T-ASL sau de ASL-SC). Cea mai obișnuită eroare la suturarea unei clape aplatizate este suturarea prea strânsă, tragerea lamboului coronar, ceea ce contravine scopului intervenției. Când deplasarea apicală a clapei este mai frecvent folosită sutura.

Incizii de slăbire verticale

Pe cer, densitatea mucoasei nu asigură mobilitatea fiziologică a țesuturilor. Orice deplasare apicală a clapei este posibilă numai ca urmare a exciziei chirurgicale a țesuturilor. Incizia inițială începe ușor apical dincolo de marginea liberă a gingiei și este îndreptată apic pe creasta alveolară. Poziția exactă a tăiat depinde de adâncimea pungii, nivelul formei osoase si a palatului arc palatinal (mai mici pe cer, mai aproape de marginea gingiei trebuie efectuată incizie). O astfel de tăiere duce la formarea unei gingii în formă de pană (clapetă secundară), care rămâne între clapa exterioară (primară) și dintele. Eliminarea acestei pene prin chiurete sau excavatoarele și determină localizarea tăișului țesutului înălțimea palatului primar după o intervenție chirurgicală. Dacă este necesar, marginea gingivală poate fi mai subțire cu un nou bisturiu sau o foarfecă ascuțită.

Efectuarea unor manipulări necorespunzătoare din cer ar trebui să fie foarte atentă și să țină cont de localizarea a trei structuri anatomice importante:

• În aproximativ o treime din cazuri, pacienții au exostoze palatine în regiunea molară. Prezența unor astfel de creșteri osoase conduce la o subțiere a gingiilor deasupra lor, ceea ce face dificilă formarea atraumatică a unei clapete și adaptarea optimă a marginii clapei.
• Când lucrați din partea palatină în partea frontală a maxilarului superior, papila incisivă intră adesea în linia de incizie. Excizia papilei în timpul inciziei nu duce la probleme. În plus, îndepărtarea papilei vă permite să scăpați de o masă gingivală semnificativă între incisivii centrali.
• La formarea unei clapete, există o posibilitate de deteriorare a arterei și a nervului, care ies din gaura mare palatală. În mod obișnuit, artera și nervul trec în canalul din mijloc între creasta procesului alveolar și sutura mediană palatală. Deteriorarea arterei palatine poate duce la sângerări semnificative, eliminarea cărora necesită o atenție specială.

Prezența pliurilor pe cer în regiunea marginii gingiei sau în apropierea acesteia poate duce la crearea unui contur gingival non-fiziologic după operație. În cele mai multe cazuri, în scopul de a crea un strat subțire marginea netedă gingivală fiziologică și gingiei diligența precise la suprafata dintelui recomandat exsect astfel de cute înainte de suturare.

Alfabetul parodontologic
Peter F. Fedi, Arthur R. Vernino, John L. Gray

Trimiteți-le prietenilor: